1、（infective endocarditis，IE）主讲人：刘碰辉主讲人：刘碰辉护理查房护理查房感染性心内膜炎感染性心内膜炎一、疾病概述一、疾病概述 感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心瓣膜炎症。瓣膜炎症。其其特征特征是心瓣膜上形成是心瓣膜上形成赘生物赘生物和微生物经和微生物经血行播散与全身组织、血管。血行播散与全身组织、血管。瓣膜瓣膜为最常受累部位为最常受累部位，先天或后天性的病变，先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物赘生物 血小
2、板、血小板、纤维素团块，纤维素团块，大量微生物、大量微生物、少量炎症细胞。少量炎症细胞。（二）分类（二）分类u病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病因：细菌性，衣原体性，霉菌性u病程：急性、亚急性病程：急性、亚急性u累及瓣膜性质：自体瓣膜累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)(NVE)，人工瓣膜，人工瓣膜(PVE)(PVE)u发病部位：左心发病部位：左心IEIE，右心，右心IEIEu临床常用分类及特点临床常用分类及特点急性心内膜炎急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎 中毒症状中毒症状病程进展病程进展
3、感染迁移感染迁移主要病原体主要病原体亚急性亚急性IE轻轻数周或数月数周或数月少见少见草绿色链球菌草绿色链球菌明显明显进展迅速进展迅速多见多见金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌急性急性IE发热：发热：见于见于95%以上患者，为驰张热以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛症状症状u心脏杂音：见于心脏杂音：见于90%90%患者，且杂音易变患者，且杂音易变u动脉栓塞：约动脉栓塞：约5%-30%,5%-30%,见于任何器官组织见于任何器官组织u感染的非特异体征感染的非特异体征u脾大：
4、脾大：30%30%患者，与病程有关患者，与病程有关u贫血：为轻、中度贫血：为轻、中度体征体征Osler结节：亚急性常见，在指和趾结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；节；指（趾）甲下线状出血指（趾）甲下线状出血RothRoth点：为视网膜的卵圆形出血斑，点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。中心呈白色。Jeneway损害：为手掌和足底直径损害：为手掌和足底直径14mm的出血性的出血性红斑，主要见于急性者。红斑，主要见于急性者。（1 1）血培养：最重要的诊断方法）血培养：最重要的诊断方法，9595阳性率阳性率u未经治疗亚急性患者，第一日间隔未
5、经治疗亚急性患者，第一日间隔1h1h采血采血1 1次，其次，其3 3次；次；如无细菌生长，第如无细菌生长，第2 2日采血日采血3 3次后，开始治疗次后，开始治疗u已使用抗菌素者，停药已使用抗菌素者，停药2-72-7天，不发热时采血天，不发热时采血u急性者，于急性者，于1-2h1-2h内采内采2-32-3次血后开始治疗次血后开始治疗u血标本量要足，必要时行特殊培养血标本量要足，必要时行特殊培养 u确诊确诊IEIE，需同一病原体，需同一病原体2 2次以上阳性结果次以上阳性结果 辅助检查辅助检查u（2 2）免疫学检查）免疫学检查p免疫球蛋白异常：免疫球蛋白异常：IgGIgG，IgMIgM升高升高q类
6、风湿因子约类风湿因子约50%50%呈阳性呈阳性q80%-90%80%-90%免疫复合物阳性免疫复合物阳性u（3 3）超声心动图：）超声心动图：诊断赘生物特异诊断赘生物特异u 主要诊断标准主要诊断标准2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌；型的感染性心内膜炎致病菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准（次要诊断标准（1 1）基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温发热，体温38；血管现象；血管现象；免疫反应阳性。免疫反应阳性。治疗要点治疗要点u抗
7、微生物药物治疗原则抗微生物药物治疗原则 早给有效药物早给有效药物选用杀菌药物：药敏试验选用杀菌药物：药敏试验剂量应足够：剂量应足够：48倍以上体倍以上体 外有效杀菌浓度外有效杀菌浓度静脉用药：静注或快速滴注静脉用药：静注或快速滴注长疗程：至少长疗程：至少68周周 药物选择药物选择根据药物敏感试验根据药物敏感试验 首选青霉素首选青霉素联合用药联合用药真菌感染者选两性霉素真菌感染者选两性霉素B 病例报告 患者曾三和，男性35岁，务农。因反复发热2个月头痛呕吐于2011年6月4日9：00步行入院。既往2个月前在湘雅医院行动脉导管未闭封堵术史，无肢体活动障碍，无意识障碍，入院体查 T38 P80次/份
8、 R20次/分 BP90/50mmHg.神清，平卧位，双肺无啰音。P80次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：我院心脏彩超：动脉导管未闭封堵术后，封堵器位置固定，二尖瓣前瓣及主动脉瓣上高回声结节，可疑赘生物，二尖瓣及主动脉瓣中重度反流 肺CT：左下肺条片状病灶，左侧胸膜增厚。肾功能，电解质，心肌酶未见明显异常。2.2.常见护理诊断常见护理诊断/问题问题体温过高体温过高 与感染有关与感染有关疼痛疼痛 毒血症毒血症 败血症败血症心输出量减少心输出量减少 心脏瓣膜损伤致关闭不全心脏瓣膜损伤致关闭不全潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 栓塞栓塞知
9、识缺乏知识缺乏 知识水平有限知识水平有限 缺乏相关信息缺乏相关信息u护理目标:体温正常、血培养阴性病人诉病痛减轻、次数减少。心输出量充足，如血压正常、脉搏有力不出现心力衰竭。心力衰竭得到迅速控制病人发生栓塞的危险性降低。发生栓塞能及时发现病人能描述心内膜炎的病因、发展、预防。u护理措施:遵医嘱准确、按时给予抗生素。采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。监测体温每4h1次。发热时遵医嘱抽血作培养。保持病房温度适宜，注意保暖。卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。做好口腔护理。饮食上给予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。体温过高体温过高护理措施:对病人的主诉疼
10、痛给予关心并采取相应措施，避 免病人因心理因素而加重痛苦。尽可能减少应激因素。遵医嘱给予止痛药物，观 察疗效和可能出现的副作用。如果疼痛部位、性 质有改变时及时报告医生。遵医嘱应用冷/热敷。非药物止痛方法：松弛疗法：肌肉松驰，深呼吸。分散注意力，如听音 乐、读书。音乐疗法：每日2次，每次听45min音乐，音乐选择多 为通俗舒缓音乐。心理调节：大脑放松入静，排除头脑中杂念。疼痛疼痛u护理措施:记录出入水量。观察病人精神状态、面色、皮肤。观察生命体征，有无咳嗽加剧、气急等心衰发作征兆。心输出量减少心输出量减少u护理措施:采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷，在急性期限制病人活动，降低氧耗。病房温、湿度
11、适宜：温度20-22，湿度50%-60%，房内空气清新，利于呼吸。观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等。如果突发心衰，即予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入，遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。控制输液速度，记录出入水量。潜在并发症潜在并发症-心力衰竭心力衰竭u护理措施:观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状时及报告。栓塞发生于肢端疼痛、尿量减少等症状时及时报告。遵医嘱给予抗凝药物。潜在并发症潜在并发症-栓塞栓塞u护理措施:为病人提供疾病的阅读资料讲解，尤其是心脏瓣膜的解剖生理知识以及菌血症的病因和防治。与病人
12、讨论长期用药的必要性和方法。宣传如何预防感染，如保暖、口腔卫生、作好知识宣教。知识缺乏知识缺乏护理评价 体温已正常、血培养阴性 病人诉病痛减轻、次数减少。心输出量充足，血压正常、脉搏有力 患者未出现心力衰竭，未出现栓塞。病人能描述心内膜炎的病因、发展、预防u疾病相关知识指导疾病相关知识指导u生活指导生活指导 防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁；注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁；防便秘，勿用力屏气？防便秘，勿用力屏气？u病情自我监测指导病情自我监测指导 体温监测、栓塞征象体温监测、栓塞征象u家庭支持家庭支持4.4.出院指导出院指导
