1、耳科学耳科学 中耳炎性疾病中耳炎性疾病张张 芳芳中国医大四院中国医大四院 耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科中耳炎性疾病 教学要求教学要求o 掌握分泌性中耳炎的发病机制及临床表现，掌握分泌性中耳炎的发病机制及临床表现，急性化脓性中耳炎及乳突炎的临床表现及治急性化脓性中耳炎及乳突炎的临床表现及治疗原则，慢性化脓性中耳炎分型，鉴别及治疗原则，慢性化脓性中耳炎分型，鉴别及治疗原则疗原则o 熟悉分泌性中耳炎的治疗方法，急性化脓性熟悉分泌性中耳炎的治疗方法，急性化脓性中耳炎的感染途径，急性乳突炎的病因及病中耳炎的感染途径，急性乳突炎的病因及病理理o 了解分泌性中耳炎的病因研究，慢性化脓性了解分泌性中耳炎的
2、病因研究，慢性化脓性中耳炎中耳炎胆脂瘤形成的学说胆脂瘤形成的学说中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎o 以传导性聋和鼓室积液传导性聋和鼓室积液为主要特征；o 中耳非化脓性炎性非化脓性炎性疾病o 冬春季多发冬春季多发；小儿和成人常见的听力下降原因之一o 中耳积液可为浆液性分泌液或渗出性粘液o 分为急性和慢性急性和慢性两种 急性急性 病程病程 6-8 6-8周周 慢性慢性 病程病程 6-8 6-8周周 缓慢起病 急性分泌性中耳炎反复发作迁延转化 中耳积液黏稠甚至胶冻状 胶耳胶耳概概 述述中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍机械性阻塞机械性阻塞：小儿腺样体肥大、肥厚性
3、鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽部堵塞等功能障碍功能障碍：1.司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力，咽鼓管软骨弹性较差，鼓室负压时，咽鼓管软骨段管壁易塌陷 小儿，咽鼓管短而宽近于水平，鼻咽部感染扩散至中耳 腭裂病人，腭肌无中线附着点，收缩功能不良，咽鼓管不能主动开放 2.黏液纤毛传输系统功能障碍，包括表面张力受损和变态反应 头颈部放疗后引起的中耳炎病病 因因中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎中耳局部感染中耳局部感染o 主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌 1/2 1/3o 可能是一种轻型或低毒性细菌感染 可能o 细菌内毒素与病变迁延为慢性变态反应变态反应o 小儿免疫系统尚未完全成熟o 慢性
4、 可能属于抗感染免疫介导病理过程o 任何原因的全身或局部免疫功能低下病病 因因中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍外界空气不能进入中耳、中耳内原有的气体被吸收中耳腔内相对负压中耳腔内相对负压静脉扩张淤血、血管壁通透性增强鼓室内漏出液鼓室内漏出液中耳粘膜 上皮增厚、上皮细胞化生上皮增厚、上皮细胞化生 鼓室前部假复层柱状上皮纤毛上皮；鼓室后部单层扁平上皮假复层柱状上皮 杯状细胞增多杯状细胞增多、分泌亢进、上皮下病理性腺体组织病理性腺体组织形成形成、固有层血管周围圆形细胞浸润圆形细胞浸润疾病恢复期，疾病恢复期，腺体渐退化、分泌物减少、粘膜渐恢复正常病病 理理中耳炎性疾病
5、 分泌性中耳炎分泌性中耳炎o 听力下降听力下降 听力下降、自听增强；变位性听力改善 儿童反应迟钝、误听或注意力不集中o 耳痛耳痛 轻微o 耳闷耳闷 按压耳屏后短暂减轻o 耳鸣耳鸣间断性 低音调“轰轰”样耳鸣擤鼻时可闻及气过水声临床表现临床表现症症 状状鼓膜像鼓膜像急性：急性：鼓膜充血内陷，光锥变形、缩短或消失 锤骨短突外突明显积液时 鼓膜呈淡黄、橙红、琥珀色慢性：慢性：鼓膜灰蓝或乳白色分泌物未充满 液平面 见到气泡中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎鼓气耳镜鼓气耳镜 鼓膜活动受限鼓膜活动受限听力检查听力检查 传导性耳聋传导性耳聋 重者达重者达40dB 40dB 以低频以低频为主为主声阻抗检查
6、声阻抗检查 平坦型平坦型(B(B型型)典型曲线典型曲线 高负压型高负压型(C(C型型)咽鼓管功能不良，鼓室积液咽鼓管功能不良，鼓室积液CTCT扫描扫描 中耳系统气腔不同程度密度增高中耳系统气腔不同程度密度增高 临床表现临床表现诊诊 断断病史；临床表现听力检查诊断性鼓膜穿刺中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎o 排除鼻咽部肿瘤排除鼻咽部肿瘤 分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状：纤维鼻咽镜检查，EBV-VCA-IgA抗体测定o 鼓室积液须与脑脊液耳漏鉴别鼓室积液须与脑脊液耳漏鉴别 颞骨骨折或先天性缺损破裂并脑脊液漏而鼓膜完整者 头部外伤史，鼓室液体的实验室检查，颞骨X线拍片或颞骨CT扫描 内耳胚
7、胎发育畸形与发育遗迹形成中耳系统顶壁与鼓室外侧壁上的先天性骨缺损、瘘孔或微裂。病儿可有脑膜炎感染史。o 蓝鼓膜者须与胆固醇肉芽肿、颈静脉体瘤相鉴别蓝鼓膜者须与胆固醇肉芽肿、颈静脉体瘤相鉴别 胆固醇肉芽肿亦称特发性血鼓室，可为分泌性中耳炎晚期并发症 鼓室体瘤或颈静脉体瘤为血管性肿瘤，可突入鼓室。病人有搏动性耳鸣、听力减退，瘤体巨大者有明显骨质破坏。颞骨颞骨CTCT扫描有助于诊断扫描有助于诊断鉴别诊断鉴别诊断中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎o 加强身体锻炼加强身体锻炼 防止感冒防止感冒o 进行卫生宣教进行卫生宣教 提高家长及教师对本病认提高家长及教师对本病认识识o 对对1010岁以下儿童定期
8、进行筛查选性声导抗检岁以下儿童定期进行筛查选性声导抗检测测o 积极治疗鼻、咽部疾病积极治疗鼻、咽部疾病预预 防防中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎治治 疗疗治疗原则：治疗原则：首选非手术非手术3 3个月个月去除病因去除病因通畅中耳通气引流通畅中耳通气引流清除中耳积液清除中耳积液非手术治疗非手术治疗抗生素；保持鼻腔及咽鼓管通畅；促纤毛运动及排泄功能；糖皮质激素口服手术治疗手术治疗咽鼓管吹张；鼓膜穿刺抽液；鼓膜切开术；鼓室置管术；积极治疗鼻咽鼻腔疾病中耳炎性疾病 分泌性中耳炎分泌性中耳炎o粘连性中耳炎粘连性中耳炎o鼓室硬化症鼓室硬化症o胆固醇肉芽肿胆固醇肉芽肿o后天原发性胆脂瘤后天原发性胆脂瘤
9、并并 发发 症症中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎o中耳粘膜的化脓性中耳粘膜的化脓性炎症o 好发于儿童儿童o 冬春季冬春季多见o 继发于呼吸道感染概概 述述病病 因因主要致病菌 肺炎球菌，流感嗜血杆菌，溶血性链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌，溶血性链球菌，葡萄球菌葡萄球菌中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎感染途径：咽鼓管途径咽鼓管途径o 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 细菌经咽鼓管侵入中耳o 急性传染病急性传染病 猩红热、麻疹、百日咳 也可以是传染病的局部表现。累及骨质，坏死o 不清洁的水中游泳或跳水；错误方法捏鼻鼓气或咽鼓管不清洁的水中游泳或跳水；错误方法捏鼻鼓气或咽
10、鼓管吹张吹张o 婴幼儿咽鼓管短平婴幼儿咽鼓管短平 哺乳方法不当，平卧吮奶外耳道鼓膜途径外耳道鼓膜途径o 外伤o 鼓膜穿刺或鼓膜切开术中 未遵循无菌操作原则血行感染血行感染 极少见病病 因因中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎中耳黏膜充血水肿，咽口闭塞，氧气吸收负压中耳黏膜充血水肿，咽口闭塞，氧气吸收负压 血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞等渗出；鼓 室黏膜增厚、纤毛脱落 杯状细胞增多 炎性渗出物聚集，逐渐变为脓性脓性鼓室内脓液增多，鼓膜压力增大、缺血，鼓膜局限膨出，炎症波及缺血，鼓膜局限膨出，炎症波及 小静脉血栓性静脉炎血栓性静脉炎 鼓膜局部溃破，穿孔，脓液外泄穿孔，脓液外泄 炎症
11、逐渐吸收 粘膜恢复正常 鼓膜穿孔修复修复 迁延为慢性慢性 病变可深达骨质病病 理理中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎症状症状 耳痛耳痛 穿孔前剧痛，穿孔后减轻 听力减退及耳鸣听力减退及耳鸣 病初明显耳闷、低调耳鸣和听力减退 穿孔后耳聋减轻 耳痛剧烈听障可被忽略 流脓流脓 初为血水脓样 后为脓性分泌物 全身症状全身症状 轻重不一 小儿全身症状较重 呕吐 腹泻 鼓膜穿孔后 体温很快恢复正常 全身症状减轻 临床表现临床表现中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎体征体征 彩图16o 耳镜检查耳镜检查 鼓膜松驰部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨
12、出，正常标志难以辨识 局部可见小黄点鼓膜穿孔o 耳部触诊耳部触诊 乳突部可有轻微压痛 鼓窦区较明显听力检查听力检查 多为传导性聋；少数因耳蜗受累 混合性聋或感音神经性聋血象血象 白细胞总数增多，中性粒细胞增加 穿孔后血象渐趋正常“隐蔽性中耳炎隐蔽性中耳炎”无明显自觉症状临床表现临床表现中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎o 诊断诊断：病史病史+临床表现临床表现急性外耳道炎、疖肿急性外耳道炎、疖肿 耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显 外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿 鼓膜表面炎症轻微或正常 一般听力正常急性鼓膜炎急性鼓膜炎 大多并发于流感及耳带状疱疹 耳痛剧烈 无耳漏 听力下降不明显 鼓膜充
13、血形成大疱，一般无鼓膜穿孔鉴别诊断鉴别诊断中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎o 普及有关正确擤鼻及哺乳的卫生知识o 积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病o 有鼓膜穿孔或鼓室置管者避免参加游泳等可能导致鼓室进水的活动预预 防防治治 疗疗治疗原则：控制感染，通畅引流，祛除病因治疗原则：控制感染，通畅引流，祛除病因 1.1.全身治疗全身治疗 及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈 抗生素需使用10天左右 头孢、青霉素、细菌培养及药敏 注意休息，通便，补液中耳炎性疾病 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎2.2.局部治疗局部治疗 鼓膜穿孔前鼓膜穿孔前 1%酚甘油滴耳，鼻腔减充血剂
14、 鼓膜切开术 全身及局部症状较重 鼓膜明显膨出 一般治疗无明显减轻 穿孔太小引流不畅 乳突切开引流术 并发急性乳突炎 鼓膜穿孔后鼓膜穿孔后 3%双氧水洗耳+泰利必妥滴耳 穿孔长期不愈者可行鼓膜修补术3.3.病因治疗病因治疗 积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病治治 疗疗中耳炎性疾病 急性乳突炎急性乳突炎o 乳突气房黏膜及其骨壁乳突气房黏膜及其骨壁的急性化脓性急性化脓性炎症o 多由急性化脓性中耳炎发展而来 亦称为o 主要发生于气化型乳突气化型乳突o 儿童儿童比较多见o 23岁以下的婴幼儿仅发生鼓窦炎概概 述述中耳炎性疾病 急性乳突炎急性乳突炎 急性化脓性中耳炎致病菌毒力强、机体抵抗力弱、治疗
15、处理致病菌毒力强、机体抵抗力弱、治疗处理不当不当炎症侵入乳突，鼓窦入口黏膜肿胀，乳突内脓液引流不畅引流不畅蓄积于气房蓄积于气房急性化脓性乳突炎急性化脓性乳突炎炎症发展穿破乳突骨壁颅内、外并发症病因及病理病因及病理鼓窦鼓窦入口aditus of antrum乳突气房上鼓室鼓窦盖中耳炎性疾病 急性乳突炎急性乳突炎o 急性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或减轻鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或减轻后又逐日加重后又逐日加重；耳流脓增加，引流受阻时可突然减耳流脓增加，引流受阻时可突然减少少，伴颞区头痛 全身症状加重，体温再度升高，达40以上。儿童消化道症状o 乳突皮肤轻度肿胀，耳后沟红肿压痛耳后沟红肿压痛，耳
16、廓耸向前方 鼓窦外侧壁及乳突尖有压痛鼓窦外侧壁及乳突尖有压痛o 骨性外耳道后上壁红肿，塌陷；鼓膜充血，松弛部可膨出鼓膜充血，松弛部可膨出；鼓膜穿孔一般较小，穿孔处有脓液搏动o 颞骨颞骨CTCT/乳突X线 乳突含气量减少，房隔破坏，并可见液气乳突含气量减少，房隔破坏，并可见液气面面o 血象 白细胞增多，中性粒细胞增加白细胞增多，中性粒细胞增加临床表现临床表现彩图20中耳炎性疾病 急性乳突炎急性乳突炎o 外耳道疖：外耳道疖：无急性中耳炎病史无急性中耳炎病史而有掏耳有掏耳等外耳道外伤史，全身症状轻，耳廓牵拉痛耳廓牵拉痛，有耳后沟肿胀但无乳突区压痛，无乳突区压痛，鼓膜正常鼓膜正常，可见疖肿破溃口疖肿破
17、溃口。o 耳廓或耳道先天性瘘管感染耳廓或耳道先天性瘘管感染鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗早期全身及局部治疗同急性化脓性中耳炎早期全身及局部治疗同急性化脓性中耳炎抗菌抗菌 及早应用足量适宜的抗生素及早应用足量适宜的抗生素 药敏试验引流引流 注意改善局部引流注意改善局部引流 鼓膜切开 清除穿孔处堵塞物 忌用粉剂吹入耳内乳突切开术：乳突切开术：感染未能得到控制，出现可疑并发症感染未能得到控制，出现可疑并发症 中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 急性病程超过6-8周，中耳黏膜、骨膜中耳黏膜、骨膜深达骨质，不可逆损伤深达骨质，不可逆损伤，常合并慢性乳突炎。o 临床特点：反复耳流脓、鼓膜穿孔、反
18、复耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降听力下降o 严重者可引起颅内、外并发症 概概 述述中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 急性急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当而迁延迁延o 身体抵抗力差身体抵抗力差 病菌毒性过强病菌毒性过强致中耳急性坏死性炎症直接延续为慢性o 鼻腔 鼻窦 咽部慢性病灶致中耳炎症久治不愈慢性病灶致中耳炎症久治不愈o 常见致病菌 革兰阴性杆菌较多革兰阴性杆菌较多 变形杆菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 可有两种以上细菌混合感染o 中耳系统内通风引流通道的病理阻塞是促使慢性中耳系统内通风引流通道的病理阻塞是促使慢性化脓性中耳炎形成的一个重要病因化脓性中耳炎形成的一
19、个重要病因病病 因因中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 分型：单纯型单纯型 肉芽骨疡型肉芽骨疡型 胆脂瘤型胆脂瘤型o 单纯型单纯型 粘膜型 局限于中耳鼓室粘膜局限于中耳鼓室粘膜 一般无肉芽或息肉 及时适当治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控；鼓膜穿孔大者，锤骨柄亦可见破坏；乳突气房良好，无明显变化，亦可为渗出液或肉芽组织充填 幼儿患者乳突小房发育将受影响幼儿患者乳突小房发育将受影响 病理变化：鼓室粘膜充血增厚，圆形细胞浸润病理变化：鼓室粘膜充血增厚，圆形细胞浸润 杯状细胞及腺体分泌活跃杯状细胞及腺体分泌活跃病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o
20、单纯型单纯型（彩图17）临床特点临床特点 1.间歇性耳流脓间歇性耳流脓，量多少不等 上呼吸道感染时流脓发作或脓量增多 脓液呈粘液性或粘脓性，一般不臭 2.鼓膜穿孔鼓膜穿孔位于紧张部紧张部，多呈中央性中央性穿孔 3.听觉损伤一般为轻度传导性聋轻度传导性聋 4.CT无肉芽及胆脂瘤无肉芽及胆脂瘤病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o肉芽骨疡型肉芽骨疡型 坏死型或肉芽型，可急性坏死型中耳炎迁延 病变超出粘膜组织，多有不同程度听小骨坏死病变超出粘膜组织，多有不同程度听小骨坏死 伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏 粘膜组织广泛破坏 听骨 鼓环
21、 鼓窦及乳突小房均可发生出血坏死 鼓膜穿孔处可见听骨缺损鼓膜穿孔处可见听骨缺损 鼓室内有肉芽或息肉外鼓室内有肉芽或息肉外耳道或鼓室内脓不多耳道或鼓室内脓不多 ，常带臭味，常带臭味 听力明显下降，有时可伴有头痛和眩晕 小儿患者乳突发育严重受影响呈硬化型小儿患者乳突发育严重受影响呈硬化型病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o肉芽骨疡型肉芽骨疡型（彩图18）临床特点临床特点 1 持续流持续流粘稠脓脓，臭味臭味，脓内混有血血丝或耳内出血 2 鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失，通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉鼓室内有肉芽或息肉，有蒂的
22、息肉从穿孔脱出堵塞于外耳道内妨碍引流 3 病人多有较重的传导性聋传导性聋 4 可发生各种并发症 5 颞骨CT，上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏伴部分骨质破坏病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 胆脂瘤型胆脂瘤型 胆脂瘤胆脂瘤由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤。非真性肿瘤。胆脂瘤对周围骨质的直接压迫直接压迫 基质及基质下方炎性肉芽组织炎性肉芽组织 周围骨质脱钙周围骨质脱钙 产生多种酶前列腺素等物质多种酶前列
23、腺素等物质 骨壁破坏骨壁破坏 胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子 炎症炎症可由骨质破坏处向周围扩散扩散 一系列颅内、外并发症颅内、外并发症病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎形成胆脂瘤的主要学说形成胆脂瘤的主要学说o 袋状内陷学说袋状内陷学说 咽鼓管通气障碍中耳腔负压局部粘膜充血、肿胀、增厚上鼓室、鼓窦及乳突腔与中鼓室、咽鼓管 两个互不相通或不完全的空腔系统上鼓室高负压鼓膜松弛部内陷成一囊袋 鳞状上皮脱落堆积胆脂瘤 后天性原发性胆脂瘤后天性原发性胆脂瘤 形成前可不经历化脓性中耳炎阶段可不经历化脓性中耳炎阶段 先天性原发性胆脂瘤先天性原发性胆脂瘤（多发生于颅内）由胚胎
24、期外胚层遗留的胚胎细胞所形成病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 形成胆脂瘤的主要学说形成胆脂瘤的主要学说o 上皮移入学说上皮移入学说 外耳道或鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室鼓窦移行生长上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内而不能自洁 积聚成团体积逐渐增大形成胆脂瘤 o 局部炎性浸润与刺激学说局部炎性浸润与刺激学说：近年 颞骨连续切片病理和临床研究结果 慢性化脓性中耳炎时听骨链区炎性病变最严重，多为顽固性病变长期浸润刺激其相邻鼓膜松弛部和鼓膜后上象限外层鳞状上皮过度增生、角化、脱落胆脂瘤病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中
25、耳炎慢性化脓性中耳炎临床特点临床特点长期耳流脓长期耳流脓 量不等，时带血丝，特殊恶臭 后天性原发性胆脂瘤早期可无耳流脓史鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔 鼓室内有灰白色鳞状或豆渣样物 恶臭；少数病例可见外耳外耳道后上骨壁缺损或塌陷道后上骨壁缺损或塌陷 上鼓室外侧壁向外膨隆松弛部穿孔若被痂皮覆盖，若不除去可致漏诊松弛部穿孔若被痂皮覆盖，若不除去可致漏诊听力检查听力检查 不同程度的传导性聋不同程度的传导性聋中耳胆脂瘤或肉芽可在中断听小骨间形成假性连接假性连接 听力损失可不甚严重，手术后此种联系被中断反而听力损失加重；晚期病变波及耳蜗晚期病变波及耳蜗混
26、合性耳聋或感音神经性聋混合性耳聋或感音神经性聋颞骨颞骨CTCT：上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区：上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区 边缘多硬化浓边缘多硬化浓密、整齐密、整齐 病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表6-7-1 P332o 耳流脓耳流脓o 分泌物性质分泌物性质o 听力听力o 鼓膜及鼓室鼓膜及鼓室o 乳突乳突X X线片或颞骨线片或颞骨CTCTo 并发症并发症o 治疗原则治疗原则病理及临床表现病理及临床表现中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 中耳癌中耳癌 多为鳞状细胞癌鳞状
27、细胞癌。好发于中年以上中年以上。耳内有血性分泌物及肉芽，耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；可出现同侧周围性面瘫及张口困难伴耳痛；可出现同侧周围性面瘫及张口困难；晚期有第、脑神经症状 病人多有长期耳流脓史长期耳流脓史；检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之触之易出血易出血；影像学检查常可发现局部骨质破坏；新生物活检新生物活检有助确认o 结核性中耳乳突炎结核性中耳乳突炎 多继发于肺结核继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭；耳内脓液稀薄耳内脓液稀薄；鼓膜可为紧张部中央或边缘性穿孔，有时 可见苍白肉芽。听力损失明显；乳突X线拍片提示骨质破坏或死骨形 成；对肉芽组织进行病理学检查或取分泌物涂片、培养、动物接
28、种多数可确诊。确诊有困难者可考虑行乳突根治术 鉴别诊断鉴别诊断中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎原则：原则：o 控制感染控制感染o 通畅引流通畅引流o 清除病灶清除病灶o 消除病因消除病因 o 尽可能恢复听觉尽可能恢复听觉治治 疗疗中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎2.2.局部治疗：药物治疗和手术治疗局部治疗：药物治疗和手术治疗o 单纯型：以局部用药为主单纯型：以局部用药为主 3%3%双氧水洗耳双氧水洗耳+滴入抗生素药水滴入抗生素药水；氨基糖苷类抗生素忌用（耳毒性）一般不主张用粉剂（堵塞鼓膜穿孔 妨碍引流 并发症）尽量避免滴用有色药物（妨碍局部观察）中耳腔内忌用含酚类、
29、砷类（腐蚀）穿孔不愈合者应及时行鼓室成形术穿孔不愈合者应及时行鼓室成形术-根治，保留或改善听力根治，保留或改善听力o 滴耳法：病人坐位或卧位，病耳朝上。5-10min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免眩晕。o 抗生素水溶液不宜长期滴用抗生素水溶液不宜长期滴用治治 疗疗中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 骨疡型：骨疡型：1.1.引流通畅者,局部用药为主,定期复查 2.鼓室肉芽,10%-20%硝酸银烧灼,刮匙刮除；中耳有蒂息肉，用圈套器摘除。显微镜下操作。3.引流不畅或疑有并发症者：乳突根治手术，尽可能重建中耳传音结构，保留或改善听力治治 疗疗中耳炎性疾病 慢性化脓
30、性中耳炎慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型：胆脂瘤型：尽早行乳突根治术；清除病灶；预防并发症尽早行乳突根治术；清除病灶；预防并发症乳突根治手术目的乳突根治手术目的1.彻底清除彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和粘膜等2.重建听力重建听力：尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构 在此基础上一期或二期重建听力3.力求干耳力求干耳4.防止耳源性颅内外并发症的发生防止耳源性颅内外并发症的发生治治 疗疗中耳炎性疾病 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎o 鼓室成形术鼓室成形术o 1953年Wullstein首次提出概念和分型o 彻底清除中耳病变o 保存或改善中耳结构和功能 结构包括 鼓
31、膜和听骨链的完整性 接近正常的外耳道 通畅的咽鼓管与中鼓室 上鼓室或乳突腔的气体引流通道 功能包括 听力和外耳道的自净作用耳科学的发展与延伸耳科学的发展与延伸清除中耳乳突炎症清除中耳乳突炎症 肉眼手术肉眼手术 （20世纪前世纪前50年）年）榔头、锤子榔头、锤子清除炎症、功能重建清除炎症、功能重建 放大镜下手术放大镜下手术 （20世纪世纪50年代起）年代起）电钻、抗生素电钻、抗生素内耳疾病、面神经外科内耳疾病、面神经外科 手术显微镜、高速电钻手术显微镜、高速电钻 （20世纪世纪60年代起）年代起）显微手术器械显微手术器械以颞骨为中心的侧颅底手术以颞骨为中心的侧颅底手术 麻醉技术、重症监护麻醉技术
32、、重症监护 （20世纪世纪80年代起）年代起）放射影像、导航技术放射影像、导航技术 激光技术、介入技术激光技术、介入技术Wullstein分类法分类法I 型：型：鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后 达到恢复正常的听力达到恢复正常的听力 方法：方法：(1)单纯鼓膜修补单纯鼓膜修补 (2)探查探查+鼓膜修补鼓膜修补 (探查证明无病变）探查证明无病变）Wullstein分类法分类法II型：型：鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变 很轻很轻 方法：方法：(1)清除病变清除病变+鼓膜修补鼓膜修补 （上鼓室及乳突腔开放）
33、（上鼓室及乳突腔开放）(2)清除病变清除病变+听骨链重建听骨链重建+鼓膜修补鼓膜修补 (要求三块听骨完整要求三块听骨完整)(3)自然自然II型型Wullstein分类法分类法III 型：型：鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好 方法：方法：(1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连修补之鼓膜与镫骨头直接相连 (2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端触于修复的鼓膜面外端触于修复的鼓膜面 (3)自然自然III型型Wullstein分类法分类法IV 型：型：鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但
34、镫骨底板活动好。中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变 方法：方法：(1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内，内，前庭窗露于外耳道前庭窗露于外耳道 (2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔小鼓室腔 内，圆窗裸露于外耳道内，圆窗裸露于外耳道(3)自然自然III型型Wullstein 型-小鼓室Wullstein分类法分类法V 型：型：前庭窗固定，可以有其它病变前庭窗固定，可以有其它病变 方法：分期手术方法：分期手术 I 期：清除病变期：清除病变+鼓膜修补鼓膜修补 II期：期：I
35、期术后期术后36个月，个月，听骨链好可行镫骨手术，听骨链好可行镫骨手术，否则行半规管开窗术否则行半规管开窗术美国耳鼻咽喉科学会分类法美国耳鼻咽喉科学会分类法u 鼓膜成形术：鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔只限于修补鼓膜穿孔u鼓膜成形术不伴乳突根治术：鼓膜成形术不伴乳突根治术：(1)清除病变的部位仅限于中耳清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术不行乳突手术 (3)听骨链重建听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补u鼓膜成形伴乳突根治术：鼓膜成形伴乳突根治术：中耳乳突根治中耳乳突根治+听骨链重建听骨链重建+伴伴 或不伴鼓膜修补或不伴鼓膜修补中国分类法中国分类法一、鼓室成形术一、鼓室成形术二、乳突病变切除术二、乳突病变切除术三、乳突病变切除术三、乳突病变切除术+鼓室成形术鼓室成形术2004年年 西安西安中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会本节重点回顾
