重症肺炎讲课课件.ppt_163文库

2、区肺炎诊断标准准（IDSA/ATS）次要标准：次要标准：3 3条条呼吸呼吸30次次/分分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍尿毒症尿毒症UN20mg/dL 血血WBC 4000/mm3 血小板血小板100,000/mm3 体温（深部）体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补低血容量性休需要大量静脉补液液主要标准：主要标准：1 1条条感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气机械通气肾衰？肾衰？肺炎快速发展？肺炎快速发展？IDSA/ATS:Consensus Guidelines o

3、n the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎

4、增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润白血病肺内浸润结节病结节病HAP、VAP及及HCAP临床诊断有时很临床诊断有时很困难困难现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异性低特异性低的缺陷的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音肺部实变体征和（或）湿啰音对于对于VAPVAP很少有诊断很少有诊断意义意义脓性气道分泌物脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而气道脓性分泌物而X X线阴性，可以是一种肺炎前期线阴性，可以是一种肺炎前期征象征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌有研究显示机械通气病人出

5、现发热、脓性气道分泌物、物、白细胞增高和白细胞增高和X X线异常线异常，诊断特异性不足，诊断特异性不足5050 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养细菌培养，特异性也不理想。特异性也不理想。某男某男3030岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后后5 5天，人工气道机械通气，发热天，人工气道机械通气，发热39.0C,39.0C,下下呼吸道吸引物较多，白色呼吸道吸引物较多，白色粘稠粘稠临床肺部感染指数临床肺部感染指数（CPIS）CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP或或VAPVAPClinical Pulmo

6、nary Infection Score(CPIS)重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准相同，但呼吸频率改为需要入标准相同，但呼吸频率改为需要入住住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而强调而强调MDRMDR！MDR危险因素危险因素先前先前90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物本次住院本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐社区或特殊医院病房中存在高频率耐药药最近最近90d内住院内住院2次次

7、家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带家庭成员携带MDR病原体病原体家庭伤口护理家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗重症重症HAP诊断标准诊断标准(中中国国)医院获得性肺炎医院获得性肺炎危险因危险因素素1.1.宿主因素：宿主因素：老年人老年人慢性肺部疾病或其它慢性肺部疾病或其它基础疾病基础疾病恶性肿瘤、免疫受损恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入昏迷、吸入呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventilator-associated PneumoniaVentilator-asso

8、ciated Pneumonia)气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气4848小时以后发生小时以后发生是是ICUICU中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为6-52%6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-216-21倍倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%1-3%死亡率比非死亡率比非VAPVAP病人高病人高1010倍倍重症重症VAP诊断标诊断标准准诊断：符合诊断：符合1条主要标准，或条主要标准，或2条次要标准条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标

9、准)中华外科杂志中华外科杂志2004;42:15191521肺炎严重性的评肺炎严重性的评估估CURB-65CURB-65评分系统评分系统评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%）考虑重症CAP患者，给予住院治疗0 或或 1分分2分分3+分分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130 分）II 级级（70 分）对下述项目评分：对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；

10、充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40CFine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.l组：组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变神志改变脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收缩压收缩压90mmHg 体温体温35或或40l-组：记分（组：记分（1）l-组：记分（组：记分（2）l-组：记分（组：记分（3）风险等级分类依据2项循证研究结果确定（38,039例住院患者及2

11、287例住院和门诊患者）Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-50.评分原则：风险等级分类评分原则：风险等级分类SMARTCOP评分评分系统系统S S S Systolic BP 收缩压90 mmHg2 分M M M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分A A A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R R R Respiratory rate 呼吸频率：年龄校正后1 分T T T Tachycardia 心动过速125次/分1 分C C C Confusion 意识障碍（新发）1 分O O O Oxygen low 低氧血症：

12、年龄校正后2 分P P动脉血 p pH36迅速检测迅速检测有条件时.革兰氏染色!开始给予足够广谱的抗生素开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)采集标本采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL)34抗感染起始治疗（经验性治抗感染起始治疗（经验性治疗）时疗）时如何如何正确选择抗菌药物？正确选择抗菌药物？3 3个国家的个国家的920920例患者（以色列，德国，意大利）例患者（以色列，德国，意大利）319319例存在不合理用药例存在不合理用药 3030天所有原因病死率天所有原因病死率20%20%（不合理）（不合理）vs.11%vs.11%（合理）（合理）Odds ratio 1.58 95%CI 0.

13、99-2.54 Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058p=.058Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6重症重症CAPCAP经验性治疗经验性治疗(2007 CAP(2007 CAP指南指南)Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007CAP 住院治疗住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者-内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类*治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质(Moxi,Levo 750)呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+

14、氨曲南氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的 -内酰胺内酰胺/青霉烯类青霉烯类+环丙沙星环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星 750750或或抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内内酰胺酰胺/青霉烯类青霉烯类+氨基糖甙类氨基糖甙类+阿齐霉素阿齐霉素氨曲南氨曲南+呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类氨基糖甙类是否应该覆盖非典型病原体是否应该覆盖非典型病原体3.2 天天3.7 天天7.1 天天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1 天天P 0.001P 0.01P 0.01P=0.05覆盖非典型病原体的治疗

15、可缩短覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、患者达到临床稳定的时间、LOSLOS，降低降低总总死亡率和死亡率和CAPCAP相关死亡率相关死亡率Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93HAP或或VAP初期经验性抗生素初期经验性抗生素治疗治疗（早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005HAP、VAP、HCAP初期经验初期经验性治疗性治疗（晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）41耐药性监测对耐药性监测对起始抗菌药起始抗菌药物选择有意义物选择有意义了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药

16、信息进行针对性抗菌治疗根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)旧观念旧观念新观念新观念恶化恶化痊愈痊愈重症感染抗菌重症感染抗菌治疗新策治疗新策略略Go Hard Go Home重症肺炎抗生素治疗的几点建议重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1.如果病人可能是由如果病人可能是由MDRMDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，

17、在有良好临床反应的病人中使用好临床反应的病人中使用5-75-7天可以考虑停用氨基糖苷类。天可以考虑停用氨基糖苷类。3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAPHAP和和VAP,VAP,存在存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。5

18、.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。联合治疗可以改善临床转归。6.如果分离出如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。经验性抗菌治疗时应注意：经验性抗菌治疗时应注意：“广覆盖广覆盖”不是不是“大包抄大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文做文章章”毋宁在诊

19、断上毋宁在诊断上“下功夫下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。分而又有节制和留有余地，有序不乱。特殊考虑的几个问题特殊考虑的几个问题抗真菌预防和治疗抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素具有明确

20、的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗别是已调整治疗1次次最好有影像学提示征象（多发片状浸最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。少。抗病毒治疗抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更，可使用更昔洛韦；昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科可见于儿童医院或儿科ICU，流感、，流

21、感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感。流感应使用奥司他韦应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。物。抗结核治疗抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；能；3.一般说经验性治

22、疗不需覆盖。一般说经验性治疗不需覆盖。激素的应用问题激素的应用问题 PCP能降低病死率，普遍认同。能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。有效，关键是掌握合理。其他其他不能肯定，但可试用：不能肯定，但可试用：血流动力学不稳血流动力学不稳者；合并者；合并COPD特别有支气管痉挛者；特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；怀疑病毒感染者。者；怀疑病毒感染者。方法：方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者

23、可以较长疗程皮质功能不全者可以较长疗程经验性抗菌治疗的调整经验性抗菌治疗的调整已已用用药药物物首首选选可可选选青青霉霉素素类类碳碳青青霉霉烯烯类类头头孢孢吡吡肟肟头头孢孢菌菌素素类类碳碳青青霉霉烯烯类类哌哌拉拉西西林林/三三唑唑巴巴坦坦，头头孢孢吡吡肟肟(?),头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦(?)庆庆大大霉霉素素/妥妥布布霉霉素素环环丙丙沙沙星星阿阿米米卡卡星星亚亚胺胺培培南南氨氨基基糖糖苷苷类类*阿阿米米卡卡星星喹喹诺诺酮酮类类氨氨基基糖糖

24、苷苷类类美美罗罗培培南南，头头孢孢吡吡肟肟(?)*依依据据本本地地药药敏敏监监测测资资料料 W underink.VA P.2001 抗生素治疗新策略抗生素治疗新策略最初经验性抗菌治疗的最初经验性抗菌治疗的“猛击猛击”策略策略 1.在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。2.一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法抗菌治疗后评价和处理抗菌治疗后评价和处理初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价

25、1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也可有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出较迟。有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰病原学检查结果如何）2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。治疗无效的原因和处理：1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查 2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案 3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4.非感染性疾病误诊为肺炎ESBLESBL问题

26、问题 ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的-内酰胺酶基因突变而来。第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一。经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL菌定植或感染相关的危险因素。对策：开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的检测工作。合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱-内酰胺类抗生素的应用。治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素细菌生物被膜问题细菌生物被膜问题细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗

27、生素耐药。生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化防治措施：使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。AmpCAmpC酶问题酶问题多重耐药，AmpC酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。易产生AmpC酶的细菌：大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌等。治疗：避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素（头孢砒肟）有效。

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