1、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及相关技术护理 概 述ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是经内镜逆行胰胆管插管造影的方法首先达到诊断目的,再依照诊断结果采取进一步介入治疗,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上,能够进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗,由于不用开刀,创伤小,住院时间也大大缩短,深受患者欢迎。ERCP在术前、术中、术后都有特别多的影响因素,而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保证uE
2、STEST(内镜下乳头括约肌切开术):):依托十二指肠乳头切开刀,插入乳头,调节好切开刀插入的深度,接通交频电流,行OddiOddi括约肌切开术。主要用于各种原因引起的乳头狭窄及由结石和狭窄引起的胆道和胰腺的并发症治疗。概 述概 述 ENBD ENBD(内镜下鼻胆管引流术):):是指经十二指肠镜将塑料导管一端插入至梗阻以上的胆道内,导管的另一端从鼻腔内引出体外。ENBD做为一项微创治疗技术,具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用,从而使病人病情迅速得到缓解,控制感染,减轻黄疸,改善全身中毒症状,为择期手术提供条件,降低了胆道疾病的死亡率 ERCP ESTERCP EST 鼻胆管引流
3、术(ENBDENBD)习惯症:1 1、急性化脓性梗阻性胆管炎;2 2、ERCPERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染;3 3、原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻;4 4、肝胆管结石所致的胆管梗阻;5 5、急性胆源性胰腺炎;6 6、创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘;7 7、临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查;8 8、胆管结石须灌注药物溶石治疗;硬化性胆管炎行药物灌注治疗;胆管癌的腔内化学治疗等。方 法 lENBDENBD操作过程:病人取左侧位,先用ERCPERCP导管沿胆管方向插入十二指肠乳头行胆胰造影判断引流范围,插导丝至胆管理想引流区,将鼻胆管顺导丝插入预定位置,然后退出导丝
4、,在X X线监视下进鼻胆管退出十二指肠镜,最后将鼻胆管从鼻腔引出,建立胆汁体外引流途径,妥善固定后接无菌引流袋。常规护理 l严密观察病情:术后病人卧床12 h12 h48 h,48 h,心电监护下监测病人的血压、呼吸、脉搏,紧密观察病人意识、面色、体温和24 h24 h出入量,术后注意听取病人的不适主诉,认真观察记录腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便等情况的变化。饮食护理:术后一般禁饮食24 h,24 h,以防进食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重胆胰负担,遵医嘱常规补液,防止发生低血糖。第2 2天血淀粉酶正常,无腹痛、恶心、呕吐等症状后,进少量温开水无异常后,可由全流食半流食清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮
5、食。常规护理l心理护理:鼻胆管经口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不适,病人易产生紧张焦虑,应对病人进行心理疏导,解释鼻导管引流的治疗意义和优点,消除病人顾虑,只要心理护理得当,病人多能耐受,并特别好配合使治疗顺利完成。做好各项实验室检查:术后4 h4 h及次晨查血尿淀粉酶,以便及时了解是否因术中操作刺激、注入造影剂过多等原因使胰管内压力增高,从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的发生。常规护理 l遵医嘱应用在胆汁中浓度较高的抗生素(如庆大霉素、甲硝唑、头胞菌素类)2 d)2 d3 d3 d预防感染。并遵医嘱应用抑酸药(如法莫替丁)、抑制胰酶分泌药物(如善宁、奥宁)预防胰腺炎。若血清
6、淀粉酶大于500 U(500 U(苏氏法)或128 U(128 U(温氏法)、尿淀粉酶256 U(256 U(温氏法),),应联系医生按急性胰腺炎处理并定期复查。术后注意观察有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症状,应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等术后并发症的发生。鼻胆管的护理 l1、鼻胆管的固定l采纳体外双固定,即鼻翼处加耳廓处固定l注意鼻胆管在体外的长度,留有在床上翻身、大小便等活动余地,防止脱出l引流袋应低于床边位置固定,引流管连接处要固定牢靠 鼻胆管的护理 l2 2、保持鼻胆管通畅l 勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日引流物的性质及量,及时更换引流袋。若引流液量3
7、00 mL/d,300 mL/d,一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染,可用生理盐水250 mL250 mL加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管,每天2 2次;如合并有胆道出血者可用11 00011 000肾上腺素盐水20 mL20 mL30 mL30 mL冲洗,每天2 2次或3 3次;若引流液量突然减少或胆汁量100 mL/d,100 mL/d,且黏稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因,如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅。鼻胆管的护理l冲洗时应注意:严格无菌操作,幸免强行用力抽吸;抽吸时注射器呈负
8、压时多与导管位置深、导管扭曲有关,应由医生在X X光下调整引流位置;注射器抽出空气或肠液时表明导管脱出,应拔除导管重新置管,如置管时间较长,引流不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管。引流液的观察 l引流期间准确记录引流液量、色、性质,胆汁引流量应大于300 mL/d,1 d300 mL/d,1 d2 d2 d内呈黑绿色混有少量絮状物,3 d,3 d4 d4 d后估计转为棕黄色或淡黄色,之后引流液逐渐变成正常胆汁,呈清亮淡黄色。一般24 h24 h分泌量为800 mL800 mL1 000 mL1 000 mL。通过观察引流液的变化,可辨别胆汁与胰液从而确定导管位置,如引流量少(100 mL
9、/d(100 mL/d200 mL/d)200 mL/d)且色泽由淡黄色变为无色,则考虑导管估计置入胰管内,应及时报告医生,由医生调整治疗方案。引流液的观察l急性梗阻化脓性胆管炎病人,鼻胆管开始可涌流出大量脓性胆汁,之后逐渐变为金黄清亮胆汁。长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物。两者通常经鼻导管引流2 d2 d4 d4 d可逐渐变成正常胆汁,同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻,表示引流效果理想,否则提示梗阻。常见并发症的观察及护理ERCP是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率:5%-10%死亡率:0、5%-1%并发症的发生并非是医生
10、所能控制的要求护理人员严密观察,早期发现 ERCP ERCP常见并发症 胰腺炎 最常见、最受重视 出血 穿孔 胆系感染 胆管炎、胆囊炎 心肺并发症 其他 网篮嵌顿、肝脓肿等 腹痛情况 恶心呕吐 24h24h血、尿淀粉酶 卧床休息 禁食水,胃肠减压 静脉补液,抗感染 生长抑素 胰腺炎的观察及护理生长抑素的作用机理l抑制胰酶分泌,减轻已激活胰酶的损害l松弛OddiOddi括约肌,利于胰液排泄l具有胰腺细胞保护作用,利于变态恢复l提高肝、脾网状内皮系统的抗炎功能,减少并发症的发生使用生长抑素的注意点 l严格控制输液速度 l加强巡回,及时更换液体 更换液体间隔3min3minl保证静脉输液通道的畅通
11、出 血 主要发生于ESTEST10%-30%10%-30%的ESTEST可见镜下出血约1%-2%1%-2%出血患者需要处理出血的危险因素l凝血机制障碍(PTPT延长、血小板减少等)lEST 72hEST 72h内使用抗凝剂l有胆管炎或乳头炎l内镜医师经验不足严密观察生命体征 注意有无呕血、黑便 少量出血一般不做处理 出血较多时按上消化道出血处理 出血观察及护理ESTEST术后出血及止血发生率:0 0、3-03-0、6%6%n腹膜后穿孔 切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分n腹腔内穿孔 内镜致肠壁破裂n其他 导丝、内支架 穿 孔 拔管时间l引流时间依病情而定,一般2 2周后体温、血常规、血尿淀粉酶恢复正常,腹痛、腹胀、黄疸缓解3 d3 d后可拔管。有胆管残余结石者需待胆道环境改善取石后拔管。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
