1、一例结核性脑膜炎合并一例结核性脑膜炎合并二期压疮案例分享二期压疮案例分享1病史介绍患者，李患者，李xx，男性，男性，64岁，因岁，因“突发行走不稳突发行走不稳1月余，精月余，精神行为异常神行为异常1月月”于于2018年年2月月23号来院就诊，既往有高号来院就诊，既往有高血压病血压病8年，最高血压年，最高血压180/110mmHg,平时口服尼群地平平时口服尼群地平片降压，血压控制不佳。有高脂血症病史，有腰痛病史片降压，血压控制不佳。有高脂血症病史，有腰痛病史3年，年，10余年前因外伤性脑出血行钻孔引流术。门诊以余年前因外伤性脑出血行钻孔引流术。门诊以1.结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？2.亚急性血行
2、播散型肺结核？亚急性血行播散型肺结核？3.腰椎结腰椎结核，核，4.高血压病，高血压病，5.肺部感染，肺部感染，6.高脂血症，高脂血症，7.结核性胸结核性胸膜炎？膜炎？8.泌尿道感染，泌尿道感染，9.腰椎间盘突出，腰椎间盘突出，10.膀胱造瘘术膀胱造瘘术后收入院后收入院2入院护理评估 1.既往有高血压病，高脂血症，腰痛病史致长期卧床，消瘦体型，护工照顾其日常生活。2.患者精神尚清，稍进饮食，大便可、小便引流正常。3.入院T36.5,Braden评分，自理能力评分0分。4.骶尾部可见有带入11.5cmII期压疮。3饮食指导1.植物油。多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，植物油具有润肠的
3、功效，可以有效的缓解便秘问题。2.高蛋白。给予高蛋白食品，可以增加皮肤的韧性。在褥疮的预防和护理中，蛋白质的补充是一定不能忽视的。3.高纤维。选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。4.多喝水以免大便干燥。5.多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。6.高维生素。食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、新鲜蔬菜等。7.必要时少食多餐，以利于消化吸收。4护理要点1.要避免压疮局部受压2.对于长期卧床患者可使用气垫或局部减压的其他措施，减轻受压时间，定期翻身，避免压疮加重或出现新的压疮。3.各期压疮患者分别采取不同护理措施，对压疮部位加以保护护理，清除坏死组织。4.对无法判断的压疮
4、和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步评估，采取必要的清创措施。根据受创面的损伤程度选择相应的护理方法。5.加强患者的营养补给。5卧位1.减轻局部和全身受压对卧床患者至少2小时进行一次翻身，对能自己变换体位的患者应指导其自行翻身改变身体的受理点。应制定相应的翻身计划表根据患者的情况使翻身频率、方式、翻身辅助工具、操作者在表中体现出来。对于骶尾部压疮高危人群合理使用气垫床，翻身枕，保护性泡沫敷料并进行常规皮肤检查可以有效降低压疮发生的可能。2.避免摩擦力和剪切力对于卧床患者在翻身或改变体位时应避免拖、拉、扯等动作。取半卧位的患者床头下不应超过30，且不超过30分钟，当仰卧患者头部抬高大于30时，身体就
5、会存在下滑趋势使骶尾部深部组织与皮肤形成剪切力。腿部应放置支撑垫或抬高床尾，防止身体下滑。6健康宣教 对护理的提供者、患者、家属等照顾者进行压疮预防宣教，宣教内容以压疮发生的原因和风险因素、皮肤的检查方法、减压装置的选择及使用方法、皮肤护理方案、正确变换体位的技巧和避免皮肤损伤的方法、尿便的清理技巧等内容为主要照顾者能积极预防压疮。7压疮的定义l压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。l可表现为完整皮肤和开放性溃疡，可能会伴疼痛感l损伤是由于强烈和/或长期存在的压力联合剪切力导致l软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影
6、响8压疮的分期1期l皮肤完整，指压不变白红斑l感觉、皮温、硬度的改变可能先于视觉l颜色改变不包括紫色或褐红色变化l强调1期不是疤痕组织，也不是深部组织受损9压疮的分期2期l部分皮层缺失伴随真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色l完整的或破损的血清性水疱l脂肪及深部组织未暴露l由于骨盆皮肤微环境破坏或受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致10压疮的分期3期l全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织、腐肉和/或焦痂l不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异l可能会出现潜行或窦道，无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露l如腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则分为不可分期11压疮的分期4期l全层皮肤和组织缺失，可见腐肉和/
7、或焦痂l可见筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头l出现边缘内卷，窦道和/或潜行l不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异l如腐肉或焦痂掩盖组织缺失的深度，则为不可分期PI12压疮的分期不可分期l全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖l只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断是3期还是4期13压疮的分期深部组织损伤l此期伤口可能迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失l如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤l该期损伤不可用于描述血管性、外伤性、神经性伤口和皮肤病14一、常用的功能性伤口敷料薄膜类敷料水胶体类敷料水凝胶类敷料藻酸
8、盐类敷料亲水性纤维敷料含胶原蛋白敷料泡沫类敷料银离子敷料高渗盐敷料水胶体油纱含碳敷料15（一）水胶体敷料特性与适应症特性与适应症l由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成l适用于表浅的、中等深度的伤口适用于表浅的、中等深度的伤口l小到中量渗液的伤口有脱皮或基底肉芽新小到中量渗液的伤口有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口鲜的伤口l更换频率视伤口渗液情况更换频率视伤口渗液情况16（一）水胶体敷料 优点优点l吸收小到中等渗液吸收小到中等渗液l保持伤口湿润促进自溶性清创保持伤口湿润促进自溶性清创l保持神经末梢湿润保持神经末梢湿润l有利于上皮移行肉芽组织生长有利于上皮移行肉芽组织生长l可防细菌
9、侵入防水可防细菌侵入防水l舒适及减少摩擦舒适及减少摩擦 缺点l 不适用于感染伤口l 溶解后易被混淆为感染和有气味l 有损伤周围皮肤危险 大量渗液伤口不宜使用17（二）水凝胶敷料特性与适应症特性与适应症l有凝胶状和片状，含水量高有凝胶状和片状，含水量高l水化伤口，提供湿润环境水化伤口，提供湿润环境l用于干性坏死或黄色腐肉伤口用于干性坏死或黄色腐肉伤口l肌腱暴露、骨膜暴露的伤口肌腱暴露、骨膜暴露的伤口l用于干痂、腔洞、窦道等伤口用于干痂、腔洞、窦道等伤口l覆盖密闭性敷料，清创效果更佳覆盖密闭性敷料，清创效果更佳l片状用于输液外渗、放疗皮肤破损片状用于输液外渗、放疗皮肤破损18（二）水凝胶敷料 优点
10、优点l黑痂及黄色腐肉的清创黑痂及黄色腐肉的清创l为细胞移行提供湿润环境为细胞移行提供湿润环境l利于上皮移行及肉芽生长利于上皮移行及肉芽生长l吸收小量渗液吸收小量渗液l减轻局部症状、缓解疼痛减轻局部症状、缓解疼痛l不粘连伤口不粘连伤口缺点l 对周围皮肤有浸渍l 可以很快变干l 多需外层敷料l 无细菌屏障l 不主张用于渗液多伤口和感染伤口19（三）（藻酸盐敷料）特性与适应症特性与适应症l从海藻中提炼，软的无纺纤维从海藻中提炼，软的无纺纤维l接触伤口渗液和血中的钠盐会变成凝胶导接触伤口渗液和血中的钠盐会变成凝胶导致凝血致凝血l用于大量渗液、大量渗血的伤口用于大量渗液、大量渗血的伤口l吸收渗液是自身重
11、量的吸收渗液是自身重量的17-2017-20倍倍l适用于腔隙伤口的填充适用于腔隙伤口的填充20（三）（藻酸盐敷料）优点优点l有止血作用、高吸收性有止血作用、高吸收性l顺应伤口外形用于浅或深洞顺应伤口外形用于浅或深洞 的伤口的伤口l保护伤口基底保护伤口基底l提供湿润愈合环境提供湿润愈合环境l保持神经末梢湿润减轻疼痛保持神经末梢湿润减轻疼痛缺点l 不适用于干的有焦痂的伤口l 需要二层敷料l 形成凝胶会与感染混淆21（四）泡沫类敷料特性与适应症特性与适应症l中到大量渗液的创面中到大量渗液的创面l肉芽生长期或过长的创面肉芽生长期或过长的创面l上皮形成创面上皮形成创面l引流管周围形成渗液引流管周围形成渗
12、液l、期压疮期压疮22（四）泡沫类敷料 优点优点l快速和强大的渗出液吸收能力快速和强大的渗出液吸收能力l通透性低，使创面保持湿润，通透性低，使创面保持湿润，避免更避免更换敷料时损伤换敷料时损伤l表面半透明的阻隔性能防菌表面半透明的阻隔性能防菌 防感染防感染l隔热保湿、缓冲外界冲力隔热保湿、缓冲外界冲力 缺点l 不能用于干性伤口l 对周围皮肤有浸渍l 有些需要外层敷料23（五）银离子敷料特性与适应症特性与适应症l广谱抗菌敷料广谱抗菌敷料l银在潮湿的环境释放银离子银在潮湿的环境释放银离子l三十分钟内快速杀灭细菌三十分钟内快速杀灭细菌l随时间持续释放低浓度的银离子随时间持续释放低浓度的银离子l抑制微
13、生物生长和促进愈合抑制微生物生长和促进愈合l灭菌效力保持灭菌效力保持3-73-7天天l用于严重污染伤口、感染伤口用于严重污染伤口、感染伤口24（五）银离子敷料优点优点l持续释放银离子持续释放银离子l广谱抗菌广谱抗菌l耐药性低耐药性低l不可以与氧化剂共用不可以与氧化剂共用l不可以与碘剂共用不可以与碘剂共用缺点l 有些需要外敷料l 有些没有吸收渗液的能力l 不能用于正做放疗、X射线、超声波 透热疗法及磁共振者25二、敷料选择的原则能减少更换敷料的次数加速伤口的愈合节省护理时间无刺激性和任何不良反应有良好的粘附性，活动时不脱落26患者压疮情况27入院前28给予浓钠湿敷后29伤口清洗消毒后给予清创胶及
14、泡沫辅料。30伤口仅有少许渗液31进行伤口清洗消毒后，给予清创胶及泡沫辅料，伤口变小为11cm。32患者骶尾部伤口变起浅,为1厘米，有少许渗液，进行伤口清洗消毒后，给予透明贴敷料。33患者骶尾部伤口变小变浅，为10.5厘米，进行伤口清洗消毒后，给予透明贴辅料。34患者骶尾部伤口变小变浅，直径为0.80.5厘米，渗液少，进行伤口清洗消毒后，给予透明贴辅料。35骶尾部伤口敷料渗液少，保持床单位清洁及皮肤干燥。36小结 压疮是从内到外多方面因素作用的结果，虽然得到全球护理人员的关注和研究但是仍旧是极具挑战性的健康问题，护士在压疮预防及管理过程中起到了重要的领导作用，骶尾部压疮相较于其他部位压疮的发生率要高愈合率要低，压疮患者往往要数周，甚至数年才能痊愈，在造成患者巨大痛苦的同时也是医疗资源的一个巨大负担，所以应该致力于压疮的预防研究，降低压疮的发生几率。制定适合我国的压疮调研、评估工具。有能力的医院应建立院内压疮研究治疗小组，合理分配预防护理资源。37
