1、葡萄膜炎定稿葡萄膜炎对症和经验主义的治疗对症和经验主义的治疗 1818世纪世纪2020世纪世纪5050年代末年代末非特异性抗炎治疗非特异性抗炎治疗 发现和使用皮质激素发现和使用皮质激素 特异性抗微生物和抗炎治疗特异性抗微生物和抗炎治疗 实验室检查和免疫学进展实验室检查和免疫学进展 狭义虹膜、睫状体、脉络膜的炎症狭义虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义葡萄膜、视网膜、视网膜血管、广义葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症玻璃体的炎症 一、根据临床和病理特点一、根据临床和病理特点 肉芽肿性肉芽肿性 羊脂状羊脂状KP（巨噬细胞为主）（巨噬细胞为主）Koeppe/Busacca结节结节 玻璃体雪球玻璃体
2、雪球状混浊状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）（巨噬细胞、淋巴细胞）视网膜血管视网膜血管“蜡烛斑蜡烛斑”脉络膜肉芽肿脉络膜肉芽肿 非肉芽肿性非肉芽肿性二、根据病因和发病机制二、根据病因和发病机制感染性细菌、病毒、真菌、寄生虫感染性细菌、病毒、真菌、寄生虫非感染性非感染性 风湿性疾病伴发风湿性疾病伴发 自身免疫性自身免疫性 伪装综合征（伪装综合征（masquerade syndrome）特发性特发性 其它其它 三、三、根据解剖位置根据解剖位置 虹膜炎虹膜炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 前睫状体炎前睫状体炎 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 后睫状体炎后睫状体炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 玻璃体炎玻
3、璃体炎 基底部视网膜脉络膜炎基底部视网膜脉络膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 局灶性局灶性/多灶性多灶性/弥散性脉络膜炎弥散性脉络膜炎 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 神经葡萄膜炎神经葡萄膜炎 起病起病 突发突发 隐匿隐匿 病程病程 短（急性）短（急性）333月月 活动性活动性 有活动性有活动性 轻轻 重重 无活动性无活动性 类型类型 初发初发 复发复发 视力损害严重视力损害严重 视力丧失视力丧失50%50%，ERGERG波幅降低波幅降低50%50%轻轻 视力丧失视力丧失50%50%，ERGERG波幅降低波幅降低50%50%对皮质激素的反应对皮质激素的反应 有反应有反应
4、耐受（对相当于耐受（对相当于100mg100mg的强的松）的强的松）激素依赖是（需要多少）激素依赖是（需要多少）否否 视网膜视网膜 S S 抗原抗原(1)(1)分子量约分子量约50000D50000D。(2)(2)主要存在于感光细胞和松果体内。主要存在于感光细胞和松果体内。(3)(3)人、牛、小鼠、大鼠的氨基酸序列有非常大的相似性。人、牛、小鼠、大鼠的氨基酸序列有非常大的相似性。(4)(4)有较强的抗原性和致葡萄膜炎活性。与弗氏完全佐剂一起免疫敏感有较强的抗原性和致葡萄膜炎活性。与弗氏完全佐剂一起免疫敏感动物可诱导出前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和视网膜血管动物可诱导出前葡萄膜炎、全葡萄
5、膜炎、中间葡萄膜炎和视网膜血管炎。炎。光感受器间维生素光感受器间维生素A A类结合蛋白类结合蛋白(IRBP)(IRBP)(1)(1)一种分子量为一种分子量为140000D140000D左右的糖蛋白，存在于光感受器间基质中。左右的糖蛋白，存在于光感受器间基质中。(2)(2)在维生素在维生素A A类物质的转运过程中起着重要作用。类物质的转运过程中起着重要作用。(3)(3)人和猴子人和猴子 IRBP IRBP 氨基酸序列基本一致。氨基酸序列基本一致。(4)IRBP(4)IRBP 有很强的致葡萄膜炎活性，已发现至少有很强的致葡萄膜炎活性，已发现至少9 9个肽链片段可诱发出个肽链片段可诱发出 葡萄膜炎，
6、在敏感动物可诱发出显著的葡萄膜炎模型。葡萄膜炎，在敏感动物可诱发出显著的葡萄膜炎模型。视紫红质和视蛋白视紫红质和视蛋白(1)(1)视紫红质分子量约视紫红质分子量约40000D40000D。(2)(2)视紫红质和视蛋白均可诱导出视紫红质和视蛋白均可诱导出EAUEAU，但致葡萄膜炎活性较弱。，但致葡萄膜炎活性较弱。视网膜色素上皮抗原视网膜色素上皮抗原(1)(1)可诱导出前葡萄膜炎的动物模型。可诱导出前葡萄膜炎的动物模型。(2)(2)其所诱导的葡萄膜炎具有复发性。其所诱导的葡萄膜炎具有复发性。脉络膜黑色素相关抗原脉络膜黑色素相关抗原在在LewisLewis大鼠可诱导出大鼠可诱导出EAUEAU模型。模
7、型。晶状体抗原晶状体抗原(1)(1)有有、蛋白等多种。蛋白等多种。(2)(2)免疫动物可诱导葡萄膜炎，但需刺破晶状体囊膜。免疫动物可诱导葡萄膜炎，但需刺破晶状体囊膜。(3)(3)可引起肉芽肿性或非肉芽肿性葡萄膜炎。可引起肉芽肿性或非肉芽肿性葡萄膜炎。环磷酰胺12mg/（kgd），毒副作用大，难以长期应用18世纪20世纪50年代末自身免疫学说皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓长时间内反复急性发作，但每次发作320mg/d,3月月 2.2.静滴静滴:国外基本不用国外基本不用 3.复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕 清除玻璃体牵引，预防出血和视网膜撕裂、苯丁酸氮芥:0.与点眼相比，效果相同，副作用大，少用
8、。二、根据病因和发病机制DalenFuchs结节不规则视网膜轻微隆起，多发性神经上皮浅脱离一种炎症性和增殖性疾病皮肤过敏反应性试验阳性类型 初发 复发视乳头周围水肿型特异性抗微生物和抗炎治疗后期（2月）复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底非感染性 风湿性疾病伴发(2)主要存在于感光细胞和松果体内。(3)手术巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗视网膜出血药药 物物分分 类类途径及剂量途径及剂量环磷酰胺环磷酰胺烷化剂烷化剂Po iv 1Po iv 12mg/(kgd2mg/(kgd）苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥烷化剂烷化剂Po iv 0.1mg/(kgdPo iv
9、 0.1mg/(kgd）甲氨蝶呤甲氨蝶呤抗代谢药抗代谢药Po iv im 10Po iv im 1025mg25mg /每每1 14 4周一次，周一次，36364848小时内用完小时内用完硫唑嘌呤硫唑嘌呤抗代谢药抗代谢药Po iv 1Po iv 12.5mg/2.5mg/(kgd(kgd）环孢霉素环孢霉素A A免疫亲和素配体免疫亲和素配体Po iv 5Po iv 57mg/(kgd7mg/(kgd）FK506FK506免疫亲和素配体免疫亲和素配体Po iv 0.05Po iv 0.050.15mg/0.15mg/(kgd(kgd）溴隐亭溴隐亭麦角生物碱麦角生物碱Po iv 2.5mgPo iv
10、 2.5mg，3 34 4次次/d/d秋水仙碱秋水仙碱抗炎症药抗炎症药Po iv 0.5Po iv 0.50.60.6，2 23 3次次/d/d布雷霉素布雷霉素抗生素抗生素Po iv 100Po iv 100300mg/d300mg/d 概念概念 虹膜炎虹膜炎KPKP、前房炎症细胞、前房闪辉、前房炎症细胞、前房闪辉 前部睫状体炎前玻璃体内炎症细胞前部睫状体炎前玻璃体内炎症细胞 虹膜睫状体炎虹膜炎前玻璃体内炎症细胞虹膜睫状体炎虹膜炎前玻璃体内炎症细胞 急性急性 333月月 急性复发性急性复发性 长时间内反复急性发作，但每次发作长时间内反复急性发作，但每次发作33月月 急性炎症急性炎症症状症状:眼
11、红、眼痛、视物模糊。眼红、眼痛、视物模糊。(2)(2)体征体征:混合或睫状充血、尘状或羊脂状混合或睫状充血、尘状或羊脂状KP KP、前房闪辉前房闪辉+、前房炎症细胞、前房炎症细胞+、虹膜后粘连虹膜后粘连 。慢性炎症慢性炎症(1)(1)症状症状:视物模糊或视力下降。视物模糊或视力下降。(2)(2)体征体征:睫状充血睫状充血 O O+、尘状、羊脂状或星形尘状、羊脂状或星形KP KP 前房闪辉前房闪辉+、前房炎症细胞、前房炎症细胞+。(3)(3)并发症并发症:虹膜后粘连、虹膜前粘连、并发性白内障虹膜后粘连、虹膜前粘连、并发性白内障 继发性青光眼、带状角膜变性。继发性青光眼、带状角膜变性。糖皮质激素滴
12、眼剂点眼药物和点眼频度应根据炎糖皮质激素滴眼剂点眼药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。症严重程度而定。2.非甾体消炎药滴眼剂点眼常用药物有普拉洛芬、非甾体消炎药滴眼剂点眼常用药物有普拉洛芬、双氯芬酸钠，药物和点眼频度应根据炎症严重程双氯芬酸钠，药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。度而定。3.睫状肌麻痹剂急性严重的炎症，选用睫状肌麻痹剂急性严重的炎症，选用 l2%阿托品眼膏点眼，阿托品眼膏点眼，23天后改为天后改为2%后马托品眼后马托品眼膏点眼，炎症轻微时，可选用托吡卡胺点眼。膏点眼，炎症轻微时，可选用托吡卡胺点眼。概念概念 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的睫状体平坦部、玻璃
13、体基底部、周边视网膜和脉络膜的 一种炎症性和增殖性疾病一种炎症性和增殖性疾病流行病学流行病学 任何年龄，大多任何年龄，大多40 后极后极 血管周围炎血管周围炎 血管炎，血管炎，静脉静脉 动脉，动脉，水肿、渗出、出血水肿、渗出、出血DalenFuchs结节Po iv 12mg/(kgd）常累及毛细血管和前葡萄膜一种炎症性和增殖性疾病前房闪辉+、前房炎症细胞+。特发性 脉冲剂量1g一种炎症性和增殖性疾病(2)主要存在于感光细胞和松果体内。(2)其所诱导的葡萄膜炎具有复发性。前房闪辉+、前房炎症细胞+。淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞III、IV型变态反应4.视网膜炎 视网膜水肿和渗出糖皮质激素一般为首选
14、药物。前部睫状体炎前玻璃体内炎症细胞视网膜坏死2下面四项中出现两项即可确诊1.视网膜坏死并发症并发症 黄斑病变囊样水肿最常见黄斑病变囊样水肿最常见 并发性白内障常见并发性白内障常见 视网膜新生血管周边、后极及视乳头视网膜新生血管周边、后极及视乳头 视网膜脱离渗出性、牵引性、孔源性视网膜脱离渗出性、牵引性、孔源性 玻璃体积血来源玻璃体积血来源 视网膜静脉视网膜静脉 新生血管新生血管 原则原则 1.1.视力视力0.50.5密切观察密切观察 出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗2.2.视力视力0.5 女女 1/31/3双侧双侧 年龄年龄2
15、2个高峰个高峰2020岁，岁，5050岁岁 病因病因 病毒感染病毒感染HSVHSV、VZVVZV、CMVCMV，直接侵犯，直接侵犯/免疫应答？免疫应答？临床表现临床表现前段细小前段细小/羊脂状羊脂状KPKP，前房闪辉、前房炎症细胞，前房闪辉、前房炎症细胞 眼压可升高眼压可升高 后段后段 1.1.玻璃体炎突出，机化条索玻璃体炎突出，机化条索 2.2.视网膜坏死多发、黄白色、边界清视网膜坏死多发、黄白色、边界清 累及全层，累及全层，“拇指印拇指印”广泛白色区广泛白色区域域 周边周边 后极后极 3.3.血管炎小动脉为主血管炎小动脉为主 进展和预后进展和预后 活动性视网膜炎持续活动性视网膜炎持续4 4
16、6 6周渐退行，视网膜变薄、周渐退行，视网膜变薄、萎缩，周围色素增殖，萎缩，周围色素增殖，75%75%孔源性或牵引性网脱，孔源性或牵引性网脱，裂孔多发，位病灶边缘。裂孔多发，位病灶边缘。治疗治疗抗病毒无环鸟苷抗病毒无环鸟苷 静滴静滴1500mg/天天14天天 口服口服400600mg 5次次/天天6周周2.皮质激素与抗病毒药联合应用皮质激素与抗病毒药联合应用3.抗凝药阿斯匹林抗凝药阿斯匹林4 激光激光5 玻璃体视网膜手术玻璃体视网膜手术流行病学流行病学 色素较多人群色素较多人群:日本人、中国人最常见日本人、中国人最常见 20205050岁（岁（20204040岁）最多岁）最多 性别差异？性别差
17、异？发病机制发病机制 不完全清楚不完全清楚 感染学说感染学说TBTB、HSVHSV、带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、EBEB病毒。没有充分证据。病毒。没有充分证据。自身免疫学说自身免疫学说 脉络膜黑色素相关抗原脉络膜黑色素相关抗原 视网膜视网膜S S抗原抗原 光感受器间维生素光感受器间维生素A A类结合蛋白类结合蛋白 免疫遗传因素免疫遗传因素病理病理 肉芽肿性全葡萄膜炎（肉芽肿性全葡萄膜炎（DaLenFuchsDaLenFuchs结节）结节）非肉芽肿性葡萄膜炎非肉芽肿性葡萄膜炎 常累及毛细血管和前葡萄膜常累及毛细血管和前葡萄膜 RPERPE移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连移行和萎缩，脉络膜视网膜
18、瘢痕和粘连 眼部眼部 急性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎急性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎 早期（早期（222月）复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底月）复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底 DalenFuchsDalenFuchs结节结节眼外眼外1.1.皮肤毛发皮肤毛发 2.2.神经系统神经系统 3.3.听觉听觉并发症并发症 并发性白内障并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼 CNVCNV和增殖性病变和增殖性病变临床分型临床分型 根据最初眼部表现，分为三型根据最初眼部表现，分为三型 虹膜睫状体炎型少见虹膜睫状体炎型少见 视乳头周围水肿型视乳头周围水肿型 后极部视网膜脱离型常见后极部视网膜脱离型常见腰穿淋巴细
19、胞增高（腰穿淋巴细胞增高（88周）周）FFAFFA 急性期急性期 1.1.色素上皮水平多发性点状高荧，渐扩大，并使网膜下液和色素色素上皮水平多发性点状高荧，渐扩大，并使网膜下液和色素上上 皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓 2 2放射状脉络膜荧光暗带和亮带放射状脉络膜荧光暗带和亮带 3.3.视乳头渗漏视乳头渗漏 慢性期慢性期 1.1.弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光 2.CNV2.CNV，AVAV吻合，视乳头新生血管吻合，视乳头新生血管免疫学检查免疫学检查HLADRA4HLADRA4，DRW53DRW53
20、VogtVogt小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用 糖皮质激素糖皮质激素 适应证初发患者适应证初发患者 全身应用全身应用 最初剂量最初剂量8080200mg/d200mg/d 脉冲剂量脉冲剂量1g1g 逐渐减量逐渐减量 治疗时间治疗时间6 6个月数年个月数年 局部治疗点眼剂和局部治疗点眼剂和/或眼膏或眼膏细胞毒性制剂细胞毒性制剂 适应证复发性和顽固性患者适应证复发性和顽固性患者 环磷酰胺环磷酰胺1 12mg/2mg/（kgdkgd），毒副作用大，难以长期应），毒副作用大，难以长期应用用 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥:0.1mg/0.1mg/（kgdkgd），每），每3 3
21、周调整周调整一次剂量，一次剂量，最大量最大量18mg/d 18mg/d 0.1mg/0.1mg/（kgdkgd）,待病情稳定后逐渐待病情稳定后逐渐减量减量 硫唑嘌呤硫唑嘌呤:1:12.5mg/2.5mg/（kgdkgd）免疫抑制剂免疫抑制剂 适应证复发性和顽固性患者适应证复发性和顽固性患者 环孢素环孢素A5mg/A5mg/（kgdkgd）,维持量维持量2mg/2mg/（kgdkgd）FK506 0.1FK506 0.10.15mg/0.15mg/（kgdkgd）概念概念 是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡等是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡等 为特征的多系统受累的疾
22、病。为特征的多系统受累的疾病。流行病学流行病学 “丝绸之路病丝绸之路病”，环境因素，环境因素 任何年龄，任何年龄，20452045岁多见岁多见 性别差异？性别差异？大多双眼，发病间隔大多双眼，发病间隔 5656年年病因不完全清楚病因不完全清楚 1.1.病毒感染病毒感染I I型型HSVHSV 2.2.细菌感染链球菌细菌感染链球菌 3.3.自身免疫自身免疫 抗原视网膜抗原视网膜S S抗原抗原 光感受器间维生素光感受器间维生素A A 类结合蛋白类结合蛋白 口腔粘膜抗原口腔粘膜抗原 4.4.免疫遗传因素免疫遗传因素HLAB5 HLAB51 HLAB5 HLAB51 1免疫功能和免疫反应异常 2血白细胞
23、改变粒细胞数量增多 中性粒细胞功能亢进 3凝血和纤溶系统异常血栓性血管炎 4其它血浆和组织中前列腺素E 和F2增高 眼部损害眼部损害 发生率发生率 41%100%41%100%，大多，大多80%80%两种类型前葡萄膜炎型两种类型前葡萄膜炎型 女性多，不伴脉络膜和视女性多，不伴脉络膜和视网膜炎，预后好。网膜炎，预后好。全葡萄膜炎型男性多，预后差。全葡萄膜炎型男性多，预后差。前段前段 非肉芽肿性前房积脓、积血。非肉芽肿性前房积脓、积血。后段后段 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎视网膜血管炎开始静脉为主，后极开始静脉为主，后极部小分支开始部小分支开始 大分支大分支 新生血管，视网膜出血、新
24、生血管，视网膜出血、玻璃体积血玻璃体积血 视网膜病变视网膜病变后极部多见后极部多见 黄斑水肿、瘢痕、视网膜前膜、新生血黄斑水肿、瘢痕、视网膜前膜、新生血管、裂孔管、裂孔 视乳头水肿、视乳头炎、新生血管视乳头水肿、视乳头炎、新生血管 玻璃体混浊、积血玻璃体混浊、积血全身表现全身表现 口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管病变，中枢神经损害，消化道损害，肺部损害，管病变，中枢神经损害，消化道损害，肺部损害，听觉前庭功能损害，附睾炎、泌尿系统异常等。听觉前庭功能损害，附睾炎、泌尿系统异常等。诊断标准诊断标准 （1990年国际年国际Behcet病研究组）
25、病研究组）1复发性口腔溃疡（一年内至少复发复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次）次）2下面四项中出现两项即可确诊下面四项中出现两项即可确诊 1.复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕 2.葡萄膜炎葡萄膜炎 3.多型性皮肤损害多型性皮肤损害 4.皮肤过敏反应性试验阳性皮肤过敏反应性试验阳性静止期色素上皮增殖(1)分子量约50000D。3648小时内用完活动性视网膜炎持续46周渐退行，视网膜变薄、萎缩，周围色素增殖，75%孔源性或牵引性网脱，裂孔多发，位病灶边缘。前房闪辉+、前房炎症细胞+。性别差异？视网膜坏死DalenFuchs结节 清除玻璃体牵引，预防出血和视网膜撕裂、用时需摇
26、匀，点眼频度视炎症严重程度而定。(2)免疫动物可诱导葡萄膜炎，但需刺破晶状体囊膜。非感染性 风湿性疾病伴发次征关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害后睫状体炎视网膜脉络膜炎糖皮质激素一般为首选药物。光感受器间维生素A类结合蛋白(IRBP)1mg/（kgd）,待病情稳定后逐渐减量(3)可引起肉芽肿性或非肉芽肿性葡萄膜炎。类型 初发 复发Po iv 100300mg/d渗出性视网膜脱离皮质激素与抗病毒药联合应用性别差异？最大量18mg/d性别差异？皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓/每14周一次，两种类型前葡萄膜炎型 女性多，不伴脉络膜和视网膜炎，预后好。III、IV型变态反应淋巴细胞、浆细胞、
27、巨噬细胞并发性白内障常见脉络膜炎和视网膜色素上皮炎1免疫功能和免疫反应异常黄斑水肿、瘢痕、视网膜前膜、新生血管、裂孔前部睫状体炎前玻璃体内炎症细胞3.(2)主要存在于感光细胞和松果体内。玻璃体混浊、积血Po iv 57mg/(kgd）次征关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害(2)其它免疫抑制剂“丝绸之路病”，环境因素视网膜下黄白色病灶 清除玻璃体牵引，预防出血和视网膜撕裂、1免疫功能和免疫反应异常非肉芽肿性葡萄膜炎是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡等细胞毒性制剂 适应证复发性和顽固性患者无活动性一、根据临床和病理特点(1)分子量约50000D。(2)体征:混合或睫状充血、尘状或羊脂状KP、前房闪辉+、前房炎症细胞+、虹膜后粘连。后葡萄膜炎 局灶性/多灶性/弥散性脉络膜炎脉络膜视网膜炎合并有全身疾病的葡萄膜炎用时需摇匀，点眼频度视炎症严重程度而定。主征眼部损害、口腔溃疡主征眼部损害、口腔溃疡 、皮肤损害、阴部溃疡、皮肤损害、阴部溃疡次征关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害次征关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害 其它改变其它改变完全型具备完全型具备4 4个主征个主征不完全型不完全型3 3个主征或个主征或2 2个主征和某些次征个主征和某些次征
