1、 教师简介教师简介n覃远汉，男，医学博士，儿科学教授，主任医师，博士研究生导师，覃远汉，男，医学博士，儿科学教授，主任医师，博士研究生导师，现任儿科学教研室副主任。学术兼职：中华医学会儿科学分会肾脏病现任儿科学教研室副主任。学术兼职：中华医学会儿科学分会肾脏病学组全国委员、广西医学会儿科学分会副主任委员，广西医师协会儿学组全国委员、广西医学会儿科学分会副主任委员，广西医师协会儿科医师分会副会长、广西中西医结合学会肾病分会常委。科医师分会副会长、广西中西医结合学会肾病分会常委。n19871987年年7 7月广西医学院临床医学系毕业后在一附院工作，从事儿科教学、月广西医学院临床医学系毕业后在一附院
2、工作，从事儿科教学、临床及科研工作。临床及科研工作。20052005年年7 7月获广西医科大学儿科学博士学位。月获广西医科大学儿科学博士学位。n研究方向：儿童肾脏病临床与基础研究。主持国家自然基金研究方向：儿童肾脏病临床与基础研究。主持国家自然基金1 1项，卫生项，卫生部行业科研合作项目部行业科研合作项目1 1项，广西科技厅课题项，广西科技厅课题5 5项、卫生厅课题项、卫生厅课题2 2项。获广项。获广西科技进步三等奖西科技进步三等奖1 1项，广西高校优秀人才资助计划项，广西高校优秀人才资助计划1 1项。项。n发表论文发表论文7070多篇，其中发表在多篇，其中发表在Pediatric Nephr
3、ologyPediatric Nephrology,Renal Renal FailureFailure，NephrologyNephrology,Plos onePlos one，Experimental and Experimental and Molecular PathologyMolecular Pathology等等SCISCI收录收录1212篇，国内核心期刊篇，国内核心期刊3030多篇。多篇。n培养博士研究生培养博士研究生3 3名，硕士研究生名，硕士研究生1919名。名。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎acute glomerulonephitis授课对象：本科授课对象：本科 广西医
4、科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院 儿科学教研室儿科学教研室 覃远汉覃远汉 本章重点和难点本章重点和难点 1.1.急性肾炎的发病机制。急性肾炎的发病机制。2.2.急性肾炎的典型表现与严重表现及治疗。急性肾炎的典型表现与严重表现及治疗。n定义：定义：指多种病因所致的表现为急性起病，指多种病因所致的表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主伴不同程度蛋白多有前驱感染，以血尿为主伴不同程度蛋白尿，水肿、高血压，或肾功能不全等特点的尿，水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾病。（急性肾炎综合征）肾小球疾病。（急性肾炎综合征）n儿科常见病：儿科常见病：占同期小儿泌尿系统疾病占同期小儿泌尿系
5、统疾病53%53%，以以5-105-10岁多见，男岁多见，男:女女=2:1=2:1。概概 要要分分 类类n 链球菌感染后（链球菌感染后（APSGNAPSGN）感染性感染性 除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后非链球菌感染后 病毒病毒 支原体、弓形虫支原体、弓形虫 疟原虫疟原虫 真菌真菌 钩端螺旋体钩端螺旋体 病病 因因v由由A A组组溶血性链球菌某些致肾炎菌株溶血性链球菌某些致肾炎菌株（咽部感染为（咽部感染为1212型，皮肤感染为型，皮肤感染为4949型）型）感染后引起的免疫反应性疾病。感染后引起的免疫反应性疾病。v病毒病毒 直接侵袭肾组织直接侵袭肾组织肾炎肾炎v其他其他 病病
6、 理理n典型：典型：毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。n特点：特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。n电镜特征：电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈可见上皮细胞下电子致密物呈“驼峰状驼峰状”沉积。沉积。上皮下驼峰状沉积上皮下驼峰状沉积 发病机制与病理生理发病机制与病理生理 抗原抗体免疫复合物引起肾小球抗原抗体免疫复合物引起肾小球 毛细血管炎症病变毛细血管炎症病变n循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说n原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说 n链球菌神经氨酸苷酶的依赖性自身链球菌神经氨酸苷酶的依赖性自身免疫复合物致病学说免疫
7、复合物致病学说n抗肾抗体性肾炎学说抗肾抗体性肾炎学说链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球炎症病变内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿、水肿、高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏临床表现临床
8、表现浮肿浮肿(edema)(edema)、尿少、尿少（oliguriaoliguria）浮肿始于眼睑，晨起明显，浮肿始于眼睑，晨起明显，2 23 3天波天波及全身；及全身；轻中度非凹陷性水肿；轻中度非凹陷性水肿；水肿明显时尿量明显减少甚至尿闭；水肿明显时尿量明显减少甚至尿闭；1 12 2周尿量增多浮肿消退；周尿量增多浮肿消退；尿量是观察肾功能的主要指征之一。尿量是观察肾功能的主要指征之一。血尿血尿(hemuturia)(hemuturia)p 几乎都有血尿，几乎都有血尿，30%30%50%50%肉眼血尿。肉眼血尿。p 血尿的颜色与尿的酸碱度有关：血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性者呈鲜红色
9、或洗肉水样，中性和碱性者呈鲜红色或洗肉水样，酸性尿呈浓茶样和烟灰水样。酸性尿呈浓茶样和烟灰水样。p 肉眼血尿肉眼血尿1 12 2周消失转为镜下血尿。周消失转为镜下血尿。p 血尿明显并不影响预后。血尿明显并不影响预后。p 与感染、活动有关。与感染、活动有关。蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(proteinuria)程度不等，有程度不等，有5%5%可达肾病水平。蛋白尿可达肾病水平。蛋白尿患者的病理上常呈严重的系膜增生。患者的病理上常呈严重的系膜增生。高血压高血压(hypertension)(hypertension)l30%30%70%70%血压增高血压增高（小儿高血压标准）小儿高血压标准）
10、l1 12 2周内随尿量增多血压恢复正常。周内随尿量增多血压恢复正常。l血压过高或上升过快，要警惕发生高血压血压过高或上升过快，要警惕发生高血压脑病。脑病。l血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。无症状性急性肾炎无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎 以肾病综合征表现的急性肾以肾病综合征表现的急性肾炎炎 急进性肾炎急进性肾炎（四）严重表现严重表现 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 见于疾病早期（见于疾病早期（1 12 2周内）周内）病情危重，需及时抢救。病情危重，需及时抢救。严重循环充血严重循环充血
11、A.A.水钠潴留，血浆容量增加；水钠潴留，血浆容量增加；B.B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.C.高血压加重心脏负担。高血压加重心脏负担。机理a.a.心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；b.b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐 呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗 音，严重者吐出粉红泡沫痰；音，严重者吐出粉红泡沫痰；c.c.肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬；d.d.烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；e.e.水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；f.f.常发生在起病一周内，少数
12、突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。高血压脑病高血压脑病（1 1）机理：脑水肿）机理：脑水肿（2 2）早期征象：）早期征象：血压升高，恶心呕吐，头痛，不同程度意血压升高，恶心呕吐，头痛，不同程度意识障碍（嗜睡，昏睡），识障碍（嗜睡，昏睡），12122424小时可发生高小时可发生高血压脑病。血压脑病。（3 3）诊断标准：）诊断标准：u BP 140/90 mmHgBP 140/90 mmHgu 视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷。昏迷。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1 1、机理：肾实质严重损害、机理：肾实质严重损害 2 2、表现、表现 A.A.少
13、尿：尿量少尿：尿量250ml/m250ml/m2 2/d/d 无尿（尿闭）：尿量无尿（尿闭）：尿量5088周周CC仍低，应考虑为其它类仍低，应考虑为其它类型肾炎。型肾炎。C C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。的诊断有重要意义。肾功能检查：肾功能检查：BUN BUN、Cr Cr 诊断要点（典型病例）诊断要点（典型病例）起病前起病前1 13 3周有前期链球菌感染史。周有前期链球菌感染史。血尿、水肿、少尿、高血压。血尿、水肿、少尿、高血压。尿常规有红细胞、白细胞、蛋白和管型。尿常规有红细胞、白细胞、蛋白和管型。血清血清CC降低，动态变化，降低，动
14、态变化，8 8周内恢复。周内恢复。链球菌感染证据。链球菌感染证据。(IgA IgA肾病肾病(慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作(特发性肾病综合征特发性肾病综合征(其他病原感染后肾小球肾炎其他病原感染后肾小球肾炎 (急进性肾炎急进性肾炎(继发性肾炎继发性肾炎 自限性疾病，治疗原则主要是自限性疾病，治疗原则主要是清除残余病灶、对症治疗、预清除残余病灶、对症治疗、预防并发症和保护肾功能。防并发症和保护肾功能。病重者应卧床休息病重者应卧床休息1-21-2周。周。水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。降至正常可下床室内活动或户外散步
15、。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。活动。p 水肿、高血压者：限盐、限水。水肿、高血压者：限盐、限水。食盐：食盐：60mg/60mg/（kg.dkg.d）水分：不显性失水水分：不显性失水+尿量尿量p 氮质血症者：限蛋白氮质血症者：限蛋白 优质动物蛋白优质动物蛋白0.5g/0.5g/（kg.dkg.d）用青霉素用青霉素5 5万万/(Kg.d),10/(Kg.d),101414天，天，目的目的:消除病灶内残存的链球菌，消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。阻断抗原抗体反应。
16、如青霉素过敏改用红霉素，如青霉素过敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。禁用肾毒性药物。利尿利尿 1 1）氢氯噻嗪：）氢氯噻嗪：1 12mg/2mg/（Kg.dKg.d）2 2）呋塞米：口服）呋塞米：口服2 25mg/5mg/（Kg.dKg.d）3 3）严重者：呋塞米）严重者：呋塞米1 12mg/2mg/（Kg.Kg.次）次）im im 或或 iv iv。剂量过大量时可导致一过性耳聋。剂量过大量时可导致一过性耳聋。降降 压：压：硝苯地平：系钙通道阻滞剂硝苯地平：系钙通道阻滞剂 剂量：剂量：0.25-0.5mg/0.25-0.5mg/（kgkgd d）口服或舌下含服，口服或舌下含服，tidtid；严重者
17、用利血平。；严重者用利血平。卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：初始剂量：0.30.30.5mg/(kg0.5mg/(kgd)d)最大剂量：最大剂量：5 56 mg/(kg6 mg/(kgd)d)与硝苯地平交替用效果更佳与硝苯地平交替用效果更佳 严重表现的治疗严重表现的治疗u 高血压脑病：高血压脑病：吸氧、降压、止痉、减轻脑水肿。吸氧、降压、止痉、减轻脑水肿。（1 1）降压）降压 硝普钠：有降压、利尿双重作用。硝普钠：有降压、利尿双重作用。注意事项：注意事项：A A、浓度由小到大浓度由小到大 5%5%葡萄糖葡萄糖100ml+100ml+硝普钠硝普钠5
18、 520mg 20mg 速度速度1g/1g/（kg kg min min），），8g/50mg/kg.d50mg/kg.d 为什么肾病患儿会出现大量蛋白尿？为什么肾病患儿会出现大量蛋白尿？肾小球滤过屏障功能受损肾小球滤过屏障功能受损1.1.静电屏障作用静电屏障作用（选择性蛋白尿）（选择性蛋白尿）微小病变型微小病变型2.2.分子屏障作用分子屏障作用（非选择性蛋白尿）（非选择性蛋白尿）非微小病变型非微小病变型 尿中丢失大量蛋白质。尿中丢失大量蛋白质。由肾小球滤过的白蛋白可被肾小管由肾小球滤过的白蛋白可被肾小管 重吸收并予以降解（即蛋白质分解重吸收并予以降解（即蛋白质分解 代谢增加）。代谢增加）。肝
19、脏合成蛋白的速度和蛋白分解代肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代 谢率的改变谢率的改变血浆蛋白降低。血浆蛋白降低。部分病人从胃肠道丢失蛋白质。部分病人从胃肠道丢失蛋白质。高脂血症高脂血症n 总胆固醇总胆固醇n 甘油三酯甘油三酯n 低密度脂蛋白低密度脂蛋白n 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 低蛋白血症低蛋白血症促进肝合成脂蛋白增加，促进肝合成脂蛋白增加，脂蛋白酯酶活力下降。脂蛋白酯酶活力下降。高脂血症高脂血症导致高凝状态、血管栓塞、导致高凝状态、血管栓塞、肾小球硬化、肾间质纤维化肾小球硬化、肾间质纤维化水水 肿肿1.1.低蛋白血症降低血浆胶体渗透压低蛋白血症降低血浆胶体渗透压 血浆白蛋白血浆白蛋白25g
20、/L25g/L组织间质区潴留组织间质区潴留 15g/L50mg/kg50mg/kg）血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L30g/L 血浆胆固醇高于血浆胆固醇高于5.72mmol/L5.72mmol/L 全身浮肿全身浮肿 单纯性肾病单纯性肾病具备以上四项条件具备以上四项条件。肾炎性肾病肾炎性肾病 凡具有以上四项和以下四项之一或多项者：凡具有以上四项和以下四项之一或多项者：2 2周内分别周内分别3 3次以上离心尿检查次以上离心尿检查RBC 10 RBC 10 个个/HP/HP。反复或持续高血压，学龄儿童反复或持续高血压，学龄儿童 130/90 130/90 mmHg mmHg，学龄前儿童，学龄前
21、儿童 120/80mmHg 120/80mmHg，并除外，并除外 糖皮质激素等原因所致。糖皮质激素等原因所致。持续性氮质血症，持续性氮质血症，BUN 10.7mmol/L,BUN 10.7mmol/L,并排除并排除由于血容量不足所致。由于血容量不足所致。血总补体或血总补体或C3C3反复降低。反复降低。排除继发性肾病即可诊断排除继发性肾病即可诊断 原发性肾病原发性肾病 先治疗后肾穿先治疗后肾穿一、一、一般疗法一般疗法 1.1.休息休息 2.2.饮食：饮食：水肿患儿低盐饮食水肿患儿低盐饮食2g/d,2g/d,蛋白质蛋白质 摄入摄入2g/(kg.d);VitD500-1000u/d,2g/(kg.d
22、);VitD500-1000u/d,适量钙剂。适量钙剂。3.3.防治感染防治感染5.5.对家属的教育对家属的教育二、肾上腺皮质激素疗法（特效治疗）二、肾上腺皮质激素疗法（特效治疗）初次病例确诊后首选初次病例确诊后首选强的松强的松治疗治疗 (1(1）作用机理）作用机理a a 抑制免疫反应抑制免疫反应b b 利尿作用利尿作用c c 降低肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白降低肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白 质漏出质漏出d d 强地松为中效剂，半衰期（强地松为中效剂，半衰期（12123636h h）(2(2）方案：）方案：短程短程2 2个月个月 中程中程6 6个月个月 长程长程9 9个月个月强的松治疗方案
23、强的松治疗方案足量阶段足量阶段减量阶段减量阶段总疗程总疗程用量用量方法方法用量用量方法方法时时间间中中程程疗疗法法2mg/kg/d 按按身高分身高分3-4次服（每日次服（每日60mg）最大量：最大量：60mg/d 若若4周内周内尿蛋白转尿蛋白转阴，自转阴，自转阴后至少阴后至少巩固巩固2周周 2 mg/kg隔日清隔日清晨顿服晨顿服4周周可每可每2-4周减量周减量1次次,每次每次减减2.5-5mg6个月个月长长程程疗疗法法同上同上4周尿蛋周尿蛋白未转阴白未转阴者，可继者，可继服至尿蛋服至尿蛋白阴后二白阴后二周，一般周，一般不超过不超过8周周同上同上 同上同上同同上上可每可每2-4周减量周减量1次次
24、,每次每次减减2.5-5mg 9个月个月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 强地松强地松30mg/天天(10mg.Tid)30mg.Qod 4周周每每24周减量周减量2.55mg.Qod例如：男，例如：男，15kg初初 治治（-）总疗程总疗程6个月（中程疗法）个月（中程疗法）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 30mg/天天(10mg.Tid)10mg.Tid30mg.Qod每每24周减量周减量2.55mg.Qod 总疗程总疗程9个月（长程疗法）个月（长程疗法）(+)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
25、1 12 13 14 15 16 强地松强地松1.5-2mg/kg.d 33个月或累积量个月或累积量300 300 mg/kgmg/kg时）时）;WBC;WBC下降下降;胃肠道反应胃肠道反应;脱发脱发;出血出血性膀胱炎性膀胱炎;肺纤维化；肺纤维化；SGPTSGPT增高增高;感染等。避免感染等。避免青春期前和青春期用药。青春期前和青春期用药。u 用药期间要水化；多饮水，定期复查血象。用药期间要水化；多饮水，定期复查血象。口服口服CTXCTX方法方法 a a、2 22.5 mg/kg2.5 mg/kgd d 分三次口服；分三次口服；b b、疗程、疗程8 81212周。周。c c、累积总量为、累积总
26、量为200mg/kg200mg/kg。d d、需间隔、需间隔1 1年方可用第二疗程。年方可用第二疗程。冲击疗法冲击疗法 生理盐水生理盐水 100ml100ml200ml iv drip 1200ml iv drip 12h 2h 连用二天连用二天 CTX 8CTX 812mg/kg12mg/kg次次 隔半个月再用二天，隔半个月再用二天，累积量累积量 150mg150mg200mg/kg200mg/kg。其他免疫抑制剂：其他免疫抑制剂：苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 0.2mg/kg.d,20.2mg/kg.d,23 3次次/天，天，连用连用8 8周周 环孢素环孢素A A、美罗华、美罗华 硫唑嘌呤、霉酚酸
27、酯硫唑嘌呤、霉酚酸酯 雷公藤多甙片雷公藤多甙片 四、其它治疗四、其它治疗1.1.抗凝治疗抗凝治疗肝素、尿激酶、潘生丁肝素、尿激酶、潘生丁2.2.免疫调节剂：左旋咪唑免疫调节剂：左旋咪唑 2.5mg/kg 2.5mg/kg 隔日用药，疗程隔日用药，疗程6 6个月。个月。3.3.降蛋白尿治疗：降蛋白尿治疗：血管紧张素转换抑制剂：卡托普利血管紧张素转换抑制剂：卡托普利 依那普利依那普利 预预 后后 与病理变化关系密切，微小病变与病理变化关系密切，微小病变型预后最好，灶性肾小球肾炎和系型预后最好，灶性肾小球肾炎和系膜毛细血管性肾炎预后最差。膜毛细血管性肾炎预后最差。小小 结结 uPNSPNS是由于肾小
28、球基膜通透性增加导致大量蛋是由于肾小球基膜通透性增加导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，发病机制仍未白质从尿中丢失的临床综合征，发病机制仍未完全明确。完全明确。u临床具有四大特点。临床具有四大特点。u临床分为单纯性和肾炎性。临床分为单纯性和肾炎性。u以强的松为主的综合治疗，激素耐药或依赖者以强的松为主的综合治疗，激素耐药或依赖者加用免疫抑制剂。加用免疫抑制剂。思考题思考题1.1.肾病综合征大量蛋白尿是如何产生的？肾病综合征大量蛋白尿是如何产生的？2.2.临床上如何区别单纯性与肾炎性肾病？临床上如何区别单纯性与肾炎性肾病？3.3.试述强的松治疗肾病综合征的作用机理。试述强的松治疗肾病综合征的作
29、用机理。主要参考文献主要参考文献1.1.儿科学（王卫平主编，儿科学（王卫平主编，20132013年）年）2.2.诸福棠实用儿科学（胡亚美主编，诸福棠实用儿科学（胡亚美主编，20022002年第七版）年第七版）3.3.儿科学（杨锡强，易著文主编，儿科学（杨锡强，易著文主编，20042004年第六版）年第六版）4.Nelson textbook of pediatric.4.Nelson textbook of pediatric.5.Current pediatric diagnosis and treatment.5.Current pediatric diagnosis and treatment.(薛辛东摘编薛辛东摘编,2003,2003年第一版年第一版).).
