1、2023-1-1812023-1-1822023-1-1832023-1-1842023-1-1852023-1-186预后多良好预后多良好HAVHAV感染的临床特点感染的临床特点一般认为无慢性化倾向一般认为无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生重型肝炎者少见发生重型肝炎者少见2023-1-1872023-1-1882023-1-189电镜下观察到电镜下观察到的的HBVHBV形态结构形态结构（三种颗粒）（三种颗粒）大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒2023-1-1810Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态pre S1 p
2、re S2 HBsAgHBcAgHBV DNADNAP2023-1-1811HBVHBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S12023-1-1812HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性,可用来制备可用来制备乙肝疫苗乙肝疫苗.HBsAg 由由S区编码区编码2023-1-1813抗抗-HBs抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和
3、抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期,具有免疫力具有免疫力.窗口期的概念窗口期的概念:HBsAg已消失而抗已消失而抗-HBs尚未产生尚未产生,血清中二者均阴性血清中二者均阴性.2023-1-1814HBeAg是病毒复制和传染性标志是病毒复制和传染性标志1.是重要的免疫耐受因子是重要的免疫耐受因子2.当当HBeAg消失出现抗消失出现抗HBe时时,称为血清转称为血清转换换3.HBeAg由前由前C区编码区编码4.当前当前C区变异时区变异时HBeAg不能产生不能产生,但病毒但病毒仍可复制仍可复制.这种变异病毒称为这种变异病毒称为前前C区突变区突变株株.2023-1-1815
4、抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减的出现标志着病毒复制减少、传染性降低少、传染性降低注意注意:在在HBeAg阴性阴性,抗抗-HBe阳性者阳性者中，若血清中中，若血清中HBV DNA仍阳性仍阳性,肝肝功不正常功不正常,常与常与HBV的前的前C区变异有区变异有关（前关（前C区突变株感染）。易加重区突变株感染）。易加重病情、易演变为肝硬化病情、易演变为肝硬化,对干扰素疗对干扰素疗效亦较差效亦较差.2023-1-1816HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg主要存在于主要存在于HBVHBV感染的肝细感染的肝细胞核内或胞核内或DaneDane颗粒的核心中，不颗粒的核心中，不游离于血液中。一般血清学方法
5、游离于血液中。一般血清学方法检测不到检测不到HBcAgHBcAg，而只能检测到，而只能检测到抗抗-HBc-HBc。HBcAgHBcAg的免疫原性最的免疫原性最强。强。抗肝纤维化：中药、抗病毒药等。HAV为嗜肝RNA病毒经验性选药：三代头孢菌素、喹诺酮类病程长短与年龄、感染的病毒类型等因素有关4、淤胆性肝炎（急性、慢性）肝肺综合征:肺内血管扩张,动-静脉分流,出现低氧血症。ALT 2ULN（正常值上限）完整诊断：病原学分型+临床分型(+病理)抗HCV、抗HDV、抗HEV（非保护性抗体）新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。氨基丁酸（GABA）、其他（脑水肿、低血钾、出血、感
6、染等）促进肝细胞再生:肝细胞生长因子(HGF)、前列腺素E1不主张抗病毒治疗（丙肝除外）降血氨：(1)减少氨来源:低蛋白饮食、肠道细菌；pre-S1 pre-S1蛋白重度：症状及肝功损害较重，有慢肝体征。恢复正常递质:左旋多巴这种变异病毒称为前C区突变株.病毒变异的有关问题：是目前研究的热点。改善微循环：丹参、立其丁等2023-1-1817抗抗-HBc1.抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。性感染者病毒活动的标志。2.抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染感染者均可阳性，但滴度高低意义不同。者均可阳性，但滴度高低意义不同。2023-1-18
7、18HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：常用检测方法：常用PCRDNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一2023-1-18192023-1-18202023-1-18212023-1-18222023-1-18232023-1-18242023-1-18252023-1-1826慢性肝炎实验室参考指标 见P51表23基因型和亚型及其意义：6个基因型,不同型对干扰素治疗效果不同，基因1型对干扰素的疗效较差，我国以基因1b为主）适当应用保肝、降酶、退黄药物乙、丙、丁型：患者、病毒携带者乙、丙
8、、丁型：患者、病毒携带者各型病毒性肝炎的肝损害主要是由免疫损伤所致。其他：肝脏缺血、胆道疾病、应激等抗病毒治疗：是关键措施！腹水：醛固酮增多钠潴留；肝肺综合征:肺内血管扩张,动-静脉分流,出现低氧血症。肝肺综合征:肺内血管扩张,动-静脉分流,出现低氧血症。急性肝衰竭:（2周内出现肝衰竭，突出表现是肝性脑病）常用的抗病毒药:干扰素消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐肝性脑病：血氨及毒性物质潴积；肝性脑病：血氨及毒性物质潴积；完整诊断：病原学分型+临床分型(+病理)肝硬化大量腹水脐疝腹壁静脉怒张病毒结构(Dane颗粒)：包膜、核心（病毒颗粒的电镜观察图）pre-S1 pre-S1蛋白2023-1-1
9、8272023-1-18282023-1-18292023-1-18302023-1-18312023-1-18322023-1-18332023-1-18342023-1-18352023-1-1836pre-S2 pre-S2蛋白完整诊断：病原学分型+临床分型(+病理)1965年Blumberg首次发现“澳抗”，是肝炎研究史上的里程碑。肝肾综合征（肾功能衰竭）抗HEV HEV RNACHE（胆碱酯酶）重肝时可降低大球形颗粒（Dane颗粒）3、肝衰竭（急性、亚急性、慢加急、慢性）HBV感染及后果可能与遗传因素有关(3)增加氨去路:精氨酸、乙酰谷酰胺等。经验性选药：三代头孢菌素、喹诺酮类止血药
10、物:口服凝血酶、去甲肾上腺素等抗肝纤维化：中药、抗病毒药等。1992年卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；乙型肝炎病毒（HBV）恩替卡韦（博路定/雷易得/润众等）急性重型肝炎(肝萎缩)阿德福韦酯（贺维力/明正/代丁等）精神神经症状/扑翼样震颤肝肾综合征（肾功能衰竭）2023-1-1837急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，特点：与急性黄疸型肝炎比较，特点：1.整个病程无黄疸（胆红素不升高）整个病程无黄疸（胆红素不升高）2.临床症状、体征及肝功能损害较轻临床症状、体征及肝功能损害较轻2023-1-18382023-1-183920
11、23-1-18402023-1-18412023-1-18422023-1-18442023-1-18452023-1-1846图图 肝掌肝掌适应症（干扰素、核苷类似物）副作用。病毒变异的有关问题：是目前研究的热点。降血氨：(1)减少氨来源:低蛋白饮食、肠道细菌；各种症状、体征逐渐消退；三、恢复期（12个月）止血药物:口服凝血酶、去甲肾上腺素等感染中毒性肝炎：伤寒、败血症、恙虫病等恢复期长短与年龄、病原分型有关。慢性肝衰竭：在肝硬化基础上出现肝功进行性减退和失代偿5、肝炎肝硬化（代偿期、失代偿期）若感染HBV易免疫耐受，成为长期携带者。乙、丙、丁型：患者、病毒携带者抗HBc-IgM：是HBV近
12、期感染或慢性感染者病毒活动的标志。细胞移植（仅在研究阶段）黄疸深度与症状和肝功损害不一致HDV最初发现时称为因子，是一种缺损的RNA病毒，必须有HBV辅助才能复制。抗HDV HDV RNA若感染HBV易免疫耐受，成为长期携带者。有抗原性而无传染性,可用来制备乙肝疫苗.肝硬化大量腹水脐疝腹壁静脉怒张2023-1-1847腹水腹水2023-1-1848图图 脐疝脐疝2023-1-1849图图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张2023-1-18502023-1-18512023-1-18522023-1-18532023-1-18542023-1-18552023-1-1856PTA对判断预后最有价值 PT
13、A40%为重型肝炎主要诊断依据!细胞移植（仅在研究阶段）若感染HBV易免疫耐受，成为长期携带者。感染中毒性肝炎：伤寒、败血症、恙虫病等肝性脑病：血氨及毒性物质潴积；性别差异：（HBV男高于女）HBV DNA 阳性（104拷贝/mL）；1965年Blumberg首次发现“澳抗”，是肝炎研究史上的里程碑。与HBV同时或重叠感染可使病情加重。基因型和亚型及其意义：6个基因型,不同型对干扰素治疗效果不同，基因1型对干扰素的疗效较差，我国以基因1b为主）1992年卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；纤维化（S 0S4）急慢性肝炎各系统均可出
14、现电镜下观察到的HBV形态结构（三种颗粒）经验性选药：三代头孢菌素、喹诺酮类抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。耐药性（病毒变异）问题。需排除其他原因所致肝内外梗阻性黄疸药物性肝损害：抗结核药、抗精神病药等。3、肝衰竭（急性、亚急性、慢加急、慢性）2023-1-18572023-1-18582023-1-1859并发症急慢性肝炎各系统均可出现肝衰竭并发症:1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝肾综合征4.感染5.其它2023-1-18602023-1-18612023-1-1862二.排除其他原因所致的肝损害1.其它病毒感染所致的肝炎（其它病毒感染所致的肝炎（EBV、MC
15、V等）等）2.感染中毒性肝炎：伤寒、败血症、恙虫病等感染中毒性肝炎：伤寒、败血症、恙虫病等3.酒精性肝病酒精性肝病4.脂肪肝（临床十分常见）脂肪肝（临床十分常见）5.药物性肝损害：抗结核药、抗精神病药等。药物性肝损害：抗结核药、抗精神病药等。6.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎7.肝豆状核变性肝豆状核变性8.其他：肝脏缺血、胆道疾病、应激等其他：肝脏缺血、胆道疾病、应激等2023-1-18632023-1-18642023-1-18652023-1-18662023-1-18672023-1-18682023-1-18692023-1-18702023-1-18712023-1-18722023-
16、1-18732023-1-18742023-1-18752023-1-1876抵抗力较强（海产品贝壳类存活数月）1992年卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；pre-C HBeAg血总胆红素水平应2ULN（干扰素）普通干扰素（价廉，国内多家生产）抗HEV HEV RNA肝性脑病：血氨及毒性物质潴积；急性重型肝炎(肝萎缩)HBeAg由前C区编码阿德福韦酯（贺维力/明正/代丁等）HDV最初发现时称为因子，是一种缺损的RNA病毒，必须有HBV辅助才能复制。C HBcAg其他：肝脏缺血、胆道疾病、应激等抗肝纤维化：中药、抗病毒药等。适当应
17、用保肝、降酶、退黄药物若感染HBV易免疫耐受，成为长期携带者。甲、戊型：急性期患者、隐性感染者未达到肝硬化标准者，称为肝炎纤维化当患慢性肝炎、肝硬化、慢重肝时血清白蛋白（A）A、球蛋白，A/G HDV最初发现时称为因子，是一种缺损的RNA病毒，必须有HBV辅助才能复制。2023-1-18772023-1-18782023-1-18792023-1-18802023-1-18812023-1-18822023-1-18832023-1-1884HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性,可用来制备可用来制备乙肝疫苗乙肝疫苗.HBsAg 由由S区编码区编码2023-1-18852023-1-18862023-1-18872023-1-18882023-1-18892023-1-1890
