1、膝关节骨关节炎关节置换膝关节骨关节炎关节置换主查主查 疾病查房教案查房题目膝关节骨关节炎关节置换查房对象 全体护士全体护士及护生及护生查房方式 床边床边+座谈座谈 查房时间 9-3-10-9-3-10-18:18:0 0 主查老师 李玉梅李玉梅 职 称 主管护师主管护师 学时数 1.52h 1.52h 查房目标查房目标 1 1 掌握膝关节骨关节炎病人的护理评估内容、技能掌握膝关节骨关节炎病人的护理评估内容、技能 2 2 熟悉膝关节的结构、功能及活动范围熟悉膝关节的结构、功能及活动范围,熟悉膝关节熟悉膝关节骨关节炎的病因及临床表现、治疗方法骨关节炎的病因及临床表现、治疗方法,了解治疗进了解治疗进
2、展展 3 3 熟悉膝关节置换术适应症和禁忌症熟悉膝关节置换术适应症和禁忌症 4 4 掌握膝关节置换术后并发症观察与预防掌握膝关节置换术后并发症观察与预防 5 5 掌握掌握CPMCPM在术后应用在术后应用 6 6 掌握膝关节置换术后护理掌握膝关节置换术后护理,能联系实际分析案例，能联系实际分析案例，找出患者存及潜在的主要问题，并提供有针对性强，找出患者存及潜在的主要问题，并提供有针对性强，最有效的护理措施最有效的护理措施 重点分析内容 p病史收集是否完整，护理问题、措施是病史收集是否完整，护理问题、措施是否合理有效。否合理有效。p膝关节置换术后并发症观察与预防膝关节置换术后并发症观察与预防p膝关
3、节置换术后康复锻炼方法膝关节置换术后康复锻炼方法p现阶段存在、潜在的主要问题及依据分现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析析 p下阶段的主要问题及护理要点下阶段的主要问题及护理要点查房重点查房重点、难点难点 护理评估内容、技能护理评估内容、技能 膝关节置换术后并发症观察与预防依据膝关节置换术后并发症观察与预防依据 膝关节置换术后膝关节置换术后cpmcpm应用应用 1 1 熟悉膝关节的结构、功能及活动范围熟悉膝关节的结构、功能及活动范围 2 2 膝关节置换手术的适应症和禁忌症膝关节置换手术的适应症和禁忌症 3 3 膝关节置换术后常见并发症有哪些？膝关节置换术后常见并发症有哪些？4 CPM4 CPM
4、机机(持续关节功能被动锻炼议）在术后如何持续关节功能被动锻炼议）在术后如何应用应用 5 5 膝关节置换手术后如何康复锻炼膝关节置换手术后如何康复锻炼 6 6 膝关节置换手术后出院指导膝关节置换手术后出院指导拟提问题拟提问题查房过程的设计查房过程的设计 病例汇报（病例汇报（1010分钟）：主要介绍和记录主诉、分钟）：主要介绍和记录主诉、简要病史、社会家庭史、入院时情况、重要辅简要病史、社会家庭史、入院时情况、重要辅助检查、主要治疗护理经过、目前病情及存在助检查、主要治疗护理经过、目前病情及存在的问题。的问题。护理评估（护理评估（2020分钟）：演示系统的护理体检，分钟）：演示系统的护理体检，重点
5、在于专科评估。重点在于专科评估。讨论分析（讨论分析（5050分钟）：记录时应与重点分析内分钟）：记录时应与重点分析内容相一致容相一致 小小 结结 （1010分钟）：突出讨论分析内容，澄分钟）：突出讨论分析内容，澄清有关概念，记录时应与目标相对应。清有关概念，记录时应与目标相对应。简要病史简要病史诊断：左膝骨关节炎诊断：左膝骨关节炎 主诉：左膝关节肿痛主诉：左膝关节肿痛1010年余，加重年余，加重5 5年。年。一般资料一般资料：患者患者1515床，女性，床，女性，5555岁，住院号岁，住院号515752515752，农民，临海市区。农民，临海市区。既既 往往 史：曾史：曾“抑郁症抑郁症”等病史等
6、病史3 3年，曾有年，曾有“高血压、高血压、脑中风脑中风”等疾病史（具体不详）等疾病史（具体不详）。个个 人人 史：史：出生并成长于临海，初中文化，退休出生并成长于临海，初中文化，退休 职员，性格内向职员，性格内向。入院时评估：入院时评估：精神可，心理稍焦虑，心肺无殊，左膝肿胀，轻精神可，心理稍焦虑，心肺无殊，左膝肿胀，轻度内翻，活动受限，伸屈度内翻，活动受限，伸屈5-1355-135，浮髌试验，浮髌试验（+），碾磨试（），碾磨试（+），测），测T36.8T36.8，P88P88次次/分，分，BP164/82mmHgBP164/82mmHg，R20R20次次/分。分。入院后辅检：入院后辅检：X
7、 X线：两侧膝关节退行性变线：两侧膝关节退行性变 心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速 B B超：左室舒张功能减退，两侧股动脉内膜中层超：左室舒张功能减退，两侧股动脉内膜中层不规不规 则增厚则增厚 血化验：血化验：ESR106mm/hESR106mm/h入院后治疗经过：入院后治疗经过：经完善常规准备及必要辅助检查，择期于经完善常规准备及必要辅助检查，择期于1010月月2424日日在气插全麻下行左人工全膝置换术。在气插全麻下行左人工全膝置换术。术后吸氧，心电监护，左膝部留置皮管引流，给予术后吸氧，心电监护，左膝部留置皮管引流，给予头孢呋辛抗炎、低分子肝素钙抗凝治疗。术后出现血压头孢呋辛抗炎、
8、低分子肝素钙抗凝治疗。术后出现血压偏高，最高偏高，最高BP180/101mmhgBP180/101mmhg，遵嘱予硝酸甘油微泵应用，遵嘱予硝酸甘油微泵应用血压平稳后该口服降压治疗。术后第血压平稳后该口服降压治疗。术后第3 3天，复查天，复查X X线线:左左人工全膝关节位置良好，指导助步器协助下床边平衡站人工全膝关节位置良好，指导助步器协助下床边平衡站立、行走。立、行走。现价段评估现价段评估：现术后第七天，体温正常，血压平稳；现术后第七天，体温正常，血压平稳；下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被动伸屈动伸屈070070，活动时轻度左膝疼痛。，活动时轻度左膝
9、疼痛。心理护理心理护理 该病人心理护理应注意：该病人心理护理应注意：多与病人沟通，倾听病人主诉，及时评估疼痛情况并多与病人沟通，倾听病人主诉，及时评估疼痛情况并未病人解除疼痛，尽量满足病人身心需求。未病人解除疼痛，尽量满足病人身心需求。尊重病人信仰、生活习惯及个性，帮助病人更新新观尊重病人信仰、生活习惯及个性，帮助病人更新新观念，让其老有所用，重新树立其对生活的信心念，让其老有所用，重新树立其对生活的信心 多让病人诉说一些过去的成功经历，以便让其情感得多让病人诉说一些过去的成功经历，以便让其情感得到补偿到补偿 动员家属多关心病人，使患者有归属、安全感动员家属多关心病人，使患者有归属、安全感根据
10、不同阶段，提出护理问题根据不同阶段，提出护理问题 疼痛（疼痛（R/T R/T 手术切口）手术切口）有体液不足的危险有体液不足的危险 （R/TR/T出血，引流液）出血，引流液）躯体移动障碍躯体移动障碍 （R/TR/T疼痛）疼痛）PCPC：深静脉血栓形成（：深静脉血栓形成（R/TR/T躯体移动障碍躯体移动障碍 、肿胀）、肿胀）PCPC：感染（手术、老年免疫力低下）：感染（手术、老年免疫力低下）1 1 做好术前护理、术前准备；做好术前护理、术前准备；2 2 术后全麻常规护理术后全麻常规护理 注意观察生命体征变化，特别是注意观察生命体征变化，特别是血压；血压；3 3 正确及时执行医嘱，严密观察病情，特
11、别伤口敷料正确及时执行医嘱，严密观察病情，特别伤口敷料渗血、切口皮管引流液量、性质，预防各种术后并发渗血、切口皮管引流液量、性质，预防各种术后并发症；症；4 4 评估患者疼痛情况，及时止痛评估患者疼痛情况，及时止痛 5 5 做好基础护理，协助生活护理；做好基础护理，协助生活护理；6 6 指导患肢功能康复锻炼；指导患肢功能康复锻炼；7 7 指导合理饮食指导合理饮食落实相应护理措施：落实相应护理措施：膝关节的结构膝关节的结构 骨性结构股骨下端、胫骨上端、髌骨骨性结构股骨下端、胫骨上端、髌骨 关节周围肌肉、肌腱关节周围肌肉、肌腱 关节外的韧带结构关节外的韧带结构 关节内的半月板和交叉韧带关节内的半月
12、板和交叉韧带膝关节的功能及活动范围膝关节的功能及活动范围活动范围活动范围 过伸过伸10 10 至屈曲至屈曲135 135 功能范围功能范围 0 0 9090，下蹲要求，下蹲要求117 117 旋转运动范围旋转运动范围 伸直位时膝关节只有极小角度的旋转伸直位时膝关节只有极小角度的旋转 屈膝屈膝9090时外旋可达时外旋可达4545 内旋达内旋达10103030膝关节的护理评估内容、技能膝关节的护理评估内容、技能 形态检查形态检查 功能检查功能检查 疼痛检查疼痛检查 特殊检查特殊检查护理评估内容、技能 形态检查形态检查肌萎缩肌萎缩 股四头肌萎缩股四头肌萎缩肿胀肿胀 屈曲时髌韧带两侧屈曲时髌韧带两侧“
13、象眼象眼”消失消失畸形畸形 内翻、外翻内翻、外翻皮肤病变皮肤病变 色斑、瘢痕、竇道、皮温色斑、瘢痕、竇道、皮温护理评估内容、技能 功能检查功能检查 膝关节伸曲活动度膝关节伸曲活动度 膝关节旋转运动膝关节旋转运动护理评估内容、技能 疼痛检查疼痛检查 膝关节表面软组织较少，压痛位置往往膝关节表面软组织较少，压痛位置往往就是病变部位就是病变部位护理评估内容、技能 特殊检查特殊检查 浮髌试验浮髌试验 肿胀肿胀 抽屉试验抽屉试验 前后交叉韧带前后交叉韧带 侧位运动试验侧位运动试验 内外侧副韧带内外侧副韧带 肌力检查肌力检查 股四头肌及腘绳肌肌力股四头肌及腘绳肌肌力 肢体力线检查肢体力线检查 膝关节内、外
14、翻畸形膝关节内、外翻畸形膝关节骨性关节炎临床表现膝关节骨性关节炎临床表现 疼痛疼痛 肿胀肿胀 畸形畸形膝关节骨性关节炎治疗膝关节骨性关节炎治疗 保守疗法保守疗法 手术疗法手术疗法 关节清理关节清理 截骨术截骨术 关节融合术关节融合术 人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术 目前临床常用治疗三步曲：目前临床常用治疗三步曲：药物治疗药物治疗 关节清理关节清理关节置换关节置换 人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术 人工全膝关节置换术（人工全膝关节置换术（TKRTKR）的主要）的主要目的是解除病变关节造成的疼痛，纠正目的是解除病变关节造成的疼痛，纠正关节畸形，改善患膝关节功能，从而提关节畸形，改善患膝关
15、节功能，从而提高患者的生活质量。在发达国家人工全高患者的生活质量。在发达国家人工全膝关节置换术已成为对严重膝关节病变膝关节置换术已成为对严重膝关节病变实施外科重建的常规手术方法。我国对实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄年龄5050岁以上病变严重患者反复其他方岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。人工全膝关节类型人工全膝关节类型人工膝关节类型人工膝关节类型 绞链式人工膝关节：绞链式人工膝关节：严重骨和韧带破坏以及骨肿瘤切除严重骨和韧带破坏以及骨肿瘤切除 髁型人工膝关节髁型人工膝关节 ：适用韧带基本正常适用韧带基本正常 其他类型：其
16、他类型：如增加旋转动作或除伸曲动作型如增加旋转动作或除伸曲动作型人工膝关节的构造人工膝关节的构造 n n 股骨假体股骨假体 n n 胫骨假体胫骨假体 n n 髌骨假体髌骨假体手术过程手术过程 膝前正中直切口，髌骨外翻显露。膝前正中直切口，髌骨外翻显露。股骨、胫骨截骨股骨、胫骨截骨 松解软组织松解软组织 植入股骨、胫骨假体植入股骨、胫骨假体 植入髌骨假体（目前手术是否植入存植入髌骨假体（目前手术是否植入存 在争议）在争议）缝合缝合人工全膝关节置换术适应症人工全膝关节置换术适应症 退行性膝关节骨性关节炎退行性膝关节骨性关节炎 类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝
17、关节晚期病变 创伤性骨性关节炎创伤性骨性关节炎 大面积的膝关节软骨坏死或其他病变不能通过常规手大面积的膝关节软骨坏死或其他病变不能通过常规手术方法修复的病例术方法修复的病例 感染性关节炎遗留的关节破坏，在确认无感染的情况感染性关节炎遗留的关节破坏，在确认无感染的情况下可作为相对适应症下可作为相对适应症 其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。如大关节病、血友病性关节炎功能障碍。如大关节病、血友病性关节炎 涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好关节的关节涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好关节的关节功能重建的病例功能重建的病例人工全膝关
18、节置换术禁忌症人工全膝关节置换术禁忌症 感染性关节炎感染性关节炎 髌骨切除术后或胫骨高位截骨术后髌骨切除术后或胫骨高位截骨术后 骨储量不足骨储量不足 骨骼未成熟者骨骼未成熟者 神经源性关节病神经源性关节病膝关节置换术后常见并发症膝关节置换术后常见并发症 出血出血 感染感染 血管栓塞血管栓塞 伤口愈合不良伤口愈合不良 假体松动假体松动 假体周围骨折假体周围骨折 血管、神经损伤血管、神经损伤并发症观察预防 出血 原因原因 手术创伤手术创伤 病人自身因素病人自身因素 （凝血功能异常）凝血功能异常）观察观察 生命体征、尿量生命体征、尿量 局部瘀肿、滲血、引流局部瘀肿、滲血、引流预防预防 加压包扎加压包
19、扎 抬高患肢抬高患肢 冰袋冷敷冰袋冷敷 夹管夹管并发症观察预防 血管栓塞血管栓塞 原因原因 血管壁损伤血管壁损伤 骨水泥反应骨水泥反应 制动制动 肿胀肿胀 感染感染 麻醉麻醉 药物药物 观察观察 小腿疼痛小腿疼痛 肿胀肿胀 色泽改变色泽改变 低热低热 预防预防 手术技术提高手术技术提高 抗凝药物抗凝药物 抬高患肢抬高患肢 早期运动早期运动 使用使用弹力绷带、弹力袜、气压、弹力绷带、弹力袜、气压、CPM机机并发症观察预防 感染感染 原因原因 自身因素 环境 技术 材料 引流 观察观察 体温 局部红肿热痛 滲液 竇道 血象 CRP ESR 预防预防 改善病人自身因素 应用抗生素 严格物资环境消毒
20、严格无菌操作 缩短手术时间 保证材料质量 早拔除引流 预防全身其他部位感染 讨论目前主要存在和潜在护理问题、措施讨论目前主要存在和潜在护理问题、措施护理问题：护理问题：潜在膝关节僵硬可能潜在膝关节僵硬可能(R/T疼痛疼痛)知识缺乏（知识缺乏（R/T康复知识缺乏）康复知识缺乏）针对问题提出措施针对问题提出措施 CPMCPM应用应用 康复训练康复训练 出院指导出院指导探讨探讨关于关于CPMCPM的锻炼的锻炼应用应用目的：目的：防止关节僵硬防止关节僵硬减轻疼痛减轻疼痛减轻肿胀减轻肿胀减少静脉血栓减少静脉血栓 方法方法 膝关节被动的连续的器膝关节被动的连续的器械运动锻炼械运动锻炼 注意事项注意事项 停
21、机角度与实际角度停机角度与实际角度人工全膝关节置换术康复训练人工全膝关节置换术康复训练 术后早期康复锻炼，增强股四头肌及腘绳术后早期康复锻炼，增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动范围，保证和巩固治肌的肌力，增加关节活动范围，保证和巩固治疗效果，使患者早日康复。疗效果，使患者早日康复。第一阶段（术前健康教育和康复训练）第一阶段（术前健康教育和康复训练）方法方法（1 1）加强患肢四头肌的静力收缩）加强患肢四头肌的静力收缩（2 2）对屈膝挛缩但未骨性）对屈膝挛缩但未骨性 融合者进行皮融合者进行皮牵引牵引（3 3）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：好上坏下）
22、梯锻炼：好上坏下）第二阶段（术后第二阶段（术后0 02121天，住院期间）天，住院期间）（1 1）术后）术后0-70-7天天 手术当天维持关节功能位，抬高患手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术后肢。术后1-71-7天，患肢做股四头肌收缩练习。天，患肢做股四头肌收缩练习。CPMCPM训练每训练每次次1h1h，每天，每天2 2次，每天酌情增加次，每天酌情增加5-105-10，在一周内使膝，在一周内使膝关节屈曲度达到或接近关节屈曲度达到或接近90 90 。术后。术后2 2天拔除切口引流天拔除切口引流管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐
23、步扶拐行走。指导逐步扶拐行走。（2 2）术后）术后8-148-14天天 加强患肢进行主动运动，同时进一加强患肢进行主动运动，同时进一步增加膝关节的主动活动范围。继续使用步增加膝关节的主动活动范围。继续使用CPMCPM训练，角训练，角度增大至度增大至90-120 90-120 。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患侧尽量不负重。患侧尽量不负重。（3 3）术后）术后15-2115-21天天 重点是逐渐恢复患肢负重能力。重点是逐渐恢复患肢负重能力。进行上下楼梯的训练，同时指导完成各项日常生活所必进行上下楼梯的训练，同时指导完成各项日常生活所必需的动作如穿裤，穿袜，穿鞋等。
24、需的动作如穿裤，穿袜，穿鞋等。第三阶段（术后第三阶段（术后2222天至天至3 3个月，即出院后）个月，即出院后）进一步加强前进一步加强前3 3周康复治疗的效果，增加周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力，加强膝关节屈伸功能患肢的活动及负重能力，加强膝关节屈伸功能的主动或抗阻训练。的主动或抗阻训练。出院指导出院指导1 出院时制定康复锻炼计划出院时制定康复锻炼计划 教会患者及家属训练方法,训练中避免不要做跳跃和急转运动,防止关节损伤。2 饮食指导饮食指导 供给高蛋白、高维生素，富含矿物质食物。3 生活起居指导生活起居指导 患者在家中应尽量完成体疗师制订的康复训练计划。行走时逐渐增加次数及行走的
25、距离。行走时患者应使用拐杖来保护膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子,这有利于患者站起或坐下。在家洗浴时,避免滑倒,避免感冒,遵循小病大治的原则,以防置换关节远期感染。治疗护理新进展治疗护理新进展假体改进假体改进微创、计算机导航技术应用微创、计算机导航技术应用护理关注细节护理关注细节小结小结 1 1 通过查房熟悉膝关节结构和功能，骨关节炎的通过查房熟悉膝关节结构和功能，骨关节炎的病因、临床表现、治疗方法，掌握膝关节置换病因、临床表现、治疗方法，掌握膝关节置换术前、术后护理，以更好的为病人提供个性化术前、术后护理，以更好的为病人提供个性化护理。护理。2 2 讨论术后严密观察病情，有效预防术后并发讨论术后严密观察病情，有效预防术后并发症，讨论膝关节置换术后早期康复锻炼方法症，讨论膝关节置换术后早期康复锻炼方法,正确使用正确使用CPM,CPM,才能提高术后关节活动范围才能提高术后关节活动范围,缓缓解疼痛和肿胀解疼痛和肿胀,促进关节功能恢复，提高疾病促进关节功能恢复，提高疾病治疗效果，提高患者生活质量治疗效果，提高患者生活质量。3 3 找出患者现存及潜在的主要问题，并提供有找出患者现存及潜在的主要问题，并提供有针对性强，最有效的护理措施。针对性强，最有效的护理措施。讨论讨论 针对整个查房针对整个查房
