1、1细菌性脑膜炎安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 江晓平江晓平2概况概况发病机理发病机理致病菌种类致病菌种类治疗治疗治疗原则治疗原则抗菌药物选择抗菌药物选择预后预后预防预防3概概 况况4概概 况况 细菌性脑膜炎又称细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis,purulent meningitis,简称化脑），系由简称化脑），系由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿常见。小儿，尤其是婴幼儿常见。5概况概况 自从自从18051805对细菌性脑膜炎（对细菌性脑膜炎（bacterial bacteri
2、al meningitis meningitis）开始认识到开始认识到2020世纪初期，细世纪初期，细菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康的疾病，尽管的疾病，尽管2020世纪世纪3030年代后抗菌药物在年代后抗菌药物在临床运用使得许多病例获得治愈，临床运用使得许多病例获得治愈，其病死其病死率已由率已由50509090降至降至2020以下，但仍面以下，但仍面临着一些临着一些严峻的问题严峻的问题。6 严峻的问题严峻的问题菌种变迁：菌种变迁：由于受到由于受到疫苗接种疫苗接种和在临床和在临床上导致病人上导致病人免疫力下降免疫力下降的状况增加等许的状况增加等许多因素的
3、影响，目前细菌性脑膜炎的致多因素的影响，目前细菌性脑膜炎的致病菌的种类较以前已发生明显变化，而病菌的种类较以前已发生明显变化，而且将且将不断出现新的变化不断出现新的变化。概况概况7 严峻的问题严峻的问题耐药问题：耐药问题：抗生素的广泛使用，使得细菌抗生素的广泛使用，使得细菌耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难 病死率仍很高：据最近报道，成年人病死率仍很高：据最近报道，成年人细菌性脑膜炎的平均病死率大于细菌性脑膜炎的平均病死率大于20%20%，新，新生儿病死率更高生儿病死率更高。概况概况8发病机理发病机理9v细菌性脑膜炎的感染部位细菌性脑膜炎的感染部位 人脑有
4、三层膜包被，由外向内依次为人脑有三层膜包被，由外向内依次为硬硬脑膜脑膜、蛛网膜蛛网膜及及软脑膜软脑膜。化脓性脑膜炎是。化脓性脑膜炎是软软脑膜脑膜及及蛛网膜蛛网膜因细菌感染而发生的化脓性改因细菌感染而发生的化脓性改变，并使脑脊液产生炎症性变化。变，并使脑脊液产生炎症性变化。发病机理发病机理10硬脑膜硬脑膜蛛网膜粒蛛网膜粒软脑膜软脑膜脉络丛脉络丛软脑膜软脑膜11发病机理发病机理v细菌抵达脑膜的途径细菌抵达脑膜的途径：外伤外伤 手术手术 淋巴淋巴 血流播散血流播散12发病机理发病机理 通常脑膜炎是由菌血症发展而来通常脑膜炎是由菌血症发展而来 细菌细菌 上呼吸道等侵入上呼吸道等侵入 血流血流 中枢神经
5、系统血管中枢神经系统血管 在该处形成局部在该处形成局部血栓血栓 释放出细菌栓子释放出细菌栓子 破坏血破坏血脑屏障脑屏障 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎13细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的致病菌种类致病菌种类14细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类总体现状总体现状 种类繁多：因地区、地点、年龄而不同种类繁多：因地区、地点、年龄而不同 有别于其它组织有别于其它组织 病原菌的构成较前有病原菌的构成较前有明显变化明显变化 条件致病有日渐增多趋势条件致病有日渐增多趋势15细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类病原菌种类受多种因素影响：病原菌种类受多种因素影响：1.1.疫苗的接种情况疫苗的接种
6、情况2.2.地区（如发达国家和发展中国家）地区（如发达国家和发展中国家）3.3.地点（如院内和社区）地点（如院内和社区）4.4.年龄年龄5.5.抗生素的滥用抗生素的滥用161.疫苗接种的影响（疫苗接种的影响（1）19861986年年，美国疾病控制中心（，美国疾病控制中心（CDCCDC）的统计结果是的统计结果是流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 45%45%肺炎链球菌肺炎链球菌18%18%脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 14%14%细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类17 1995 1995年年美国的统计结果是：美国的统计结果是：肺炎链球菌，占肺炎链球菌，占47%47%脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌25%
7、25%B B组链球菌组链球菌12%12%产单核细胞李斯特菌产单核细胞李斯特菌8%8%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 7%7%细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类45%45%18%18%14%14%7%7%47%47%25%25%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%1986年1986年1995年1995年流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后细菌性脑膜炎致病菌种变化细菌性脑膜炎致病菌种变化19 该资料估计在美国该资料估计在美国19951995年由这年由这3 3种病原菌引起的脑膜炎为
8、种病原菌引起的脑膜炎为45444544例，相例，相比比19861986年的年的99489948例下降了例下降了54%54%。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后细菌性脑膜炎发病数变化细菌性脑膜炎发病数变化58145814232623261808180840240227042704143814380 01000100020002000300030004000400050005000600060001986年1986年1995年1995年流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌211.疫苗接种的影响（疫苗接种的
9、影响（2）20世纪世纪80年代前，我国脑膜炎双球年代前，我国脑膜炎双球菌感染率很高，流脑呈周期性流行。菌感染率很高，流脑呈周期性流行。84年开始广泛接种流脑疫苗后，流脑年开始广泛接种流脑疫苗后，流脑在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类22流脑疫苗接种对流脑发病数的影响流脑疫苗接种对流脑发病数的影响250250898924240 0505010010015015020020025025019821986年19821986年19871991年19871991年1992年1996年1992年1996年流行性脑脊髓膜炎流行性脑
10、脊髓膜炎细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类232.地区性的差异（地区性的差异（1）就世界范围来说，目前在绝就世界范围来说，目前在绝大多数大多数国国家家或地区或地区，总的，总的社区获得性细菌性脑膜炎社区获得性细菌性脑膜炎，脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占首位，但占首位，但在一些国家或在一些国家或地区地区流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎有上升趋势脑膜炎有上升趋势。少少数国家数国家流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎脑膜炎占首位。占首位。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类24意大利、保加利亚、冰岛细菌性意大利、保加利亚、冰岛细菌性脑膜炎致病菌种脑膜炎致病菌种33.40%33.40%23
11、.40%23.40%19%19%19%19%19%19%17%17%56%56%20%20%5%5%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%意大利意大利保加利亚保加利亚冰岛冰岛脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌25流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率脑膜炎的发病率地区性差异地区性差异5454232319190 0101020203030404050506060美国美国欧洲、大洋洲欧洲、大洋洲日本、香港日本、香港流感嗜血杆菌脑膜炎发病率（
12、/10万）流感嗜血杆菌脑膜炎发病率（/10万）2.地区性的差异（地区性的差异（2）引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性（引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性（G G）杆菌脑膜炎的菌种同样存在明显差异，在杆菌脑膜炎的菌种同样存在明显差异，在发达发达国家国家主要是主要是大肠埃希菌大肠埃希菌，而，而发展中国家发展中国家主要是主要是克雷伯菌属克雷伯菌属和和沙门氏菌属沙门氏菌属，前者多由神经外科，前者多由神经外科手术和尿路畸形引起，而后者主要由腹泻疾病手术和尿路畸形引起，而后者主要由腹泻疾病和营养不良引起有关。和营养不良引起有关。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类272.地区性的差异（地区性的差异
13、（3）对于同一种细菌不同地区也存在型对于同一种细菌不同地区也存在型的差异，如的差异，如脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌，在多数，在多数发达发达国家国家以血清以血清B B和和C C群群为主，而在为主，而在中国中国和和非洲萨哈拉周围的国家以非洲萨哈拉周围的国家以A A群群占优势。占优势。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类28我国引起化脓性脑膜炎的常见我国引起化脓性脑膜炎的常见细菌细菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 大肠杆菌等大肠杆菌等G G杆杆菌菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌 B B组溶血性链球菌组溶血性
14、链球菌 大肠埃希菌大肠埃希菌社区获得性社区获得性医院内感染医院内感染新生儿新生儿8080、9090年代我院化脑致病菌种变化年代我院化脑致病菌种变化8181282816162 2191921216 68 83 3232310100 0202040406060808010010019831990年19831990年19911999年19911999年脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌G杆菌G杆菌其它其它15758313.3.不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种不同人群细菌性脑膜炎的致病菌种细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病
15、菌种类新生儿新生儿婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童成人成人院内感染院内感染再发性细菌性脑膜炎再发性细菌性脑膜炎部分治疗性部分治疗性32新生儿新生儿菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类大肠埃希菌占首位大肠埃希菌占首位B B群链球菌群链球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌33婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类 5 5岁以下的多以岁以下的多以流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌占首位占首位 5 5岁至岁至1515岁间多以岁间多以脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占首位，占首位，已接种已接种流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌疫苗的国家主要的疫苗的国家主要的致病菌是致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌34成人成人
16、菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类 成人成人细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的致病菌占第一位是的致病菌占第一位是肺肺炎链球菌炎链球菌，但但我国台湾省文献报道以肺炎我国台湾省文献报道以肺炎克雷伯菌占首位克雷伯菌占首位 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、产单核、金黄色葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。35院内感染院内感染菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类 年龄对致病菌种类的影响不明显，且致病年龄对致病菌种类的影响不明显，且致病菌种类同院外感染有着明显不同。菌种类同院外感染有着明显不同。G G杆菌杆菌占绝大多数，主要是肺炎克雷伯菌占绝大多数，主要是肺炎克雷伯
17、菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌等、铜绿假单胞菌和大肠杆菌等 G G球菌以球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌为主为主 随年代的发展，条件致病菌有增加趋势随年代的发展，条件致病菌有增加趋势36再发性细菌性脑膜炎致病菌种再发性细菌性脑膜炎致病菌种 再发性细菌性脑膜炎再发性细菌性脑膜炎(再发菌脑再发菌脑)指化脓性指化脓性脑膜炎治愈后又出现脑膜炎的症状、体征脑膜炎治愈后又出现脑膜炎的症状、体征及脑脊液检查依据的病例，约占化脑的及脑脊液检查依据的病例，约占化脑的0.0.28282.52.5。37再发性细菌性脑膜炎的致病菌种再发性细菌性脑膜炎的致病菌种 最常见的致病菌为最常见的致病菌为肺炎链球菌肺炎
18、链球菌（占再（占再发性菌脑的发性菌脑的67.9%67.9%），其次为流感嗜血杆），其次为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、李斯特菌等。再次发病菌、大肠杆菌、李斯特菌等。再次发病与前次脑膜炎的病原菌可以相同也可以与前次脑膜炎的病原菌可以相同也可以不同，但不同，但多为相同细菌多为相同细菌或相同细菌的不或相同细菌的不同血清型同血清型38部分治疗性脑膜炎的致病菌种部分治疗性脑膜炎的致病菌种 部分治疗性脑膜炎指某些化脓性脑膜炎部分治疗性脑膜炎指某些化脓性脑膜炎，经一定时间的抗生素治疗，症状、体征，经一定时间的抗生素治疗，症状、体征趋于好转但未能达痊愈而呈迁延或反复、趋于好转但未能达痊愈而呈迁延或反复、脑脊液呈非化
19、脓性改变，涂片及培养均为脑脊液呈非化脓性改变，涂片及培养均为阴性的一类脑膜炎。阴性的一类脑膜炎。应根据年龄、地区及应根据年龄、地区及全身状况加以推测致病菌全身状况加以推测致病菌。39细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的临床表现临床表现40细菌性脑膜炎的临床表现细菌性脑膜炎的临床表现 发热等全身中毒症状发热等全身中毒症状 头痛呕吐等高颅压症状头痛呕吐等高颅压症状 颈抵抗等脑膜刺激征颈抵抗等脑膜刺激征 细菌感染性外周血象改变细菌感染性外周血象改变 脑脊液化脓性改变脑脊液化脓性改变41细菌性脑膜炎的治疗细菌性脑膜炎的治疗42一、根据经验估计病原菌选药一、根据经验估计病原菌选药新生儿新生儿大多是肠道革兰氏阴性
20、杆菌大多是肠道革兰氏阴性杆菌儿童儿童脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌成人成人肺炎链球菌肺炎链球菌院内感染院内感染G G杆菌，葡萄球菌，耐药菌多见杆菌，葡萄球菌，耐药菌多见细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则43二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度1.1.了解常用药物透过血脑屏障的情况了解常用药物透过血脑屏障的情况 易于透过血脑屏障的药物易于透过血脑屏障的药物 氯霉素氯霉素、磺胺嘧啶磺胺嘧啶、静注、静注甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶（TMPTMP）、）、甲硝唑甲硝唑能较好到达脑脊液，能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度。保持有效的抗菌浓度
21、。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则44 脑膜炎症时较大剂量可达有效浓度的药物脑膜炎症时较大剂量可达有效浓度的药物 青霉素、氨苄西林、羧苄西林、美洛青霉素、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南头孢他啶、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南等。应大剂量应用。等。应大剂量应用。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则45 脑膜炎症时较大剂量可达一定浓度的药物脑膜炎症时较大剂量可达一定浓度的药物 万古霉素、利福平、庆大霉素、头孢万古霉素、利福平、庆大霉素、头孢哌酮、头孢西丁等。可联合应
22、用。哌酮、头孢西丁等。可联合应用。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则46 脑膜炎症时不能达到有效浓度的药物脑膜炎症时不能达到有效浓度的药物 克林霉素、林可霉素、多粘菌素克林霉素、林可霉素、多粘菌素B B、两性霉素等。不宜静脉用药治疗化脑。两性霉素等。不宜静脉用药治疗化脑。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则47二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度2.2.大剂量静脉给药不减量大剂量静脉给药不减量 大剂量静脉给药，直到疗程结束，大剂量静脉给药，直到疗程结束，脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，脑膜通透性随病情好转逐渐恢复正常，因而继续进入
23、脑脊液的药量亦随之减少因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少，不可中途减量不可中途减量及改变给药方法。及改变给药方法。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则48二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度3.3.鞘内注射鞘内注射 庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素B B、两两性霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内性霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内注射给药。对延误诊治的晚期化脑，脑脊注射给药。对延误诊治的晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。时，加用鞘内注射抗生
24、素可提高治愈率。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则49二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度4.4.脑室内注药脑室内注药 由于存在脑脊液单向循环，对并发脑由于存在脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，故近年有人主张脑室注药以难进入脑室，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。制性脑脊液引流减压。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原
25、则治疗原则 三、保证足够的疗程保证足够的疗程 化脑的预后与治疗密切相关，故应严格化脑的预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失症状消失、退热一周以上退热一周以上，脑脊液细胞数少于脑脊液细胞数少于202010106 6/L L，均为单核细胞，蛋白及糖恢复正常均为单核细胞，蛋白及糖恢复正常（流脑（流脑除外）。一般情况下，完全达到这些标准，除外）。一般情况下，完全达到这些标准，少则需少则需8 81010天，多则需天，多则需1 1月以上，月以上，平均平均2 23 3周周左右。左右。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗原则治疗原则51肺炎链球菌肺炎
26、链球菌 对青霉素敏感对青霉素敏感青霉素青霉素G G或或氨苄西林氨苄西林 对青霉素耐药对青霉素耐药广谱头孢菌素广谱头孢菌素（头孢噻（头孢噻肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）对广谱头孢菌素治疗失败者对广谱头孢菌素治疗失败者万古霉素万古霉素 头孢曲松头孢曲松利福平利福平 头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟联合联合万古霉素万古霉素细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择52流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 产产内酰胺酶的内酰胺酶的流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌在世界范围在世界范围内有广泛流行，内有广泛流行，1990 1990年年CDCCDC报告这些菌株已占报告这些菌株已占32%32%。尽管产超广谱。尽管产超
27、广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的的流流感嗜血杆菌感嗜血杆菌目前尚未见报道，但随着第三代头目前尚未见报道，但随着第三代头孢菌素广泛使用，孢菌素广泛使用，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌具有潜在产生具有潜在产生ESBLsESBLs的可能。的可能。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择53流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 目前主张目前主张头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟 敏感菌也可选敏感菌也可选氨苄西林氨苄西林或或氯霉素氯霉素细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择54脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌2020世纪世纪8080年代对年代对磺胺药磺胺药普遍
28、耐药，普遍耐药，氯霉素氯霉素耐药也已耐药也已有报道。有报道。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择55 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 青霉素青霉素仍是治疗仍是治疗脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌的首选的首选 头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟（青霉素过敏或（青霉素过敏或疗效不佳）疗效不佳）细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择56金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌 在我国，很多医院金黄色葡萄球菌在我国，很多医院金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率在对青霉素耐药率在90以上，建议严重以上，建议严重病人首选病人首选利福平利福平或或万古霉素万古霉素或或替考
29、拉宁替考拉宁或或利奈唑胺利奈唑胺细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择57李斯特菌李斯特菌 氨苄西林和青霉素曾是治疗产单核氨苄西林和青霉素曾是治疗产单核细胞李斯特菌的选择，然而，两种药物细胞李斯特菌的选择，然而，两种药物在体外对李斯特菌无杀菌作用，有报道在体外对李斯特菌无杀菌作用，有报道病死率高达病死率高达30%30%，推荐，推荐氨苄西林氨苄西林（或青（或青霉素）霉素）加加庆大霉素庆大霉素治疗各个年龄段的李治疗各个年龄段的李斯特菌脑膜炎患者斯特菌脑膜炎患者细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择58B B组链球菌组链球菌 B B组链球菌引起的新生儿脑膜炎组链球菌引起的
30、新生儿脑膜炎氨苄西氨苄西林林加加庆大霉素庆大霉素是治疗的选择，因为这两是治疗的选择，因为这两种药在体外有协同作用。然而成人由种药在体外有协同作用。然而成人由B B组组链球菌引起的脑膜炎，联合治疗效果未链球菌引起的脑膜炎，联合治疗效果未超过氨苄西林单用，且病死率主要是受超过氨苄西林单用，且病死率主要是受潜在疾病的影响。潜在疾病的影响。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择59沙门氏菌沙门氏菌 沙门氏菌的治疗在沙门氏菌的治疗在8080年代以前主要年代以前主要选用氯霉素和或氨苄西林，病死率高达选用氯霉素和或氨苄西林，病死率高达60%80%60%80%建议选用建议选用第三代头孢菌素第三代
31、头孢菌素（如头孢（如头孢曲松或头孢噻肟）和曲松或头孢噻肟）和第三代喹诺酮第三代喹诺酮。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择60其它其它G G 杆菌杆菌非产非产ESBLsESBLs和诱导酶的和诱导酶的G G 杆菌：杆菌：头孢曲松头孢曲松（或（或头孢噻肟头孢噻肟或或头孢他啶头孢他啶）加加阿米卡星阿米卡星细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择61其它其它G G 杆菌杆菌 如果属于如果属于院内感染院内感染的，由于其产的，由于其产ESBLsESBLs和诱导酶株增多，上述产酶株第三代和诱导酶株增多，上述产酶株第三代头孢菌素和氨曲南是无效的，首选应是头孢菌素和氨曲南是无效的，首
32、选应是碳碳青霉烯类青霉烯类（亚胺培南或美洛培南）。（亚胺培南或美洛培南）。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物选择药物选择62预预 后后与化脑预后有关的因素是：与化脑预后有关的因素是：患者年龄患者年龄 感染细菌种类感染细菌种类 病情轻重，治疗早晚病情轻重，治疗早晚 有无并发症有无并发症 细菌对抗生素的敏感性等细菌对抗生素的敏感性等63预预 后后 婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差。新生儿化脑病死率可达新生儿化脑病死率可达65%65%75%75%，特别是宫，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。内感染肠道细菌预后极差。老年人免疫功能低下，夹杂症多，病死率高
33、老年人免疫功能低下，夹杂症多，病死率高达达303064预预 后后 金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难病死率亦高。细菌耐药，治疗困难病死率亦高。肺炎链球菌所致化脑病死率可达肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%15%25%25%，且易于复发、再发，且易于复发、再发 医院内感染细菌性脑膜炎细菌种类复杂医院内感染细菌性脑膜炎细菌种类复杂，多为多重耐药菌，治疗效果差，多为多重耐药菌，治疗效果差65预预 后后 脑膜炎双球菌所致细菌性脑膜炎病脑膜炎双球菌所致细菌性脑膜炎病死率死率2 21010 流感嗜血杆菌所致细菌性脑膜炎病流感嗜血杆菌所致细菌性脑膜炎病死率
34、死率2 25 566 预防接种的实施预防接种的实施流脑菌苗流脑菌苗流感杆菌菌苗流感杆菌菌苗肺炎链球菌菌苗肺炎链球菌菌苗预预 防防67 现有抗菌药物的合理使用现有抗菌药物的合理使用 对对细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的发病机理进一步研究的发病机理进一步研究 食物处理和食品安全性措施也可降低李食物处理和食品安全性措施也可降低李斯特菌脑膜炎的发病率斯特菌脑膜炎的发病率预预 防防68思考题 社区获得性菌脑常见的致病菌种有哪些社区获得性菌脑常见的致病菌种有哪些？院内感染院内感染菌脑的致病菌种类主要有哪些菌脑的致病菌种类主要有哪些？简述细菌性脑膜炎抗菌治疗原则简述细菌性脑膜炎抗菌治疗原则 肺炎链球菌脑膜炎的抗菌药物选择肺炎链球菌脑膜炎的抗菌药物选择69
