1、接错病人转运病人途中意外手术部位的确认 客观原因分析病房护士未与我科当面交接病人病历信息与病人不相符更换床位时病区护士未做标识 主观原因分析时间紧凑，不想浪费时间等病区护士没仔细认真核对信息 客观原因分析 在接病人前未检查转运床 约束带没绑 交接床的更换 护运中心护士不与我科护士当面交接 主观原因分析在做事之前没有未雨绸缪，要防患于未然 客观原因分析标记错误或无标记手术申请单信息、病历信息与病人实际情况不相符未及时进行三方共同确认 主观原因分析忙着术前准备，就未来得及核对病人信息只看了手术申请单上的信息，未问病人本人术前接病人时要检查平车是否完好接病人后要先把刹车踩住，待病人躺下后，用约束带绑
2、好接病人时，根据手术通知单详细核对病人信息，并查看腕带将病人送到指定的手术间内与另一名护士再次核对病人姓名及住院号等在麻醉开始前、手术开始前、手术结束后请麻醉医生及第一助手进行第3次核对（安全核查表）与护运中心当面交接（尤其是急诊手术）手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对台上护士在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，核对手术部位 肢体摆放不当压疮的形成气腹机的压力 客观原因手术医生责任心不强，不好好摆体位肢体强行摆放，未使其处于功能位腰桥过高致皮肤出现
3、水泡 主观原因未协助医生并且督促医生摆好体位没有正确使用约束带经验不丰富，知识不扎实，爱伤观念不强 客观原因分析术中的铺单潮湿病人整体状况较差 主观原因分析在手术过程中不够细心，未仔细观察缺少经验，没有危险预防的观念 客观原因气体压力过大时间过长病人整体状况较差 主观原因巡回护士在开机前未检查气腹机的压力术中没有仔细观察，当压力过高时未提醒医生客观原因分析接病人后要先把刹车踩住，待病人躺下后，用约束带绑好体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对未协助医
4、生并且督促医生摆好体位接病人后要先把刹车踩住，待病人躺下后，用约束带绑好主观原因分析缺少经验，没有危险预防的观念主观原因分析主观原因分析术前接病人时要检查平车是否完好体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜改变体位时未保护关节部位注意防止铺单潮湿，可用防水中单术中没有仔细观察，当压力过高时未提醒医生流量20L/min）缺少经验，没有危险预防的观念客观原因分析只看了手术申请单上的信息，未问病人本人注意防止铺单潮湿，可用防水中单体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜摆好体位
5、时应检查截石位架的各个关节有没有锁紧放置手术体位时要符合人体力学原理将减压贴在术前贴于受压部位，减轻压力，保持皮肤正常屏障功能巡回护士术中将手术室的温度控制在22 25，使用棉被、毛毯等遮盖物保持患者的体温，在冲洗腹腔时要使用温热冲洗液 术中加强对患者皮肤情况的观察，在不影响手术的前提下每2 h帮助患者放松约束带，改善局部血液循环注意防止铺单潮湿，可用防水中单 使用前先打开气腹机检查下压力是否在正常范围内（压力20L/min；流量20L/min）根据手术特殊情况遵医嘱调节压力压力超过20L/min要及时提醒医生调节回来 意外伤害 客观原因各种管路的脱落病人麻醉后肌肉松弛无自主运动 主观原因改变
6、体位时未保护关节部位物品清点不清楚搬运患者时，用力拽、拉、扯病人搬运病人时注意引流管，全麻病人要注意气管导管，我们要求搬运手术患者之前要做到一查二看三整理四搬运，从而有效防止意外伤害的发生缝合体腔或深部创口前，器械护士及巡回护士应清点器械、敷料等数目，并与术前所登记的数目核对，完全相符，方准缝合，手术结束前再次核对 术前接病人时要检查平车是否完好接病人后要先把刹车踩住，待病人躺下后，用约束带绑好 客观原因分析术中的铺单潮湿病人整体状况较差 主观原因分析在手术过程中不够细心，未仔细观察缺少经验，没有危险预防的观念搬运病人时注意引流管，全麻病人要注意气管导管，我们要求搬运手术患者之前要做到一查二看
7、三整理四搬运，从而有效防止意外伤害的发生术中没有仔细观察，当压力过高时未提醒医生主观原因分析在麻醉开始前、手术开始前、手术结束后请麻醉医生及第一助手进行第3次核对（安全核查表）注意防止铺单潮湿，可用防水中单在接病人前未检查转运床手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对在接病人前未检查转运床手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，核对手术部位肢体强行摆放，未使其处于功能位经验不丰富，知识不扎实，爱伤观念不强将病人送到指定的手术间内与另一名护士再次核对病人姓名及住院号等使用前先打开气腹机检查下压力是否在正常范围内（压力20L/min；手术医生应该在
8、术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对腰桥过高致皮肤出现水泡病房护士未与我科当面交接病人病房护士未与我科当面交接病人在做事之前没有未雨绸缪，要防患于未然病房护士未与我科当面交接病人时间紧凑，不想浪费时间等病区护士手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对未及时进行三方共同确认接病人时，根据手术通知单详细核对病人信息，并查看腕带病房护士未与我科当面交接病人接病人后要先把刹车踩住，待病人躺下后，用约束带绑好改变体位时未保护关节部位在做事之前没有未雨绸缪，要防患于未然在接病人前未检查转运床只看了手术申请单上的信息，未问病人本人缺少
9、经验，没有危险预防的观念体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜肢体强行摆放，未使其处于功能位手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，核对手术部位在麻醉开始前、手术开始前、手术结束后请麻醉医生及第一助手进行第3次核对（安全核查表）手术医生责任心不强，不好好摆体位缺少经验，没有危险预防的观念病人麻醉后肌肉松弛无自主运动病房护士未与我科当面交接病人经验不丰富，知识不扎实，爱伤观念不强只看了手术申请单上的信息，未问病人本人改变体位
10、时未保护关节部位改变体位时未保护关节部位在手术过程中不够细心，未仔细观察流量20L/min）体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜手术申请单信息、病历信息与病人实际情况不相符客观原因分析术中加强对患者皮肤情况的观察，在不影响手术的前提下每2 h帮助患者放松约束带，改善局部血液循环时间紧凑，不想浪费时间等病区护士手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对注意防止铺单潮湿，可用防水中单流量20L/min）缺少经验，没有危险预防的观念改变体位时未保护关节部位接病人后要先把刹车踩住，待病人躺下后，用
11、约束带绑好手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对搬运患者时，用力拽、拉、扯病人主观原因分析将减压贴在术前贴于受压部位，减轻压力，保持皮肤正常屏障功能台上护士在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识缺少经验，没有危险预防的观念将病人送到指定的手术间内与另一名护士再次核对病人姓名及住院号等经验不丰富，知识不扎实，爱伤观念不强搬运患者时，用力拽、拉、扯病人更换床位时病区护士未做标识客观原因分析主观原因分析只看了手术申请单上的信息，未问病人本人未及时进行三方共同确认肢体强行摆放，未使其处于功能位经验不丰富，知识
12、不扎实，爱伤观念不强体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，核对手术部位手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜在麻醉开始前、手术开始前、手术结束后请麻醉医生及第一助手进行第3次核对（安全核查表）改变体位时未保护关节部位体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜未及时进行三方共同确认未
13、协助医生并且督促医生摆好体位时间紧凑，不想浪费时间等病区护士改变体位时未保护关节部位未及时进行三方共同确认在麻醉开始前、手术开始前、手术结束后请麻醉医生及第一助手进行第3次核对（安全核查表）手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对接病人时，根据手术通知单详细核对病人信息，并查看腕带改变体位时未保护关节部位接病人时，根据手术通知单详细核对病人信息，并查看腕带术前接病人时要检查平车是否完好手术医生应该在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同确认及核对病人麻醉后肌肉松弛无自主运动未协助医生并且督促医生摆好体位肢体强行摆放，未使其处于功能位
14、将病人送到指定的手术间内与另一名护士再次核对病人姓名及住院号等病房护士未与我科当面交接病人流量20L/min）时间紧凑，不想浪费时间等病区护士缺少经验，没有危险预防的观念台上护士在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识经验不丰富，知识不扎实，爱伤观念不强体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜手术申请单信息、病历信息与病人实际情况不相符注意防止铺单潮湿，可用防水中单在接病人前未检查转运床缺少经验，没有危险预防的观念改变体位时未保护关节部位体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，
15、固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜缺少经验，没有危险预防的观念注意防止铺单潮湿，可用防水中单客观原因分析术前接病人时要检查平车是否完好注意防止铺单潮湿，可用防水中单摆好体位时应检查截石位架的各个关节有没有锁紧放置手术体位时要符合人体力学原理未协助医生并且督促医生摆好体位主观原因分析主观原因分析经验不丰富，知识不扎实，爱伤观念不强在麻醉开始前、手术开始前、手术结束后请麻醉医生及第一助手进行第3次核对（安全核查表）肢体强行摆放，未使其处于功能位缺少经验，没有危险预防的观念接病人后要先把刹车踩住，待病人躺下后，用约束带绑好手术医生责任心不强，不好好摆体位体位摆放要在功能位，要正确用约束带将患者固定好，固定时松紧度要适宜，绑约束带的时候应以可以放一手指为宜摆好体位时应检查截石位架的各个关节有没有锁紧放置手术体位时要符合人体力学原理将减压贴在术前贴于受压部位，减轻压力，保持皮肤正常屏障功能
