1、 概概 述述 流行性乙型脑炎（流行性乙型脑炎（Japanese encephalitis），），简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑脑实质炎症实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。临床上以儿童多见。临床上以高热高热、意识障碍、意识障碍、抽搐抽搐、呼吸呼吸衰竭衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。发发 病病 机机 制制 蚊子叮咬，病毒进入人体蚊子叮咬，病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖单核吞噬细胞繁殖 血流血流 通过通过BBB 致脑炎致脑炎病毒血症病毒血症病
2、病毒毒数数量量与与毒毒力力 人人体体免免疫疫力力发病机制发病机制v病毒对神经组织的病毒对神经组织的直接侵袭直接侵袭：致神经细胞：致神经细胞变性、坏死、胶质细胞增生、炎细胞浸润变性、坏死、胶质细胞增生、炎细胞浸润v免疫损伤免疫损伤：机体特异性：机体特异性IgM与病毒抗原结与病毒抗原结合，在脑实质和血管壁上沉积合，在脑实质和血管壁上沉积激活补体激活补体系统和细胞免疫系统和细胞免疫免疫攻击免疫攻击脑组织损伤脑组织损伤坏死、血栓形成、血管壁破坏坏死、血栓形成、血管壁破坏血管闭塞、血管闭塞、大量炎性细胞渗出大量炎性细胞渗出 血管病变血管病变脑水肿脑水肿病病 理理 解解 剖剖v大脑皮层、间脑、中脑病变最严
3、重，部位大脑皮层、间脑、中脑病变最严重，部位越低，病变越轻越低，病变越轻v神经细胞病变神经细胞病变变性、肿胀、坏死变性、肿胀、坏死v细胞浸润和胶质细胞增生细胞浸润和胶质细胞增生“血管套血管套”v血管病变血管病变脑水肿脑水肿v严重者脑实质出现粟粒或米粒大小的坏死严重者脑实质出现粟粒或米粒大小的坏死软化灶软化灶 乙脑患者乙脑患者 MRI MRI 检查所示脑实质病变检查所示脑实质病变:丘脑部位丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀的高异常信号和脑组织肿胀由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞浸润所形成的胶质小结浸润所形成的胶质小结淋巴细胞和单核细胞浸润淋巴细胞和单核细胞浸润临
4、临 床床 表表 现现v潜伏期潜伏期4 42121天（天（10101414天）天）v典型的临床经过分典型的临床经过分三期三期1 1、初期、初期 (1(13 3天天)急起发热，急起发热，39-4039-40，头痛，恶心、呕头痛，恶心、呕吐，嗜睡或精神倦怠，可有颈强直及抽搐吐，嗜睡或精神倦怠，可有颈强直及抽搐 临临 床床 表表 现现v2 2、极期、极期 (4(41010天天)v主要表现为脑实质受损症状主要表现为脑实质受损症状v过三关过三关高热高热抽搐抽搐呼衰呼衰临临 床床 表表 现现v2 2、极期、极期 (4(41010天天)高热高热:T40,7T40,71010天重者天重者3 3周周,伴剧烈头痛、
5、喷伴剧烈头痛、喷射性呕吐。射性呕吐。T T越高，热程越长，病情越重越高，热程越长，病情越重 意识障碍意识障碍:程度不等，由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到程度不等，由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；最早可见于病程第昏迷；最早可见于病程第1 12 2天，多在天，多在3 38 8天，持天，持续续1 1周左右，重者可达周左右，重者可达4 4周周 临临 床床 表表 现现v2 2、极期、极期 (4(41010天天)抽搐抽搐:由高热、脑实质炎症、脑水肿所致。多于病由高热、脑实质炎症、脑水肿所致。多于病程的程的2-5d2-5d，先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随，先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体阵挛性抽搐，重者全
6、身抽搐，历时数分至数后肢体阵挛性抽搐，重者全身抽搐，历时数分至数十分不等，多十分不等，多伴意识障碍伴意识障碍，频繁抽搐可致紫绀甚至，频繁抽搐可致紫绀甚至呼吸暂停呼吸暂停 临临 床床 表表 现现v2 2、极期、极期 (4(41010天天)呼吸衰竭呼吸衰竭:中枢性为主中枢性为主呼吸节律不规则、幅度不呼吸节律不规则、幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样、潮式、抽泣样均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样、潮式、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。呼吸等，最后呼吸停止。如出现脑疝，颞叶沟回疝（压迫中脑）、枕骨大孔如出现脑疝，颞叶沟回疝（压迫中脑）、枕骨大孔疝（压迫延脑），出现相应表现疝（压迫延脑），出现相应表现 外周
7、性呼衰竭多由于脊髓病变致呼吸肌麻痹，或呼外周性呼衰竭多由于脊髓病变致呼吸肌麻痹，或呼吸道痰阻，并发肺部感染等所致。表现呼吸先快后吸道痰阻，并发肺部感染等所致。表现呼吸先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐临临 床床 表表 现现2 2、极期、极期 (4(41010天天)神经系统症状与体征神经系统症状与体征 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性,瞳孔大小和形态变化瞳孔大小和形态变化 锥体束病理反射征阳性，瘫痪锥体束病理反射征阳性，瘫痪 植物神经功能紊乱或颅神经受损植物神经功能紊乱或颅神经受损布鲁布鲁 斯基斯基(Brudzinski)征征 克尼格克尼格(KernigKernig)征征
8、 高热高热 抽搐抽搐呼吸呼吸衰竭衰竭高热、抽搐、呼衰高热、抽搐、呼衰:是乙脑极期的严重症状，是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，尤以呼衰常为致死主要原因。三者相互影响，尤以呼衰常为致死主要原因。临临 床床 表表 现现3 3、恢复期、恢复期 多多2 2周内完全恢复周内完全恢复 重者可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫重者可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢复期症状，积极治疗下痪等恢复期症状，积极治疗下6 6月内恢复。月内恢复。后遗症期后遗症期 约约5%5%20%20%患病患病6 6个月后仍有精神个月后仍有精神神经症状为后遗症。其中以失语、瘫痪、扭神经症状为后遗症。其中以失语、瘫痪、扭转痉挛和精
9、神失常较为常见。转痉挛和精神失常较为常见。并发症并发症 支气管肺炎、重症者应激性溃疡支气管肺炎、重症者应激性溃疡乙脑的临床类型 体温体温 神志神志 脑膜刺激征脑膜刺激征 抽搐抽搐 呼衰呼衰 病程病程 后遗症后遗症轻型轻型 39 39 清清 不明显不明显 1 1周周 普通普通 40 40 40 昏迷昏迷 明显明显 反复反复 3 3周周 常有常有极重极重/41 /41 深昏深昏 明显明显 持续持续 133周周 严重严重诊诊 断断1 1、流行病学资料、流行病学资料 流行区、发生于流行区、发生于7 7、8 8、9 9三三个月；多发生于个月；多发生于1010岁以下儿童，近年老年人岁以下儿童，近年老年人的
10、发病率有所上升。的发病率有所上升。2 2、临床特点、临床特点 临床出现脑炎症状：发热、头痛、临床出现脑炎症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。3 3、实验室资料、实验室资料3 3、实验室资料、实验室资料 血象：血象：WBC(10WBC(10202010109 9/L),N/L),N升高升高 CSFCSF （Cerebro-Spinal Fluid）：非化脓性改变，透明、压力增高、非化脓性改变，透明、压力增高、WBC WBC 505050050010106 6/L/L，蛋白稍增
11、高，糖与氯化，蛋白稍增高，糖与氯化物正常。物正常。诊诊 断断诊断诊断血清学检查血清学检查血凝抑制试验：血凝抑制试验：2周周补体结合试验：补体结合试验：3-4周，无早期诊断价值周，无早期诊断价值中和试验：特异性高，迟，中和试验：特异性高，迟，2月月特异性特异性IgM抗体测定：抗体测定：3-4天，天，CSF中第中第2天，天，有助早有助早期诊断。期诊断。轻、中型血清检出率轻、中型血清检出率95.4%，重型、极重型，重型、极重型检出率较低检出率较低病原学检查：病原学检查：病毒分离：第一周内死亡患者脑组织病毒分离：第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血脑脊液、血)用于回顾性诊断用于回顾性诊断 核酸检测：核酸
12、检测：治治 疗疗v一般治疗一般治疗v对症治疗对症治疗v恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理治治 疗疗一般治疗一般治疗 病人住院隔离，防蚊。病人住院隔离，防蚊。昏迷护理。保护角膜。昏迷护理。保护角膜。昏迷抽搐防护舌咬伤。昏迷抽搐防护舌咬伤。水电解质平衡与能量供给水电解质平衡与能量供给高热高热抽搐抽搐呼吸衰竭呼吸衰竭对对 症症 治治 疗疗互为因果，恶性循环，及时处理互为因果，恶性循环，及时处理对症治疗对症治疗v高热高热的治疗：的治疗：设法将体温控制在设法将体温控制在3838左右。左右。物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠 药物降温为辅：口服阿司匹林药
13、物降温为辅：口服阿司匹林 安乃近滴鼻安乃近滴鼻 肛内给消炎痛等肛内给消炎痛等 亚冬眠：亚冬眠：(用于高热并抽搐频繁的患者用于高热并抽搐频繁的患者)氯丙嗪或异丙嗪各氯丙嗪或异丙嗪各0.50.51.0mg/(kg1.0mg/(kg次次)肌注，肌注，q4q46h6h一次，配合物理降温一次，配合物理降温 持续持续3 35 5天天,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅对症治疗对症治疗v惊厥与抽搐惊厥与抽搐的治疗的治疗 脑水肿脑水肿:脱水，合用激素、利尿脱水，合用激素、利尿 呼吸道阻塞呼吸道阻塞:吸痰、给氧、气切吸痰、给氧、气切 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 高热高热:降温降温 脑实质损害脑实质损害:镇静剂，安定
14、，水合氯醛镇静剂，安定，水合氯醛E 亚冬眠疗法亚冬眠疗法 苯巴比妥预防苯巴比妥预防对症治疗对症治疗v呼吸衰竭呼吸衰竭 脑水肿脑水肿:脱水脱水 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭:呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 (洛贝林、尼可刹米洛贝林、尼可刹米)改善微循环，减轻脑水肿改善微循环，减轻脑水肿:东莨菪碱、东莨菪碱、654-2654-2、酚妥拉明、酚妥拉明 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:必要时切开或插管必要时切开或插管治治 疗疗v恢复期及后遗症的治疗恢复期及后遗症的治疗 高压氧高压氧 功能锻炼功能锻炼 理疗、按摩、针灸、体疗理疗、按摩、针灸、体疗预预 防防v防蚊、灭蚊、预防接种是预防乙脑的关键措施v保护易感人群保护
15、易感人群:地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗。抗地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗。抗体阳转率体阳转率85%100%，保护率，保护率85%98%。6月月12月婴幼儿为主要接种对象。初种月婴幼儿为主要接种对象。初种2次，次，0.5 ml,隔隔12周。初入疫区进行初种。流行前一月完成周。初入疫区进行初种。流行前一月完成接种接种常用护理诊断常用护理诊断v体温过高：体温过高：与病毒血症及脑部炎症有关与病毒血症及脑部炎症有关v意识障碍：意识障碍：与中枢神经系统、脑实质损害、与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐抽搐/惊厥有关惊厥有关 v气体交换受损：气体交换受损：与呼吸衰竭有关与呼吸衰竭有关护理措
16、施护理措施课后练习课后练习v患儿患儿6岁，发热、头痛、恶心岁，发热、头痛、恶心5天，伴抽搐、意识障天，伴抽搐、意识障碍碍2天，于天，于2001年年8月月10日入院。入院后查体发现：日入院。入院后查体发现：T40.5，意识呈浅昏迷状态，病理征阳性，脑膜，意识呈浅昏迷状态，病理征阳性，脑膜刺激征阳性。血常规：刺激征阳性。血常规：WBC14109L，中性，中性86，血小板，血小板180109L，尿常规未见异常。，尿常规未见异常。（1）首先考虑的诊断是）首先考虑的诊断是A.中毒性菌痢（脑型）中毒性菌痢（脑型）B.流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎C.结核性脑膜炎结核性脑膜炎 D.流行脑脊髓膜炎流行脑脊髓膜炎
17、E.散发性脑炎散发性脑炎v答案：（答案：（B）解析：乙脑的诊断标准解析：乙脑的诊断标准1.流行病学资料：流行病学资料：大多数病例集中在大多数病例集中在7、8、9三个月，三个月，10岁以下儿童多见。岁以下儿童多见。2.临床特点：临床特点：突然起病，高热、头痛、呕吐，突然起病，高热、头痛、呕吐，意识障碍，抽搐，病理反射征阳性等脑实质病变表意识障碍，抽搐，病理反射征阳性等脑实质病变表现为主，脑膜刺激征较轻。现为主，脑膜刺激征较轻。3.实验室检查：实验室检查：血白细胞及中性粒细胞增高；血白细胞及中性粒细胞增高；脑脊液检查呈无菌性脑膜炎等；血清学检查，尤特脑脊液检查呈无菌性脑膜炎等；血清学检查，尤特异性
18、异性IgM抗体测定可助确诊。抗体测定可助确诊。课后练习课后练习v（2）该患儿的分型可能是）该患儿的分型可能是A.轻型轻型 B.普通型普通型C.重型重型D.极重型极重型E.未分型未分型v答案：（答案：（C）解析：乙脑按病情轻重如发热、精神神经症状、呼吸衰竭情况分以解析：乙脑按病情轻重如发热、精神神经症状、呼吸衰竭情况分以下类型。下类型。1.轻型：体温轻型：体温3839，神志清楚，无抽搐，病程，神志清楚，无抽搐，病程57天；易误、天；易误、漏诊。漏诊。2.普通型：最常见。体温普通型：最常见。体温3940，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐或病，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐或病理反射，病程约理反射，病程约710天，预
19、后良好。天，预后良好。3.重型：体温重型：体温40以上，昏迷、反复或持续性抽搐，浅反射消失，以上，昏迷、反复或持续性抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性，可有肢体瘫痪或呼吸衰竭，病程深反射先亢进后消失，病理反射阳性，可有肢体瘫痪或呼吸衰竭，病程多在多在2周以上。恢复期可有精神神经症状，少数留有后遗症。周以上。恢复期可有精神神经症状，少数留有后遗症。4.极重型：又称暴发型。起病急骤，进展迅速，体温极重型：又称暴发型。起病急骤，进展迅速，体温12天内可升天内可升至至40以上，反复或持续性强烈抽搐。深度昏迷，迅速出现脑疝及中枢以上，反复或持续性强烈抽搐。深度昏迷，迅速出现脑疝及中枢性呼吸衰竭，多在极期死亡或留有严重后遗症。性呼吸衰竭，多在极期死亡或留有严重后遗症。课后练习课后练习v（3）下列治疗措施哪项不合理）下列治疗措施哪项不合理A.吸氧吸氧B.插胃管给予一定量的饮食插胃管给予一定量的饮食C.20甘露醇脱水甘露醇脱水D.亚冬眠疗法亚冬眠疗法E.大剂量抗生素预防感染大剂量抗生素预防感染答案：（答案：（E）解析：并不是所有的乙脑患者都采用大剂量抗解析：并不是所有的乙脑患者都采用大剂量抗生素预防治疗。当乙脑有继发细菌感染时，可根据生素预防治疗。当乙脑有继发细菌感染时，可根据病情选用抗生素。病情选用抗生素。课后练习课后练习
