1、第七十一章非化脓性关节炎优选第七十一章非化脓性关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病，一般认骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。尚不十分清楚。主要病变关节软骨退变和继发性骨质主要病变关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。增生，骨赘形成。发病关节发病关节p 颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多p 男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性
2、较多，国内的几组统计，髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为男女比例约为11.511.5。临床表现临床表现p疼痛活动时加重，休息后减轻，定位明确。疼痛活动时加重，休息后减轻，定位明确。p肿胀无明显充血、皮温升高。肿胀无明显充血、皮温升高。p晨僵持续时间短，活动后消失晨僵持续时间短，活动后消失p摩擦音活动时出现，伴有疼痛摩擦音活动时出现，伴有疼痛p关节松弛轻度异常活动关节松弛轻度异常活动p畸形力线异常畸形力线异常p关节积液血性、淡黄浑浊或清关节积液血性、淡黄浑浊或清p关节内游离体活动时交锁关节内游离体活动时交锁体体 征征p关节肿大，浮髌试验（关节肿大，浮髌试验（+）p局部触痛，压痛
3、（局部触痛，压痛（+）p关节畸形，如膝内翻关节畸形，如膝内翻p功能障碍，活动受限功能障碍，活动受限影像学检查方法影像学检查方法 X X线平片间隙变窄，线平片间隙变窄，骨质增生，软骨下骨骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。关硬化和囊腔形成。关 节面硬化和变形、边节面硬化和变形、边 缘性骨质增生。缘性骨质增生。近亲中RF阳性率比对照组高45倍疼痛活动时加重，休息后减轻，定位明确。严重驼背者可行截骨矫形术关节内游离体活动时交锁半数以上病人发病前有链球菌感染为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢骨关节炎是一种退行性疾病，一般认贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高关节肿大，浮髌试验（+）关节内游离体活动时
4、交锁关节成形术或全关节置换术手术治疗防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋精神因素早期骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）HLAB27阳性率高 可以继发贫血精神因素椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成游离体形成游离体形成治疗治疗p 非药物治疗非药物治疗p 药物疗法药物疗法p 手术疗法手术疗法非药物治疗非药物治疗 宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的的适度关节功能锻炼肌肉力量训练，游泳。适度关节功能锻炼肌肉力量训练，游泳。肥胖患者减肥，减轻
5、关节负重。肥胖患者减肥，减轻关节负重。可配合局部物理疗法缓解疼痛可配合局部物理疗法缓解疼痛药物疗法药物疗法p活血化瘀中药对症治疗活血化瘀中药对症治疗p非甾体消炎镇痛药物非甾体消炎镇痛药物p促进软骨修复药物氨基葡萄糖促进软骨修复药物氨基葡萄糖p关节内注射透明质酸钠关节内注射透明质酸钠p关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使用）用）手术疗法手术疗法p 早中期行关节镜清理术，膝关节常用早中期行关节镜清理术，膝关节常用p 后期截骨矫形或关节置换术后期截骨矫形或关节置换术强直性脊柱炎强直性脊柱炎半数以上病人发病前有链球菌感染一般开
6、始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合强直。严重驼背者可行截骨矫形术滑膜切除术 Still病可有高热、贫血肥胖患者减肥，减轻关节负重。手、腕Xray示有骨侵蚀或明确骨质疏松好发于青壮年，男性女性。髋关节强直时人工全髋置换术结节（1030%）必要时卧石膏床关节内游离体活动时交锁局部表现关节疼痛、晨僵关节内游离体活动时交锁为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢摩擦音活动时出现，伴有疼痛典型胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身血清IgG、IgA、IgM增高早中期行关节镜清理术，膝关节常用强直性脊柱炎p 脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。p 好发于青壮年，男
7、性好发于青壮年，男性女性。有明显的家族女性。有明显的家族史，史，HLAB27阳性率很高。阳性率很高。病理p 原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。症，韧带钙化属继发性修复性病变。p 一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难。痪、呼吸困难。症状症状p
8、早期腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放早期腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。方式缓解疼痛。p 后期逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩后期逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。张度减少，有胸部压迫感。p 晚期脊柱、关节活动受限、僵直。晚期脊柱、关节活动受限、僵直。10%10%病人强直于驼背及病人强直于驼背及关节屈曲位。关节屈曲位。25%25%病人在病人在4545岁时出现双髋僵直。岁时出现双髋僵直。查体o骶髂关节深压痛
9、骶髂关节深压痛o呼吸动度降低呼吸动度降低o脊柱或髋关节的活动度不同程度减小脊柱或髋关节的活动度不同程度减小o典型胸椎后凸，完全骨性强直，头部典型胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身前伸，侧视时必须转动全身o若累及髋关节，呈摇摆步态若累及髋关节，呈摇摆步态辅助检查辅助检查o发作期间发作期间ESR WBC o HLAB27阳性率高阳性率高 可以继发贫血可以继发贫血 oXray特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘o早期骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯早期骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯
10、齿状，软骨下骨斑点状硬化）齿状，软骨下骨斑点状硬化）o以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。o晚期脊柱晚期脊柱“竹节样竹节样”改变，鱼尾椎。改变，鱼尾椎。o耻骨骨联合，胸骨柄体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化耻骨骨联合，胸骨柄体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 o o 治疗治疗o 早期对症治疗和预防畸形早期对症治疗和预防畸形o NSAIDs 功能锻炼功能锻炼 注意睡姿注意睡姿 o 必要时卧石膏床必要时卧石膏床o 晚期手术（畸形矫正，改善功能）晚期手术（畸形矫正，改善功能）o 严重驼背者可行截骨矫形术严重驼背者可行截骨矫形术o 髋关节强直时人工全髋置
11、换术髋关节强直时人工全髋置换术类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)o 是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异o 性炎症表现，性炎症表现，o 多发性多发性o 对称性对称性o 青壮年多见，发生于青壮年多见，发生于2045岁，女性男性岁，女性男性病因o 自身免疫学说 感染、寒冷、潮湿感染、寒冷、潮湿软骨韧带滑膜肌腱损伤免疫反应免疫反应病因o 感染因素感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染咽炎咽炎慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎中耳炎中耳炎其他链球菌感染后其他链球菌感染后病毒、支原体、原虫病毒、支原体、原虫RA病因o 遗传因素遗传因素o 明确家族
12、特点明确家族特点o 近亲中近亲中RF阳性率比对照组高阳性率比对照组高45倍倍o 此外还有此外还有o 体质因素体质因素o 精神因素精神因素o 气候变化气候变化o 劳累劳累o 分娩等分娩等精神因素25%病人在45岁时出现双髋僵直。严重驼背者可行截骨矫形术滑膜切除术为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢后期逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。晚期手术（畸形矫正，改善功能）晚期手术（畸形矫正，改善功能）疼痛活动时加重，休息后减轻，定位明确。晨僵持续时间短，活动后消失关节内游离体活动时交锁摩擦音活动时出现，伴有疼痛典型胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身为与衰
13、老、创伤、炎症、肥胖、代谢X线平片间隙变窄，3个或3个以上关节肿 6W必要时卧石膏床颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多类风湿因子（RF）阳性（滴度132）摩擦音活动时出现，伴有疼痛病理o 全身性疾病，以关节病变为主全身性疾病，以关节病变为主o 最早的、主要的病变是滑膜炎最早的、主要的病变是滑膜炎 滑膜滑膜肌腱肌腱韧带韧带结缔组织结缔组织关节软骨关节软骨骨组织骨组织关节强直关节强直症状前驱症状食欲减退、盗汗、全身不适等前驱症状食欲减退、盗汗、全身不适等开始为对称性多关节痛开始为对称性多关节痛近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋髋全身表
14、现低热、乏力、消瘦、贫血、脾大全身表现低热、乏力、消瘦、贫血、脾大局部表现关节疼痛、晨僵局部表现关节疼痛、晨僵病程缓慢，常急性发作病程缓慢，常急性发作 Still病可有高热、贫血病可有高热、贫血体征o 关节肿胀o 关节压痛o 活动受限o 关节畸形o 骨突部位皮下类风湿o 结节（1030%）辅助检查o RF 阳性阳性（7080%）o 贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高o 血沉快，急性期更为明显，久病者可正常血沉快，急性期更为明显，久病者可正常o 血清血清IgG、IgA、IgM增高增高o Xray开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，开始关节周围软组织影
15、肿胀，骨质疏松，o 骨小梁排列消失，关节间隙增宽骨小梁排列消失，关节间隙增宽o 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂磨砂o 玻璃样变，关节间隙变窄玻璃样变，关节间隙变窄o 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直直诊断o 晨僵至少晨僵至少1小时小时 6Wo 3个或个或3个以上关节肿个以上关节肿 6Wo 腕、掌指关节或近端指间关节肿腕、掌指关节或近端指间关节肿 6Wo 对称性关节肿对称性关节肿 6Wo 皮下结节皮下结节o 手、腕手、腕Xray示有骨侵蚀或明确骨质疏松示有骨侵蚀或明确骨质疏松o 类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性（滴度）阳性
16、（滴度132）o 阳性阳性RF只能作为参考，确认本病需具备只能作为参考，确认本病需具备4条条或或4条以上的标准条以上的标准治疗o 目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主o 一般治疗急性期休息、卧床可缓解；一般治疗急性期休息、卧床可缓解；o 慢性期减轻劳动强度，合理锻炼；慢性期减轻劳动强度，合理锻炼；o 理疗；理疗；o 饮食营养；饮食营养；o 积极治疗慢性感染积极治疗慢性感染o 药物治疗药物治疗 NSAIDs及免疫抑制剂及免疫抑制剂o 手术治疗防止手术治疗防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复延缓病情发展，矫正畸形，恢复 o 关节功能关节功能o 滑膜切除术滑膜切除术o 关节
17、成形术或全关节置换术关节成形术或全关节置换术大骨节病大骨节病严重驼背者可行截骨矫形术为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢肿胀无明显充血、皮温升高。全身表现低热、乏力、消瘦、贫血、脾大手术治疗防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复晚期脊柱、关节活动受限、僵直。后期逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。严重驼背者可行截骨矫形术关节积液血性、淡黄浑浊或清关节内游离体活动时交锁典型胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身关节积液血性、淡黄浑浊或清 Still病可有高热、贫血严重驼背者可行截骨矫形术关节内游离体活动时交锁手、腕Xray示有骨侵蚀或明确骨质疏松半数以上病人发病前有链球菌感染近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋大骨节病o 以关节坏死为主要改变以关节坏死为主要改变o 多发于生长旺盛的青少年多发于生长旺盛的青少年o 男性女性男性女性o 多数隐匿发病，极少急性或亚急性多数隐匿发病，极少急性或亚急性o 明显地方性灶性分布明显地方性灶性分布o 呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病o 我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、内蒙、河南、四川内蒙、河南、四川
