1、类风湿性关节炎的康复护理（优选）类风湿性关节炎的康复护理流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1病因及发病机制1 与环境，细菌，病毒，性激素及神经精神状态等因素密切相关2 感染因子 导致自身免疫性的产生3 遗传倾向 与HLA-DR4相关。病理关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期慢性期：滑
2、膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍血管炎：血管炎：可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现 关节表现关节表现晨僵晨僵(morning stiffness)痛与压痛痛与压痛关节肿关节肿关节畸形关节畸形特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现关节功能障碍关节功能障碍晨晨 僵僵病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位:手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、
3、膝、踝、肘、肩等关节 多呈对称性、持续性，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着1 与环境，细菌，病毒，性激素及神经精神状态等因素密切相关典型的病理改变为坏死性血管炎心脏、脾、肺、神经系统典型的病理改变为坏死性血管炎级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或参加其他项目活动受限。与关节疼痛、功能障碍有关与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关忌：辛辣、刺激性食物观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关级：能照常进行日
4、常生活和各项工作慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍慢作用抗风湿药 本类药起效慢，但维持时间长，可抑制免疫反应的不同环节。CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想关节肿关节肿原因：原因：关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚对称性对称性形状：形状：梭形RA的关节受累特点的关节受累特点小关节小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节对称性对称性 早期可为单侧受累持续性持续性 6周，因病程而异晨僵晨僵 1小时 关节畸形关节畸形原因：原因：滑膜炎绒毛破坏骨
5、质结构，造成关节纤维性和骨性强直关节周围的肌腱和韧带损伤关节周围肌肉的萎缩、痉挛尺侧偏斜尺侧偏斜屈曲畸形屈曲畸形天鹅颈畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形钮孔花畸形其它畸形其它畸形功能障碍功能障碍关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能照常进行日常生活和各项工作 级级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。级：级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或参加其他项目活动受限。级级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。特殊受累关节颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节颞颌关节颞颌关节胸锁关节胸锁关节环杓关节环杓关节髋关节髋关节RA诊断明确后，应尽早联合使用本类药
6、物。其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能关节周围肌肉的萎缩、痉挛70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高2 感染因子 导致自身免疫性的产生本类药抑制环氧梅而减少前列腺素的生成，发挥解热、镇痛及抗炎作用。慢作用抗风湿药 本类药起效慢，但维持时间长，可抑制免疫反应的不同环节。本类药抑制环氧梅而减少前列腺素的生成，发挥解热、镇痛及抗炎作用。与疾病活动性有关早期可为单侧受累受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。典型的病理改变为坏死性血管炎本类药抑制环氧梅而减少前列腺素的生成，发挥解热、镇痛及抗炎作用。2 感染因子
7、导致自身免疫性的产生级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。与关节疼痛、功能障碍有关慢作用抗风湿药 本类药起效慢，但维持时间长，可抑制免疫反应的不同环节。饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物RA的关节外表现的关节外表现全身表现全身表现 发热、乏力、体重下降皮下结节皮下结节血管炎血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等脏器受累脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统类风湿结节类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等
8、 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎其他干燥综合症干燥综合症：3040病人出现贫血：贫血：小细胞低色素性原因：原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。弗尔他（弗尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害肾脏损害实验室及其他检查血常规血常规血沉血沉(ESR)C反应蛋白反应蛋白(CRP)免疫复合物和补免疫复合物和补体体类风湿因子类风湿因子(RF)关节滑液关节滑液关节关节X线检查线检查血常规血常规：可有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板增高 白细胞数及分类多正常血沉：血沉：观察滑膜
9、炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高实验室检查影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理线更理想想高分辨高分辨CT：提高：提高CT空间分辨率，有助于显空间分辨率，有助于显示病变细微结构示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助RA活动性判断活动性判断晨僵持续的时间晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关
10、节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度关节功能限制程度急性炎症指标急性炎症指标血沉或反应蛋白血沉或反应蛋白诊断流程关节炎能否用其他疾病解释诊断为非RA关节表现，病程等典型的影像学表现血清学指标诊断为RA治疗目的减轻或消除患者的症状减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能功能治疗一般性治疗一般性治疗:休息、关节制动、关节功休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法能锻炼、物理疗法药物治疗药物治疗外科手术治疗外科手术治疗非甾体抗炎药 如布洛芬
11、 双氯芬酸 萘普生等。级：能照常进行日常生活和各项工作级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。非甾体抗炎药 如布洛芬 双氯芬酸 萘普生等。与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关关节周围肌肉的萎缩、痉挛皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等晨僵(morning stiffness)多位于关节隆突部及受压部位的皮下级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。本类药抑制环氧梅而减少前列腺素的生成，发挥解热、镇痛及抗炎作用。侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关RA诊断明确后，应尽早联合使用本类药物。3 遗传倾向 与HLA-DR4相关。原因：疾病本身
12、、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解。与关节疼痛、功能障碍有关1小时饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物药物治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药 如布洛芬 双氯芬酸 萘普生等。本类药抑制环氧梅而减少前列腺素的生成，发挥解热、镇痛及抗炎作用。糖皮质激素糖皮质激素 是目前最强大的抗炎药物慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 本类药起效慢，但维持时间长，可抑制免疫反应的不同环节。RA诊断明确后，应尽早联合使用本类药物。外科治疗滑膜切除术人工关节置换术关节融合术其他软组织手术预后大多数患者病程迁延，头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达7
13、0%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解。影响预后的因素：影响预后的因素：疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡的原因常见死亡的原因：内脏血管炎/感染/淀粉样变形等护理诊断有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 疼痛疼痛 与关节炎性反应有关 自理缺陷自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关 功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 护理措施饮食饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物休息与体位休息与体位：急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活
14、动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。观察观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 及关节外的表现心理护理心理护理级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。1小时忌：辛辣、刺激性食物多位于关节隆突部及受压部位的皮下关节周围的肌腱和韧带损伤积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解。起床后行温水浴 活动关节。其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节典型的病理改变为坏死性血管炎慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或参加其他项目活动受限。起床后行温水浴 活动关节。与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关级：能照常进行日常生活和各项工作病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节护理措施关节护理关节护理晨僵护理晨僵护理：起床后行温水浴 活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。预防关节废用预防关节废用：勤督促、勤协助症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。配合理疗、按摩
