1、结核性脑膜炎 结脑是小儿结核病中最严重的类型结脑是小儿结核病中最严重的类型;常在原发感染常在原发感染1年内发生年内发生;尤其尤其3 6个月内；个月内；3岁小儿多见岁小儿多见,约占约占60%;发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导致后遗症甚至死亡致后遗症甚至死亡;因此因此早期诊断，合理治疗早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关是改善本病预后的关键。键。Definition 主要途径结核菌血液血脑屏障(BBB)脑脊液脑膜炎其他途径1.结核菌血液扩散脑实质/脑膜小结核瘤 破溃后结核
2、菌珠网膜下腔及脑脊液 炎症。2.少数由邻近组织的感染扩散所致。血脑屏障（hematoencephalic barrier)脑脊液（cerebrospinal fluid)(CSF)1.脑膜病变脑膜病变 2.颅神经损害颅神经损害 3.脑部血管病变脑部血管病变 4.脑实质病变脑实质病变 5.脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎 6.脊髓病变脊髓病变1.脑底部脑膜病变脑底部脑膜病变 软脑膜弥漫充血软脑膜弥漫充血(congestion)、水肿、水肿(edema)、炎性渗出、炎性渗出(inflammatory exudation)，并形成许多结核结节，并形成许多结核结节(tubers)。珠网膜下腔大量炎性渗
3、出物聚积，在脑底储珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池中的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及池中的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。干酪坏死。2.颅神经颅神经(encephalic nerves)受损受损 炎性渗出包围挤压颅神经出现颅炎性渗出包围挤压颅神经出现颅 神经受损症状。神经受损症状。常见常见（面（面 N）（动眼（动眼 N）（滑车（滑车 N）（外展（外展 N）（视（视 N）3.脑部血管病变脑部血管病变 早期急性动脉炎早期急性动脉炎(arteritis)。病程长的病程长的增殖病变明显增殖病变明显栓塞性动栓塞性动脉内膜炎脉内膜炎重者脑组织梗死（重者脑组织梗死（infarct）、
4、）、缺血缺血(ischemia)、软化、软化(malacoma)偏瘫偏瘫(hemiparalysis)。典型的嗜中性粒细胞反应常见脑膜炎的脑脊液比较P415脑脊液免疫球蛋白测定脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫(epilepsy)、尿崩症(diabetes insipidus)等。隐球菌脑膜炎 (cryptococcal meningitis)脑疝时可达2.常在原发感染1年内发生;尤其3 6个月内；病程一般34周，有时少于2周，切断与结核病人的接触；精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎；病程一般34周，有时少于2周，病程一般34周，有时少于2周，3岁每次注入 INH 2050mgChlori
5、de (mmol/L)在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型(forme fruste)。病程一般34周，有时少于2周，不典型结脑的几种情况 2死亡。4.脑实质病变脑实质病变 脑膜病变累及脑实质脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎脑膜脑炎;脑结核瘤。脑结核瘤。5.脑积水及脑室管膜炎脑室管和脉络丛受累。脑脑积水及脑室管膜炎脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻脊液循环受阻脑积水脑积水(hydrocephalus)。6.脊髓病变脊髓病变 脊膜、脊髓及脊神经根受累。脊膜、脊髓及脊神经根受累。珠网膜下腔可完全闭塞。珠网膜下腔可完全闭塞。墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体腰穿减压及鞘内注射方法软脑膜弥漫充血(
6、congestion)、水肿(edema)、炎性渗出(inflammatory exudation)，并形成许多结核结节(tubers)。（四）糖皮质激素 (glucocorticoid)颅神经障碍最常见面N、其次动眼N和外展N。Clinical manifestations切断与结核病人的接触；（滑车 N）（外展 N）3岁每次注入 INH 2050mg病毒脑典型的淋巴细胞反应Appear-anceINH每日1525mg/kg，开始12W 将INH日总量的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好转后改为全日量口服。结脑是小儿结核病中最严重的类型;炎症控制不好以致颅高压难于控制；射肛，作用快，副
7、 作 用 小，0.CSF循环。早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。作用系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。WBC增多1000106/L；一般症状主要为结核中毒症状。一般症状主要为结核中毒症状。包括全身发热、食欲减退、消瘦、包括全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安睡眠不安(restless sleep)、性情和精、性情和精神状态的改变及功能障碍症状。神状态的改变及功能障碍症状。中枢神经系统症状中枢神经系统症状 CNS:1.颅内压增高症状颅内压增高症状 (increased ICP)2.颅神经损坏症状颅神经损坏症状 3.脑膜刺激症状脑膜刺激症状 4.脑实质刺激性或破坏性症状脑
8、实质刺激性或破坏性症状 5.脊髓障碍症状脊髓障碍症状Clinical manifestations“两颅、两脑、一脊髓”早期（前驱期）早期（前驱期）约约12周周中期（脑膜刺激期）约中期（脑膜刺激期）约12周周晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）约约13周周 病程一般病程一般34周，有时少于周，有时少于2周，周，也有延至也有延至1月以上者。月以上者。性格改变少言、懒动、易倦（性格改变少言、懒动、易倦（drowsiness）、）、烦躁烦躁(dysphoria)、易怒、易怒(irritable disposition)等。等。一般结核中毒症状和消化道症状发热、纳差、一般结核中毒症状和消化道症状发热、纳差、盗
9、汗、消瘦、呕吐、便秘盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation)、婴儿、婴儿可腹泻可腹泻(diarrhea)。年长儿述头痛（轻微或非持续性）。年长儿述头痛（轻微或非持续性）。年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等。等。Clinical manifestations1.颅内压增高表现颅内压增高表现 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。等。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。2.脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 颈抵抗颈抵抗(stiff neck)，Kernig征及
10、征及 Brudzinski征征阳性。阳性。3.颅神经障碍最常见面颅神经障碍最常见面N、其次动眼、其次动眼N和外展和外展N。4.脑炎体征定向、运动、语言障碍。脑炎体征定向、运动、语言障碍。5.眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿(papilledema)、视、视N炎、脉络炎、脉络膜粟粒结核结节等。膜粟粒结核结节等。上述症状加重。上述症状加重。意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)半昏迷半昏迷 昏迷昏迷(coma)。阵发性或强直性惊厥（频繁发作）。阵发性或强直性惊厥（频繁发作）。极度消瘦、水盐代谢紊乱。极度消瘦、水盐代谢紊乱。最终颅内压急剧增高最终颅内压急剧增高 脑疝
11、脑疝(cerebral hernia）死亡死亡。Clinical manifestations1.婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为第一症状。第一症状。2.早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。神障碍。3.早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。Clinical manifestations4.同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。5.其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症状和体征掩盖。状和体征掩盖。6.在抗结核治疗过程中发生脑膜
12、炎时，常在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型表现为顿挫型(forme fruste)。Clinical manifestations1.浆液型早期病例，渗出物只限于脑底。浆液型早期病例，渗出物只限于脑底。2.脑底脑膜炎型最常见类型，多为中期病情较重。脑底脑膜炎型最常见类型，多为中期病情较重。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。3.脑膜脑炎型占脑膜脑炎型占44%，预后差。脑膜脑实质均受，预后差。脑膜脑实质均受累，可偏瘫、失语。累，可偏瘫、失语。CSF轻，与临床不平行。轻，与临床不平行。4.脊髓型出现脊髓和神经根障碍。多见于年长儿，脊髓型出现脊髓和神经根障碍。
13、多见于年长儿，临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。Clinical manifestations早期诊断早期诊断 是治疗成功的关键是治疗成功的关键 结核接触史大多有接触史 既往结核病史尤其在1年内 近期传染病史常为恶化诱因 卡介苗接种史约92%未接种Diagnosis死亡。脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑Pathogenesis中性粒细胞为主；适应症急性脑积水用其它措施无效或 疑有脑疝并发症及后遗症(complications and sequels)糖和氯化物正常。3岁每次注入 INH 2050mg多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。软脑膜弥漫充血(congestion)、
14、水肿(edema)、炎性渗出(inflammatory exudation)，并形成许多结核结节(tubers)。早期急性动脉炎(arteritis)。颅内压增高症状 (increased ICP)0g/kg/次，于30分钟内快静偏瘫(hemiparalysis)。早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。Clinical manifestationsDifferential DiagnosisClinical manifestations炎症控制不好以致颅高压难于控制；RFP/EMB 912个月。病 毒 脑 脑 脊 液 检 查 凡遇有原发结核病或粟粒性凡遇有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现
15、早期症状，即结核病的患儿发现早期症状，即应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。粒样结节助于诊断。DiagnosisDiagnosis常规压力常规压力，外观无色透明或毛玻璃样。，外观无色透明或毛玻璃样。WBC多在多在50500106/L，以淋巴细，以淋巴细胞为主，静置胞为主，静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜。可呈蜘蛛网状薄膜。涂片阳性率高。涂片阳性率高。生化蛋白生化蛋白，多在，多在13g/L。糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变。糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变。Diagnosis1.胸部胸部X线检查，脑线检查，脑CT或或MRI扫描扫描2.PPD试验试验3.
16、抗结核抗体测定（脑脊液）抗结核抗体测定（脑脊液）4.聚合酶联反应（聚合酶联反应（PCR)（脑脊液）（脑脊液）5.结核菌抗原检测结核菌抗原检测6.脑脊液淋巴细胞亚群脑脊液淋巴细胞亚群7.脑脊液免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定Diagnosis 1.化脓性脑膜炎（purulent meningitis)化脑病变主要在脑顶部，临床少见颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查 脑脊液 外观混浊似米汤样；WBC增多1000106/L；中性粒细胞为主；蛋白增高；糖减少或消失。见P415表161 2.病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎(viral meningitis)起病较急，早期脑膜刺激征明显。起病较急，早期脑膜刺激征
17、明显。脑脊液脑脊液 无色透明；无色透明；白细胞白细胞50200106/L；淋巴为；淋巴为主；主；蛋白可蛋白可 轻度增高；轻度增高；糖和氯化物正常。糖和氯化物正常。Differential Diagnosis 起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。病初多无发热，颅高压症明显。PPD试验阴性，抗结核治疗无效。脑脊液蛋白细胞分离，糖明显；涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。Differential Diagnosis墨汁染色见到墨汁染色见到厚荚膜的发光厚荚膜的发光亮圆形菌体亮圆形菌体 常见脑膜炎的脑脊液比较P415Pressure (Kpa)Appear-anceW
18、BC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)Chloride (mmol/L)正常新生儿0.290.78儿 童0.691.96清亮小婴儿020儿 童010新生儿0.2 1.2儿 童0.20.4婴 儿3.95.0儿 童2.84.5婴儿110122/儿童117127化脑混浊脓样数百数万多核为主明显增加明显减低正常/降低结脑毛玻璃样数十数百淋巴为主增高降低降低病脑正常或升高清亮微混正常数百淋巴为主正常/稍高正常正常隐脑 高不太清数十数百单核为主增高 减低 降低结结 脑脑 脑脑 脊脊 液液 检检 查查凡遇有原发结核病或粟粒性CSF生成减少，降低颅压。早期急性动脉炎(arte
19、ritis)。不典型结脑的几种情况 1病程一般34周，有时少于2周，Differential Diagnosis脑脊液免疫球蛋白测定结脑分4型（按病理变化、临床表现、病情轻重）颅神经障碍最常见面N、其次动眼N和外展N。INH每日1525mg/kg，开始12W 将INH日总量的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好转后改为全日量口服。用法一般用泼尼松（强的松）口服,3岁每次注入 INH 2050mg软脑膜弥漫充血(congestion)、水肿(edema)、炎性渗出(inflammatory exudation)，并形成许多结核结节(tubers)。病毒脑典型的淋巴细胞反应早期（前驱期）12周
20、Glucose(mmol/L)病程一般34周，有时少于2周，Pathogenesis 典型的嗜中性粒细胞反应典型的嗜中性粒细胞反应化化 脑脑 脑脑 脊脊 液液 检检 查查 病毒脑典型的淋巴细胞反应病毒脑典型的淋巴细胞反应病病 毒毒 脑脑 脑脑 脊脊 液液 检检 查查 4.脑肿瘤脑肿瘤(cerebroma)一般无发热、抽搐一般无发热、抽搐(tic)、昏迷；、昏迷；颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行；颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行；脑脊液改变轻微；脑脊液改变轻微；结核菌素试验阴性；结核菌素试验阴性；脑部脑部CT或或MRI有助诊断。有助诊断。Differential Diagnosis最常见并发
21、症脑积水、脑实质损害、脑出血及颅最常见并发症脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前神经障碍。前3种是结脑致死主要原因。种是结脑致死主要原因。严重后遗症严重后遗症 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫癫痫(epilepsy)、尿崩症、尿崩症(diabetes insipidus)等。等。早期后遗症少，晚期后遗症多（约占早期后遗症少，晚期后遗症多（约占2/3）并发症及后遗症并发症及后遗症 一般治疗一般治疗Treatment抗结核治疗抗结核治疗降低颅高压降低颅高压两个重点环节两个重点环节 切断与结核病人的接触；切断与结核病人的接触；卧床休息，重视营养饮
22、食；卧床休息，重视营养饮食；精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎；精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎；昏迷者鼻饲，保证入量。昏迷者鼻饲，保证入量。Treatment1.强化治疗阶段强化治疗阶段 疗程疗程34个月个月2.巩固治疗阶段巩固治疗阶段 总疗程不总疗程不12个月个月Treatment1.强化治疗阶段强化治疗阶段四联四联INH、RFP、SM及及PZA 34个月。个月。INH每日每日1525mg/kg，开始，开始12W 将将INH日总量日总量的一半加入的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好转中静滴，余量口服，待好转后改为全日量口服。后改为全日量口服。2.巩固治疗阶段巩固治疗阶段 INH+RFP/E
23、MB。RFP/EMB 912个月。个月。总疗程不总疗程不12个月，或个月，或CSF恢复后继续治疗恢复后继续治疗6个月。个月。早期患者可用短程方案（早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9个月。个月。Treatment 1.脱水剂脱水剂20%甘露醇甘露醇(mannitol)作用通过回吸收作用通过回吸收CSF达到降颅压效果。达到降颅压效果。用法用法0.51.0g/kg/次，于次，于30分钟内快静分钟内快静 脉推注，脉推注，4 6 小时一次，小时一次，24次次/日；日；脑疝时可达脑疝时可达2.0 g/kg/次；次；2 3日后日后 逐渐减少次数。一般用逐渐减少次数。一般用710天。天。Treatm
24、ent2.利尿剂乙酰唑胺利尿剂乙酰唑胺(diamox)作用系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室作用系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室 脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑 CSF生成减少，降低颅压。生成减少，降低颅压。用法于停用甘露醇前用法于停用甘露醇前12天加用，天加用，每天每天2040mg/kg（3岁每次注入岁每次注入 INH 2050mg 地塞米松地塞米松 2mg；3岁剂量减半；岁剂量减半；开始每日开始每日1次，次，1周后酌情周后酌情隔日隔日1次次 1周周2次次 1周周1次，次，24周为周为1疗程。疗程。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(adrenocortical hormone
25、)原则必须与有效的抗结核药同时应用。原则必须与有效的抗结核药同时应用。时间越早越好。时间越早越好。作用控制炎症渗出，减少粘连，利于作用控制炎症渗出，减少粘连，利于 CSF循环。循环。用法一般用泼尼松（强的松）口服用法一般用泼尼松（强的松）口服,12 mg/kg/d （45 mg/d），），一个月后渐减量，一个月后渐减量，疗程疗程812周。周。或用地塞米松每日或用地塞米松每日0.251mg/kg分次静注。分次静注。急性期可用氢化考地松每日急性期可用氢化考地松每日510mg/kg静静点点3 5天后改为强的松口服。天后改为强的松口服。v控制高热控制高热:化学药物降温化学药物降温 物理降温。物理降温。v控制惊厥控制惊厥:安定、苯巴比妥、水合氯荃等。安定、苯巴比妥、水合氯荃等。1.抗惊厥抗惊厥 10%水合氯醛水合氯醛(chloral hydrate)射肛，作用快，副射肛，作用快，副 作作 用用 小，小，0.5ml/kg/次。次。苯巴比妥苯巴比妥(phenobarbital,luminal 鲁米那鲁米那)10mg/kg 肌注，肌注，20分钟后可重分钟后可重复。复。安定安定(diazepam)0.30.5mg/kg静注，静注，5分分钟内效，钟内效，但作用短暂，但作用短暂，15分钟后可分钟后可重复。重复。
