1、病毒性肝炎研究进展病毒性肝炎研究进展兰大一院消化科兰大一院消化科 李强李强1内容提要内容提要 历史回顾历史回顾 乙型肝炎研究进展乙型肝炎研究进展 丙型肝炎丙型肝炎 新的肝炎病毒新的肝炎病毒 肝炎病毒检测的技术肝炎病毒检测的技术2历史回顾历史回顾1965 Blumberg发现发现“澳大利亚抗原澳大利亚抗原”1970 Dane发现病毒颗粒发现病毒颗粒1973 Feinstone发现发现HAV颗粒颗粒1975 制备血源性乙肝疫苗和制备血源性乙肝疫苗和HBIG1976 干扰素用于治疗慢性乙肝干扰素用于治疗慢性乙肝1977 Rizzetto发现发现 抗原抗原1986 重组重组HB疫苗进入市场疫苗进入市场
2、1986 Provost研制出研制出HAV疫苗疫苗1989 Choo发现发现HCV1990 Reyes发现发现HEV1999 拉米夫定被拉米夫定被FDA和和SDA批准批准 2001 PEG干扰素用于干扰素用于HCV治疗治疗3HBV病毒学 嗜肝嗜肝DNA病毒科，基因长病毒科，基因长3.2kb 4个开放读码框架：个开放读码框架：Pre-S/S、Polymerase Precore/core、X Core promoter和和Precore区变异区变异 X蛋白与肝癌的发生有关蛋白与肝癌的发生有关 cccDNA是是HBV复制的模板复制的模板 大多数抗病毒药物对大多数抗病毒药物对cccDNA的作用小或无
3、作用的作用小或无作用4HBV 和和 HCV 特点特点 HBV双链双链 DNA 病毒病毒嗜肝嗜肝 DNA 病毒科病毒科4 个开放读框个开放读框 高病毒血症高病毒血症高感染性高感染性 与宿主基因整合与宿主基因整合无细胞毒性无细胞毒性 HCV单链单链 RNA 病毒病毒黄病毒科黄病毒科1 个开放读框个开放读框 低病毒血症低病毒血症低感染性低感染性 不与宿主基因整合不与宿主基因整合细胞毒性细胞毒性(?)5部分双链的DNA胞浆膜细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译6关于HBVDNA
4、变异和突变的表述 任何与已发表的野生型序列的变异均可称为任何与已发表的野生型序列的变异均可称为“变异变异”（variant)。只有在特定的选择压力下出现的并且被证实有特殊表只有在特定的选择压力下出现的并且被证实有特殊表型者才被考虑为型者才被考虑为“突变突变”（mutant）蛋白质用小写字母表示（蛋白质用小写字母表示（c,e,p,s,x）氨基酸用单个大写字母来表示，从每个蛋白的一个密氨基酸用单个大写字母来表示，从每个蛋白的一个密码子开始计数码子开始计数eW28X 核苷酸亦用大写字母来表示，从核苷酸亦用大写字母来表示，从EcoRI位点来计数位点来计数G1896A DNA聚合酶（有型别不同）：把聚合
5、聚合酶（有型别不同）：把聚合/逆转录酶功能区逆转录酶功能区的起始部位定义为的起始部位定义为1。M204V(M552V),M204I(M552I),L180M(L528M)Lok AS,et al.Gastroenterology 2001;120:1828-53.7HBV血清型和基因型的地理分布血清型和基因型的地理分布 基因型基因型 血清型血清型 流行地区流行地区A adw2,ayw1 欧洲西北部、美国、非洲中部欧洲西北部、美国、非洲中部B adw2,ayw1 中国大陆、台湾、日本、印度尼西亚中国大陆、台湾、日本、印度尼西亚 越南越南 C adw2,adrq+,adrq-,ayr 中国大陆、台
6、湾、日本、韩国、越南中国大陆、台湾、日本、韩国、越南 玻利尼西亚玻利尼西亚D ayw2,ayw3 地中海地区、印度地中海地区、印度 E ayw4 非洲西部非洲西部 F adw4q-,adw2,ayw4 非洲中部和南部、玻利尼西亚非洲中部和南部、玻利尼西亚G adw2 法国、美国法国、美国 8不同人群不同人群HBV 学情标志物的流行率（）学情标志物的流行率（）人群人群HBsAg所有标志物所有标志物 出生于流行区者出生于流行区者137085 男性同性恋（男性同性恋（MSM）63585 注射毒品（注射毒品（IDU）76080 透析病人透析病人3102080 HIV感染者感染者8118990 孕妇孕妇
7、0.41.5 家庭内家庭内/性接触性接触36 30609 HBVHBV感染的有关定义感染的有关定义 慢性乙型肝炎（慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B)非活动性非活动性HBsAg携带状态携带状态(inactive HBsAg carrier state)乙型肝炎已康复乙型肝炎已康复(resolved hepatitis B)乙型肝炎的急性加重或发作乙型肝炎的急性加重或发作(acute exacerbation or flare of hepatitis B)乙型肝炎的再活动乙型肝炎的再活动(reactivation of hepatitis B)HBeAg的清除的清除(HBeA
8、g clearance)HBeAg血清转换血清转换(HBeAg seroconversion)HBeAg的反向转换的反向转换(HBeAg reversion)10 HBV感染的途径与血清学类型 1型：围产期感染，在亚洲和大洋洲，50%HBV感染者属此类型免疫耐受期长，血清转换晚 2型：儿童期获得性感染（接触传播）,主要见于南部非洲、阿拉斯加及地中海地区HBeAg血清转换发生于青春期前后 3型：成人期获得性HBV感染（性传播）主要见于发达国家11HBV感染的自然史血清学变化感染的自然史血清学变化 在亚洲和大洋州，在亚洲和大洋州，HBeAg的清除率为每年的清除率为每年8%12%亚洲儿童亚洲儿童HB
9、eAg的清除率较低（的清除率较低（ALT多正常）多正常）在在Alaska，HBV携带者携带者5年的年的HBeAg清除率为清除率为45%，10年的清除率为年的清除率为80%在意大利和中国台湾，在意大利和中国台湾，ALT升高儿童的升高儿童的3年的年的HBeAg清除率为清除率为50，5年为年为70%HBsAg的清除率为每年的清除率为每年0.5%12 HBV感染的自然史临床转归感染的自然史临床转归就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2%3%发生肝硬化的危险因素：HBeAg+,年龄,ALT 肝硬化患者发生失代偿的危险因素为：HBeAg+，对干扰素无应答代偿性肝硬化患者的5年生存率为84%，10年为
10、68%代偿性肝硬化患者中，HBeAg阴性者的5年生存率（97%）高于HBeAg阳性者（72%）失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14%自发的或治疗后HBeAg转阴者均失代偿,存活率13慢性慢性HBV感染者的初次评估感染者的初次评估 病史及体检病史及体检 肝功能、血常规、肝功能、血常规、PT 病毒复制指标：病毒复制指标：HBV DNA、HBeAg/抗抗-HBe 排除引起的肝病的其它原因：抗排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗、抗HDV HCC的筛查：的筛查：AFP、肝脏超声检查（、肝脏超声检查（US）对于符合慢性乙肝者，建议肝穿刺活检，以便对于符合慢性乙肝者，建议肝穿刺活检，以便对肝脏病变进行
11、分期、分级对肝脏病变进行分期、分级14对慢性乙肝感染者进行监测的建议对慢性乙肝感染者进行监测的建议 对于对于HBsAg阳性伴阳性伴ALT升高者应观察升高者应观察36个月再开个月再开始治疗，始治疗，以等待自发性以等待自发性HBeAg血清转换（血清转换（III）。对于符合慢乙肝标准者（对于符合慢乙肝标准者（HBV DNA105 拷贝拷贝/mL,ALT持续持续）应进行肝活检（）应进行肝活检（III）。对于非活动性对于非活动性HBsAg携带者应进行定期的肝脏生化携带者应进行定期的肝脏生化检测，因为即使静息多年之后肝脏病变也可再活动检测，因为即使静息多年之后肝脏病变也可再活动（III）。）。15干扰素的
12、疗效干扰素的疗效-（HBeAg+CHB）ALT升高者升高者 ALT正常者：正常者：VR105/mL作为诊断标准是人为的界限作为诊断标准是人为的界限 HBV DNA定量检测尚未标准化定量检测尚未标准化 HBV DNA在病程中可有波动在病程中可有波动 导致肝病进展的导致肝病进展的HBV DNA域值尚不得而知域值尚不得而知 低水平低水平 HBV DNA的意义不明的意义不明 最低检测水平为最低检测水平为105106的方法的方法(非扩增法非扩增法)即可满足需要即可满足需要47几种几种HBVDNA定量检测方法的比较定量检测方法的比较 敏感性（检测限）敏感性（检测限）方法方法pg/mL copies/mL
13、Branched DNA 2.17105 (Bayer)Liquid hybridization 1.64.5105(Abbot)Hybrid capture0.51.4 105(Digene)Amplicor-Monitor0.0014 102 (Roche)Molecular Beacon501pg HBV DNA=283 000 copies(3105 基因组当量）基因组当量）48 持久性应答持久性应答 方法方法 筛选筛选 确诊确诊 疗程疗程 疗效的评估疗效的评估 的预测的预测 ALT/ASTX酶免疫测定酶免疫测定X (EIA)重组免疫印迹测定重组免疫印迹测定 X(RIBA*)HCV R
14、NA 定性检测定性检测XXHCV RNA 定量检测定量检测XXHCV 基因分型基因分型XCDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.诊断实验的效用*不再广泛使用49检测范围检测范围2202002,00020,000200,0002,000,000HCV RNAIU/mL1.Roche Diagnostics.Methods Manual.2.National Genetics Institute.SuperQuant.3.Baker MB.HCV RNA 3.0 Quantitation by bDNA.4.Bartnof HS,Herrera J.AASLD Annual Meeting.1999.520 IU/mL8 106 IU/mLBayer bDNA 3.0*3SuperQuant2100 拷贝拷贝/mL108 拷贝拷贝/mLBayer TMA450 拷贝拷贝/mLAMPLICOR HCV MONITOR Test*1600 IU/mL500,000 IU/mLAMPLICORHCV Test150 IU/mL线形范围动态范围*定量定量定性定性50谢谢!51
