1、山东一煤矿发生冒顶事故 致2人死亡 山东煤矿安全监察局消息，8月15日13时21分山东省枣庄市一处煤矿发生冒顶事故，导致2人死亡。据介绍，13时21分，枣庄滕州市的柴里煤矿井下一处安装工作面发生冒顶事故，造成2人被困。20时28分，2名被困人员被找到并确定全部遇难。天津港大爆炸给我们的警示:2019年8月10号零晨3点EICU（急诊重症监护室）一百草枯患者跳楼EICU这一跳给我们什么启示？关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报一、事件经过患者王某，男，52岁，因“口服灭草剂百草枯及乙草胺两口”9小时后,于2019-08-09 00:21入住院EICU。入院时病情危重，入院后给予积极洗胃、导泻、血液
2、灌流等抢救措施。因所服百草枯毒性大,以致该患者肝肾功能损害逐渐加重，并出现肺功能损害，血氧饱和度下降等一系列不良并发症，上述症状出现后，医生已详细告知了患者亲属。因患者本人十分了解服百草枯的严重后果(患者妻子2013年因百草枯中毒死亡)，于2019年8月11日凌晨0时许，开始出现情绪波动，自认为治疗无希望且花费高，要求自动出院放弃治疗。此情况出现后护士给予安慰，效果不好，遂汇报值班医生，值班医生再次给予解释、心理安慰、镇静剂应用等措施，而后患者情绪才逐渐稳定，安静休息。2:54医生巡查患者时，患者处在安静休息状态，生命体征相对稳定。凌晨3时左右，管床护士上厕所让其她护士协助照看，此时患者仍较稳
3、定。当管床护士从厕所返回的那一瞬间，突然发现患者爬到窗台，随即跳下。患者跳楼后，全体医护人员立即启动抢救预案，约2分钟医护人员到达患者坠楼地点，见患者趴在地上，呼唤无反应，立即给予现场心肺复苏，然后将患者转运至抢救室继续抢救。经50分钟抢救无效，向患者亲属宣布死亡。在抢救的同时，110也赶到了现场，经勘查定性为跳楼自杀事件。关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报m二、事件处理经过：跳楼事件出现后，经调查认为：1、经公安部门现场勘查认定，该患者系跳楼自杀死亡。2、因患者自杀欲望强烈，但跳楼前未表现出来,加之患者床头就是窗户，事出突然，动作快速，值班护士无力阻止没有拉住。3、该患者服药自杀来我院抢救，
4、整个诊疗过程符合诊疗原则，医护人员按规定定时巡查、护理。4、EICU建设符合重症监护室建设标准。为处理此纠纷，院方与法律门诊、卫计局、警务室的人员成立工作组，调处期间邀请镇司法、村领导参与，由于患方要求过高无法调解。希望患者家属冷静地回到依法处理的轨道上来，申请去医调委调解或依法起诉，医院将全力配合。m滕州市中心人民医院 2019年 8月18日EICU跳楼事件再一次给我们敲响警钟：m患者安全应该铭刻在我们每个人心里！m生于忧患，死于安乐！m居安思危，警钟长鸣！护理安全警示教育m心，只有安全的呵护才能让它正常搏动心，只有安全的呵护才能让它正常搏动 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人
5、的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。医疗护理安全现状WHO2018年关于患者安全的报道在 每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。严峻：02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势。调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%）护理安全的重要性 护理安全的重要性m护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：(一)护理安全直接关系护理效果 （二）护理安全直接影响医院
6、（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志（一）护理安全直接关系护理效果m护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果则体现了护理安全。（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益m护理不安全带来的后果，如护理差护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院患者和公错或事故，不仅损坏医院患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影
7、响，而且增加医疗费用的成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，医疗成本上升，支出及物资消耗，医疗成本上升，增加患者经济负担和医院开支。增加患者经济负担和医院开支。（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志m护理安全可以综合的反应出护理人员的工作态度，技术水平及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作，护理安全管理不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。护理安全隐患分析m人员素质隐患人员素质隐患m（一）劳动纪律松散（一）劳动纪律松散m（二）服务意识（二）服务意识 欠缺欠缺m（三）违章违规操作（三）违章违规操作
8、m（四）工作责任心差（四）工作责任心差m（五）科工作计划欠缺（五）科工作计划欠缺m（六）慎独精神欠缺（六）慎独精神欠缺m（七）情感身体影响（七）情感身体影响护理安全隐患分析技术隐患m新药品种多，护士对药物的用途，副作用不明新药品种多，护士对药物的用途，副作用不明m对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周m专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细不及时、记录不详细m对急救设备不会使用对急救设备不会使用m技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降
9、性下降护理安全隐患管理隐患管理隐患m思想不重视，教育不落实思想不重视，教育不落实m制度不健全，措施不得力，监控不严制度不健全，措施不得力，监控不严格格m培训不重视，业务技术差培训不重视，业务技术差m护理管理人员缺乏预见性护理管理人员缺乏预见性m护理人员严重不足护理人员严重不足护理安全隐患物资隐患m药品质量差、失效、变质；（假药）m卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。护理安全隐患机械机械设备隐患设备隐患（1 1）检查、诊疗设备再设计、制造、）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患安装过程中有重大缺陷和隐患（2 2）设备超负荷、超
10、龄运转，维修）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时保养不及时护理安全隐患m环境隐患环境隐患m（一）医院基础设施、病区物品配一）医院基础设施、病区物品配备和放置备和放置m（二）环境污染所致的隐性不安全（二）环境污染所致的隐性不安全因素因素护理安全防范m最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是护理看缺陷的最根本保证。m不断强化医疗法律意识m做到如何知法 懂法 守法 依法执业 案例1m患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊，医院医生准备25%硫酸镁20毫升导泻，但将口服液、误写成静脉注射。治疗护士心想：25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。“又
11、想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。案例2 病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说:“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙
12、取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告诉护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。案例2又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车而暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为了等待家属意见，转院后第三天才行右上臂下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人
13、年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。结果经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！2020版患者十大安全目标目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三 确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危急值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通目标七 防范与减少意外伤害目标八 鼓励患者参与患者安全目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理2017患者安全目标管理（十大患者安全目标）严格执行查对制度，提高医务人员对患者严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；身份识别的准确性；提高用药安全；提高用药安全；严格执
14、行在特殊情况下医务人员之间有效严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱；的沟通程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者、手术部位及术式发生严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；错误；严格执行手卫生，落实医院感染的基本要严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求。求。建立临床实验室建立临床实验室“急危值急危值”报告制度；报告制度；防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；防范与减少患者压疮发生；主动报告医疗安全（不良）事件；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。鼓励患者参与医疗安全。全面落实全面落实“国际患者安全目标（国
15、际患者安全目标（IPSGIPSG）”正确识别患者1增进有效沟通2改善高警讯药品的安全性3确保正确的手术部位、操作和患者4降低医疗相关感染的风险5降低患者因跌倒受到伤害的风险62020版患者十大安全目标12341234药柜内药品严格12312345重复与回读程序重复与回读程序回读回读的含义：将你接到的电话或口头信息立即在纸上记录，然后诵读你记录的内容，并与信息发出者确认。1234防跌倒流程和制度防跌倒流程和制度护士长护士长医生、医技医生、医技病人家属病人家属护工、清洁工护工、清洁工入院风险评估入院风险评估挂挂“防跌倒防跌倒”牌牌采取安全措施采取安全措施防跌倒宣教防跌倒宣教并记录并记录跌倒的正跌倒
16、的正确处理确处理环境安全，照明、防滑提示家属防护/床档使用，必要时约束合适的转运工具床档使用，防滑、应急铃、缓慢起床。不可单独外出，入厕有人帮助不移动，评估搬运，报告医生报告护士长，填事件报告单123412345601020304医院警讯事件通报m若发生警讯事件时医院应在若发生警讯事件时医院应在7天内完成通天内完成通报，报，30天内完成天内完成RCA（Root Cause Analysis）分析）分析根本原因分析（Root Cause Analysis）是一种回溯性失误的分析是一种回溯性失误的分析工具。分析已发生的不良工具。分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中事件，从错误中找出系统中的弱点
17、并加以矫正，以免的弱点并加以矫正，以免类似事件在发生。类似事件在发生。RCA（根本原因分析）：中国台湾地区和信治癌中（根本原因分析）：中国台湾地区和信治癌中心医院的方法。心医院的方法。SHE事故分析模式：日本医疗事故调查委员会：事故分析模式：日本医疗事故调查委员会：S是软件部分，好似护士的素质和能力，包括道德是软件部分，好似护士的素质和能力，包括道德素质和专业技术素质、身体素质；素质和专业技术素质、身体素质；H指硬件部分，指硬件部分，如护士工作场所；如护士工作场所；E指环境；指环境；L指当事人或他人，指当事人或他人，该模式涉及了控制安全护理的基本相关因素。该模式涉及了控制安全护理的基本相关因素
18、。根本原因分析（RCA）四阶段第一阶段第一阶段 RCA前的准备：组织RCA团队：情境简述：事件相关资料收集（包括人员、记录、设备、地点。尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明）。第二阶段第二阶段 找出近端原因：已跟细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后，用时间线和流程图描述，列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致。另一方面评估设计的操作程序是否有问题：列出事件的近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控及不可控制的外在环境因子、其他因子）；在收集资料以佐证近端原因，针对近端原因作即时的介入措施。确认根本原因：列出与事
19、件相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）：从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因的关系。第三阶段第三阶段患者在安全管理中的角色m协助医护人员获得正确的诊断。协助医护人员获得正确的诊断。m协助医护人员加强用药安全（在给药程序中，鼓励患者说协助医护人员加强用药安全（在给药程序中，鼓励患者说出他们所观察到的药物类型、剂量、给药方式及服药反应出他们所观察到的药物类型、剂量、给药方式及服药反应的改变）。的改变）。m患者参与控制（病人：护士，你给我操作前洗手了吗？）患者参与控制（病人：护士，你给我操作前洗手了吗？）m患者参与检查照护程序患者参与检查照护程
20、序m患者参与辨识和报告并发症和不良事件患者参与辨识和报告并发症和不良事件,有研究表明有研究表明:患者对于患者对于医护人员能够较早地发现并报告不良事件，更便于卫生专业医护人员能够较早地发现并报告不良事件，更便于卫生专业人员采取及时和适当的解决方法。人员采取及时和适当的解决方法。患者安全中的隐性问题1.目前，病人接受射线量较大，部分原因是医务目前，病人接受射线量较大，部分原因是医务人员仅考虑能否看清楚片子，而不考虑什么剂人员仅考虑能否看清楚片子，而不考虑什么剂量对病人不造成伤害：部分原因是检查过多，量对病人不造成伤害：部分原因是检查过多，病人防护不到位，而这一切没有引起医务人员病人防护不到位，而这
21、一切没有引起医务人员应有的重视。应有的重视。由于习惯等因素，导致医务人员在医疗过程中对某由于习惯等因素，导致医务人员在医疗过程中对某些隐性伤害熟视无睹。检查过多、用药过量、用些隐性伤害熟视无睹。检查过多、用药过量、用药不根据个体化原则、用药方式单纯等等，可能药不根据个体化原则、用药方式单纯等等，可能造成对病人的伤害。造成对病人的伤害。患者安全中的隐性问题患者安全中的隐性问题 隐性伤害不仅仅局限于生理方面，同时还包括隐性伤害不仅仅局限于生理方面，同时还包括心理方面的隐性伤害，如拍片时的心理方面的隐性伤害，如拍片时的“裸拍裸拍”。侵犯。侵犯了病人的隐私权。了病人的隐私权。患者安全未来性问题未来生活
22、中，新药源不断地推出可能会导致患者受未来生活中，新药源不断地推出可能会导致患者受伤害伤害辉瑞默公司药物：反应停、利普安等。辉瑞默公司药物：反应停、利普安等。未来医学新技术的使用可能会导致患者受伤害未来医学新技术的使用可能会导致患者受伤害基基因疗法。因疗法。数字化医院对病人的伤害也应引起高度重视数字化医院对病人的伤害也应引起高度重视系统系统崩溃、整体差错、信息安全问题。崩溃、整体差错、信息安全问题。大型医院专科、专病不断细化也可能导致患者受到大型医院专科、专病不断细化也可能导致患者受到伤害。伤害。医院现代化进程中，大楼建造和装潢会导致患者受医院现代化进程中，大楼建造和装潢会导致患者受到伤害到伤害
23、环境污染、噪声污染、室内装潢污染。环境污染、噪声污染、室内装潢污染。美国三大医疗事故之一Betsy Lehman事件 某研究中心将两位病人作为新的治疗实验计划的患者，年轻主治医师将治疗总剂量误认为一次剂量，治疗中虽然药剂师发觉剂量异常并向主治医师反映，但主治医师执意应用，导致事故。事故相关二位医师及三位药师受到停职处分，中心医务部主任及药剂部主管被解聘。全美癌症治疗机构纷纷重新修订抗癌治疗的计划书、指导手册，使类似事故不在发生。19951995年年2 2月，月，5151岁的岁的Willie KingWillie King因糖尿病引发闭因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写
24、锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右下肢被误手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右下肢被误截的悲剧。截的悲剧。美国三大医疗事故之二Willie King事件 该病例主治医师开业该病例主治医师开业1414年未发生任何意外事件，年未发生任何意外事件，患者及同行口碑不错。在该事故发生后，因呼吸治疗患者及同行口碑不错。在该事故发生后，因呼吸治疗师搞错病人，请他拔出使用呼吸机治疗病人的气管插师搞错病人，请他拔出使用呼吸机治疗病人的气管插管，导致患者死亡，引起社会舆论强烈反应。管，导致患者死亡，引起社会舆论强烈反应。美国三大医疗事故之二美国三大医疗事故之二W
25、illie KingWillie King事件事件m 主治医师受到停止执业的处分主治医师受到停止执业的处分m 对该院也下达了停止使用公立医疗保险的处分决定。对该院也下达了停止使用公立医疗保险的处分决定。19951995年年1212月月1313日，佛州马丁纪念医院医师为患者日，佛州马丁纪念医院医师为患者Ben Ben KolbKolb实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻利多卡因，导致病人死亡。当成局麻利多卡因，导致病人死亡。导致事故原因为在取用储藏柜药品至手术室过程中导致事故原因为在取用储藏柜药品至手术室过程中将包装形状类似的两种药物弄混而
26、引起。将包装形状类似的两种药物弄混而引起。事故发生后，该院风险管理部门迅速进行调查，事故发生后，该院风险管理部门迅速进行调查，并由风险管理部主任同麻醉医师亲自向家属说明道歉，并由风险管理部主任同麻醉医师亲自向家属说明道歉，并商洽赔偿事宜，获得家属原谅。并商洽赔偿事宜，获得家属原谅。该院明快、诚实的态度成为医疗事故处理的该院明快、诚实的态度成为医疗事故处理的典范。典范。1998 1998年医院与美国医师工会的患者安全基金会年医院与美国医师工会的患者安全基金会共同举办追悼共同举办追悼Ben KolbBen Kolb防止医疗疏失研讨会。防止医疗疏失研讨会。本次事故涉及的医师及麻醉科相关人员，未本次事
27、故涉及的医师及麻醉科相关人员，未因此遭受任何处罚。通过此次事件，医院彻底检视所因此遭受任何处罚。通过此次事件，医院彻底检视所有操作的流程管理，构建良好的风险管理和安全管理有操作的流程管理，构建良好的风险管理和安全管理作业准则，认识到错误源于系作业准则，认识到错误源于系统设计的缺失。统设计的缺失。注重发现系统缺陷和隐患，提出改进注重发现系统缺陷和隐患，提出改进意见防止相同或相似事件发生。意见防止相同或相似事件发生。20072007年年7 7月月7 7日，香港地区日，香港地区1 1名名2727岁女性病人死岁女性病人死于一起严重的医疗差错，原因是医生误将长春新于一起严重的医疗差错，原因是医生误将长春
28、新碱用于鞘内注射。碱用于鞘内注射。20072007年年7 7月月1818日，日，WHOWHO发布第发布第115115条禁令公布了上述事件，并提出如下建议：条禁令公布了上述事件，并提出如下建议：m在药品说明书上或包装上进一步明确标识：在药品说明书上或包装上进一步明确标识：“仅仅用于静脉注射，其他途径将产生致死危险用于静脉注射，其他途径将产生致死危险”。m禁止用注射器静脉推注长春新碱。禁止用注射器静脉推注长春新碱。m将长春新碱的注射途径改为稀释后静脉滴注。将长春新碱的注射途径改为稀释后静脉滴注。WHO第115警示和建议为我们提供了一个如何改进病人安全的范例：在事件发生不到两周的时间内，迅速组织专家进行分析和研究，并向全球公布警示“禁止静脉推注长春新碱，建议改为静脉滴注”，一个小小的变动，将长春新碱误用于鞘内注射的可能性几乎减少到零，“做到容易犯错误难”成为现实。患者安全我们的责任所在“人生的终极意义在于承担责任，去寻找很多人生问题的答案，从而不断完成对每一个人设置的任务。”负责是一种人生态度，是一种价值追求。著名心理学家 维克多弗兰克尔
