1、西安市中心医院造血干细胞移植后肺部感染1HSCT后发生肺部感染的危险因素AHSCT后发生肺部感染的大致时限BHSCT后发生肺部感染的主要病原体C目录2造血干细胞移植后肺部感染的危险因素免疫抑制剂GVHD其他部位感染HLA不相合男性清髓性预处理移植后的非感染性肺部并发症3HSCT后肺部感染的微生物谱及大致时限细菌（胃肠及口腔黏膜的革兰阴性菌）、真菌、单纯疱疹病毒：巨细胞病毒水痘-带状疱疹病毒、细菌（肺炎链球菌和其他革兰阳性菌）4HSCT后肺部感染的微生物谱及大致时限第一个月细菌（胃肠及口腔黏膜的革兰阴性菌）、真菌、单纯疱疹病毒100d以内巨细胞病毒100d以后水痘-带状疱疹病毒、细菌（肺炎链球菌
2、和其他革兰阳性菌）5HSCT后发生肺部感染的主要病原体细菌性真菌性肺孢子菌性病毒性结核与非结核分枝杆菌肺部弓形虫6细菌性肺部感染症状：发热影像学：高分辨CT：、小结节、支气管壁增厚、大结节检验:血液、体液、分泌物的病原学检查治疗：首选碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦7真菌性肺部感染症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血影像学：胸片:结节、空洞、实变、空气半月征 CT：晕轮征肺活检、支气管肺泡灌洗术、支气管镜检、GM实验治疗：唑类、两性霉素B、卡泊芬净8肺孢子菌肺炎平均发病时间：9周症状：胸腔积液、气胸检查：双侧间质、肺泡浸润、孤立性结节、肺泡实变治疗：复方磺胺甲恶唑、戊烷脒、卡泊芬净9病
3、毒性肺部感染巨细胞病毒水痘-带状疱疹病毒社区获得性病毒呼吸道合胞病毒（RSV）流感与副流感病毒（PIV）人类偏肺病毒（HMPV）腺病毒其他：鼻病毒、冠状病毒10巨细胞病毒症状：干咳、发热、低氧血症、呼吸衰竭检查：胸片：间质性病变、实变、结节影检验：CMV DNA、CMV mRNA治疗：更昔洛韦、膦甲酸钠、CMV免疫球蛋白11水痘-带状疱疹病毒症状：皮肤典型疱疹后 出现肺部症状。很快进展为呼吸衰竭。影像学：双肺播散的、边界不清的结节影治疗：阿昔洛韦、膦甲酸钠12社区获得性呼吸道病毒感染症状：上呼吸道感染治疗：利巴韦林、免疫治疗（帕丽珠单抗）症状：发热、咳嗽、鼻溢液、头痛、肌痛治疗：利巴韦林、免疫
4、球蛋白、糖皮质激素症状：流感样上呼吸道感染影像学：双侧弥漫性肺泡和间质性浸润、肺气肿治疗：利巴韦林、免疫球蛋白症状：肺炎、出血性膀胱炎、结肠炎治疗：抗病毒（西多福韦）、免疫调节13结核分枝杆菌感染症状：不典型影像学：实变、结节、树芽征、磨玻璃样改变治疗：抗结核治疗非结核分枝杆菌感染症状：不典型治疗：利福布丁、环丙沙星、氧氟沙星、克拉霉素、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南14肺部弓形虫感染症状：中枢神经系统治疗：复方磺胺甲恶唑/阿托伐醌、克林霉素、乙胺嘧啶15造血干细胞移植后非感染性肺部并发症16造血干细胞移植后非感染性肺部并发症植入综合征弥漫性肺泡出血特发性肺炎综合征闭塞性细支气管炎综合征闭塞性支
5、气管炎伴机化性肺炎输血相关急性肺损伤肺水肿放射性肺炎及放射性肺纤维化肺静脉闭塞性疾病移植后淋巴细胞增生性疾病肺血管内细胞溶解性栓子形成急性嗜酸性肺炎肺泡蛋白沉积症空气渗漏综合征17植入综合征(engraftment syndrome，ES)是造血干细胞移植后中性粒细胞 恢复期发生的一种临床综合征 发生在移植后11 d(4-25 d)发生率7-1118ES临床表现主要表现为非感染性发热、多形性皮疹、肺 实质浸润、毛细血管渗漏综合征(CLS)，严重者可以 出现多 器官功 能衰竭胸部高分辨率CT(HRCT)无特异性，表现为小叶间隔增厚，双肺毛玻璃样浑浊、肺门及支气管周 围的实变和胸腔积液。19ES诊
6、断标准需要3个主要标准或2个主要标准加1个或多个次要标准。主要标准：无确切感染依据的发热，体温38.3排除药物因素导致的全身或局部皮肤红斑、皮疹，而皮疹总面积25%的全身体表面积非心源性的肺水肿，以低氧血症和弥漫性肺部浸润为主要表现20次要标准：肝功能不全肾功能不全体重增加2.5%的基础体重一过性的颅脑损伤，而不能用其他原因解释在异基因移植患者中，还需要排除急性GVHD21ES治疗一般为自限性，症状较轻者可予以对症支持治疗；较重者需停用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，给予糖皮质激素治疗有效；该病总体预后良好，但是需机械通气，继发感染的患者死亡率高。22弥漫性肺泡出血(difuse al
7、veolar hemorrhage，DAH)DAH是HSCT后早期总体发病率为5%，但危险程度高，基本治疗下死亡率高达74%-100%23DAH临床表现 主要表现为咳嗽、进行性的呼吸困难、低氧血症、伴或不伴发热，多发展为严重的呼吸衰竭。24DAH诊断标准胸部影像学示弥漫性的多肺叶浸润，肺炎的症状、体征3个不同支气管亚段 的支气管肺泡灌洗液(bronchoalveoIar lavagefluid，BALF)为逐渐增多的血性液体或支气管肺泡灌洗液中含铁血黄素巨噬细胞 20，或肺活检至少30的肺泡表面可见到血液成分排除感染 25DAH治疗没有前瞻性实验指导治疗发病机理可能为炎症反应，故糖皮质激素治疗
8、有效，可改善死亡率（91%vs67%）氨基己酸可改善预后输血新鲜冰冻血浆和血浆置换，疗效不确切重组A、抗纤溶蛋白溶解物，疗效不确切 较重者需停用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，给予糖皮质激素治疗有效；该病总体预后良好，但是需机械通气，继发感染的患者死亡率高。一26特发性肺炎综合征(idiopathic pneumonia syndrome，IPS)是造血干细胞移植后肺部特发性综合征，必须有肺泡弥漫性损伤的证据同时排除感染、心功能不全、肾功能损害、液体负荷过重导致的肺损伤。中位时间：移植后6-7周（14-90天）死亡率：60-80%27IPS临床表现 临床症状和影像学表现无特异性，患者总
9、表现为快速进行性加重的呼吸道症状并伴随咳嗽、发热，影像学表现为非特异性的肺叶、多肺叶或弥漫性的网状影28IPS诊断标准弥漫性肺泡损伤 排除下呼吸道感染 排除心功能不全、急性肾功损害、医源性液体负荷过重所致肺功能损害 29IPS治疗糖皮质激素抑制炎症反应，激素剂量与患者死亡率的改善无明显关系恰当的机械通气辅助呼吸功能广谱抗生素预防继发性感染依那西普一30闭塞性细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome，BOS)又称限制性细支气管炎，是移植后期最常见的一种不可逆的气流受阻的肺部非感染性并发症，以干咳、气促、呼吸衰竭为主要临床表现，20-30%患者可无症状，
10、发病率为2-48，多发生在移植后的6-12个月，可发生在移植后3月，也可在移植后10年。31BOS临床表现 临床表现和体征多表现为非特异性，多数患者为逐渐进展的呼吸困难、干咳、喘息，可合并有鼻窦炎，发热少见，也可表现为特发性胸部漏气综合征，如 自发性纵隔积气、气胸和间质性肺 气肿，肺部啰音及哮鸣音是常见的体征，对支气管扩张剂无效。32BOS诊断标准 金标准：肺活检，在临床上难以实现 临床诊断标准：合并慢性GVHD肺功能FEV1/FVC 0.7且FEV1 120的预计值或病理学依据证实为阻塞性支气管炎 胸部高分辨率CT 示呼气相空气潴留征、支气管扩张、支气管壁增厚、双肺过度充气。排除其他可致 阻
11、塞性肺部疾病的原因如感染、COPD等排 除GVHD引起的肺部其他并发症 33BOS治疗免疫抑制剂，包括大剂量糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、ATG等阿奇霉素体外光分离血浆法可用于治疗难治性闭塞性细支气管 炎综合征患者 酪氨酸激酶抑制剂、抗CD20单克隆抗体、吸入性环孢素、抗肿瘤坏死因子、硼替佐米 肺移植一34闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)是干细胞移植后的炎症反应过程发病率：0.9-10.3多发生于移植后的108 d(5-2800 d)，发病时间稍早于闭塞性细支气管炎，两者都与GVHD有关异基因移植
12、较自体移植多见 35BOOP临床表现临床表现为急性或亚急性发热、干咳和呼吸困难；查体可闻及哕音和吸气相爆裂音 肺功能表现为轻至中度限制性通气障碍及弥散功能障碍影像学常见有弥漫性斑块状影、毛玻璃影及结节影，纤维支气管镜和肺活检对其诊断有重要价值，支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增多 36BOOP治疗肾上腺皮质激素治 疗为主，维持3-6个月，治愈率可达65以上 死亡率约19，主要发生于病情严重、激素治疗较晚者 一37输血相关性急性肺损伤（Transfusion-Related Acute Lung Injury，TRALI)输注血液制品过程中发生的严重不良反应发生率较低通常发生在输注的6小时内38TRA
13、LI临床表现临床表现为严重的急性呼吸困难、低氧血症PaO2/FiO2（氧合指数）300mmHg、低血压、发热、寒颤、白细胞减少和双侧非心源性肺水肿影像学表现无特异性39TRALI治疗主要是给氧等对症支持，必要时可行机械通气激素和他汀累药物可能有效一40肺水肿(pulmonary edema，PE)是移植后早期较常见的一种并发症 常发生在造血干细胞移植后2至3周 41PE临床表现 临床表现为突发的呼吸困难、低氧血症及体重明显增加，双肺可闻及广泛湿啰音胸片可见Kerley A和B线，严重者可见两肺蝶形片状模糊阴影；胸部高分辨率CT可见小叶间隔增高，肺血管扩张，支气管壁增厚、毛玻璃样浑浊，心脏增大和
14、胸腔积液等 42PE治疗以合理补液和利尿为主症状较重者可进行机械通气 43放射性肺炎(radiation pneumonitis)及放射性肺纤维化(radiation fibrosis)接受全身照射预处理的移植患者约7发生有症状的放射性肺炎，而大部分的患者虽有胸部影像学的改变但无 明显临床症状 发生在放疗结束后6周到6个月 44临床表现发热、白细胞增多和胸部X 射片肺实质浸润胸部高分辨率CT可见双肺对称的毛玻璃样浑浊影和实变 可进展为不可逆的局部肺纤维化，也可同时产生 45治疗目前尚无特异性的治疗手段，多采用激素及对症支持。一46肺静脉闭塞性疾病(pulmonary veno-occlusiv
15、e disease，PVOD)以劳力性呼吸困难和疲乏为主要表现 是移植后少见的并发症，发生率为0.10.2/百万 多发生在HSCT后2-6月 47PVOD临床表现 胸部高分辨率CT可有效识别肺静脉闭塞性疾病，表现为肺动脉扩张、右心室扩大、肺间质性水肿、小叶中心性分布的弥漫性毛玻璃样浑浊、纵膈淋巴结肿大和小叶 间隔增厚 肺活检确定肺损伤是诊断的唯一标准 48PVOD治疗目前没有有效的治疗方法，预后差，疾病1年死亡率高达70 扩血管药物显著增加肺毛细血管静水压、化学物质沉积及肺水肿，故使用时需高度警惕一49 移植后淋巴细胞增生性疾病(post-transplant lymphoproliferat
16、ive disease，PTLD 为移植后发病率1的罕见肺部非感染并发症 多发生在HSCT后1-5月 50PTLD临床表现 主要侵犯淋巴结、肝脏、脾脏，肺部浸润约占22%肺部PTLD临床可表现为发热和进行性的呼吸困难，伴有淋巴结增生，同时可有系统性症状如病毒相关性疾病导致败血症肺活检或EB病毒PCR检查为确诊依据51PTLD治疗主要是减弱免疫抑制 可辅以抗B细胞的单克隆抗体、抗病毒药、抗肿瘤坏死因子、供者淋巴细胞输注、放化疗等 52肺血管内细胞溶解性栓子形成(pulmonary cytolytic thrombi，PCT)是一种只发生在异基因移植后患者的罕见并发症，多见于儿童，可能为急性或慢性
17、GVHD的一种形 式 中位发病时间为HSCT后72天（2-3月）临床症状包括发热、咳嗽、进行性加重的呼吸困难和胸痛 糖皮质激素治疗有效，长期预后不详53急性嗜酸性肺炎(acute eosinophilic pneum onia，AEP)是造血干细胞移植后以咳嗽、进行性呼吸衰竭为表现的少见肺部并发症，发病时间为HSCT后3月到数年不等诊断标准：急性发作性发热，呼吸道症状(咳嗽、呼吸困难等)持续时间 25；排除其他原因的嗜酸性粒细胞增多 糖皮质激素治疗可以获得很好的疗效54肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)也是造血干细胞移植后罕见的以呼吸困难和低
18、氧血症为表现的非感染性肺部并发症，以过量的蛋白质沉积于肺泡腔为特征，发生在移植后数天到1-2年不等 确诊依赖于电镜下在纤支镜灌洗液 中见到过碘酸雪夫染色阳性的蛋白质超微结构。胸部高分辨率CT诊断价值高，表现为：双肺弥漫性斑片状阴影，形成典型的“地图样分布”“铺路石样表现”“肺水肿样表现”。全肺灌洗和粒细胞集落刺激因子是主要的治疗方法，移植后继发性肺泡蛋白沉积症预后差。55空气渗漏综合征(Air-Leak Syndrome，ALS)指干细胞移植后发生的自发性气胸、纵膈气肿、皮下气肿或（和）间质性肺气肿，为异基因移植后合并慢性GVHD和BOS患者的一种晚期并发症CT表现为胸膜腔、纵膈及皮下易积气，间质性肺气肿可见沿支气管血管束的线性透光带，HRCT可证明同时伴有BOS存在气胸形式的ALS可行胸腔穿刺，而纵膈气肿、皮下气肿及间质性肺气肿多采取保守支持治疗56
