1、脂质沉积性肌病脂质沉积性肌病概念脂质沉积性肌病（脂质沉积性肌病（Lipid storage myopathy，LSM）是由于脂质代谢过）是由于脂质代谢过程中的酶或肉碱等缺乏，影响了肌肉纤维内的脂质代谢，导致异常增多程中的酶或肉碱等缺乏，影响了肌肉纤维内的脂质代谢，导致异常增多的脂滴在肌纤维内堆积而引起的肌病。临床主要表现为近段的四肢无力的脂滴在肌纤维内堆积而引起的肌病。临床主要表现为近段的四肢无力，伴肌痛、症状波动、血清肌酶增高、肌电图为肌源性损害。，伴肌痛、症状波动、血清肌酶增高、肌电图为肌源性损害。认识过程认识过程1972年，年，Engle发现发现18岁孪生姐妹运动后数小时、长时间饥饿或高
2、脂肪岁孪生姐妹运动后数小时、长时间饥饿或高脂肪、低碳水化合物饮食出现肌肉痛性痉挛和肌红蛋白尿。活检发现油红染、低碳水化合物饮食出现肌肉痛性痉挛和肌红蛋白尿。活检发现油红染色脂滴增多，推测是因为长链脂肪酸代谢障碍。色脂滴增多，推测是因为长链脂肪酸代谢障碍。1972年，年，Bressler预测到原因可能是肉碱或肉碱棕榈酰转移酶（预测到原因可能是肉碱或肉碱棕榈酰转移酶（CPT）的）的缺陷所致。缺陷所致。认识过程认识过程1973年年DiMauro报道一例报道一例29岁男性患者，发作性痛性痉挛和肌红蛋白尿岁男性患者，发作性痛性痉挛和肌红蛋白尿，但无肌无力，肌活检显示脂肪无增多，但是肉碱棕榈酰转移酶缺乏。
3、，但无肌无力，肌活检显示脂肪无增多，但是肉碱棕榈酰转移酶缺乏。随后随后10年，更多肉碱缺乏或肉碱棕榈酰转移酶缺乏、脂肪酸年，更多肉碱缺乏或肉碱棕榈酰转移酶缺乏、脂肪酸-氧化通路氧化通路中别的成份缺陷导致疾病相继报道。中别的成份缺陷导致疾病相继报道。1990年，曹佩芝报道年，曹佩芝报道2例。例。病因病因1、常染色体隐性遗传。、常染色体隐性遗传。2、肉碱肉碱缺乏或缺乏或肉碱棕榈酰基转移酶肉碱棕榈酰基转移酶缺乏为主要原因。缺乏为主要原因。3、但脂肪代谢生物化学转变过程中的任何环节出现障碍，均可导致脂质在肌肉或全身各器官、但脂肪代谢生物化学转变过程中的任何环节出现障碍，均可导致脂质在肌肉或全身各器官内
4、堆积致病。内堆积致病。脂类脂类 甘油三酯甘油三酯甘油和甘油和脂肪酸脂肪酸 磷脂磷脂(生物膜主要成分生物膜主要成分)胆固醇（重要结构成分）胆固醇（重要结构成分）.浆膜 长链酰基长链酰基CoA+L-肉碱 -CPT1.CPT1线粒体外膜 CPT2线粒体内膜 长链酰基长链酰基肉碱+CoASH -CPT2 长链酰基长链酰基CoA+L-肉碱肉碱肉碱1、饮食（、饮食（75%）：红肉、鱼类）：红肉、鱼类肠上皮细胞肠上皮细胞肝脏肝脏胆汁、粪、尿胆汁、粪、尿。2、合成：肝肾合成，原料：赖氨酸和蛋氨酸、合成：肝肾合成，原料：赖氨酸和蛋氨酸3、肉碱、肉碱98%存在肌肉中，作为重要活性代谢物质。存在肌肉中，作为重要活性
5、代谢物质。临床表现临床表现1.1肌肉肉碱缺乏肌肉肉碱缺乏1.2全身肉碱缺乏全身肉碱缺乏2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症3乙酰辅酶乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症脱氢酶缺乏症4线粒体内其他酶线粒体内其他酶1.1肌肉肉碱缺乏1、常染色体隐性遗传，也可散发。男女均可。儿童青少年多发，也可青中年。、常染色体隐性遗传，也可散发。男女均可。儿童青少年多发，也可青中年。2、表现缓慢进展的四肢无力，以近段为主。累及、表现缓慢进展的四肢无力，以近段为主。累及颈肌颈肌、面肌、面肌、咀嚼肌咀嚼肌、咽喉肌、舌肌、躯干肌以及全身、咽喉肌、舌肌、躯干肌以及全身肌肉，也可累及心肌。肌酶可高。肌肉，也可累及心肌。肌酶
6、可高。3、表现疲劳不耐受，病情发作性或波动性。、表现疲劳不耐受，病情发作性或波动性。4、肌萎缩少，可鸭步、翼状肩、肌萎缩少，可鸭步、翼状肩、Gower征，腱反射减弱或消失。征，腱反射减弱或消失。5、激素治疗有效。、激素治疗有效。1.2全身肉碱缺乏1、进行性肌无力。、进行性肌无力。2、肝损伤：顽固性呕吐、肝大、肝功能损害、肝性脑病、高氨血症、低血糖、低凝血症、肝、肝损伤：顽固性呕吐、肝大、肝功能损害、肝性脑病、高氨血症、低血糖、低凝血症、肝昏迷。昏迷。3、心肌病：心律失常，不完全性右束支传导阻滞，、心肌病：心律失常，不完全性右束支传导阻滞，R波增高。波增高。4、肾功能不全。、肾功能不全。5、消化
7、系统：食欲减退、厌食、呕吐。、消化系统：食欲减退、厌食、呕吐。6、代谢：代谢性酸中毒，发作性低血糖。、代谢：代谢性酸中毒，发作性低血糖。7、神经系统：周围神经病变。、神经系统：周围神经病变。8、补充肉碱有效。、补充肉碱有效。2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症1、常染色体隐性遗传。、常染色体隐性遗传。2、青年男性多发。、青年男性多发。3、过度活动、寒冷、饥饿、高脂饮食可诱发、过度活动、寒冷、饥饿、高脂饮食可诱发4、躯干肌和近端、躯干肌和近端肌痛肌痛、肌无力、肌无力、痛性痉挛痛性痉挛及及肌红蛋白尿肌红蛋白尿。呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹5、肾衰竭、肾衰竭6、高糖、低脂饮食可减少复发。、高糖、低脂饮食可减少复发。
8、3乙酰辅酶A脱氢酶转移酶与遗传有关。与遗传有关。四肢近端肌无力，伴肌痛，四肢近端肌无力，伴肌痛，另外类型多数酰基辅酶多数酰基辅酶A缺乏症缺乏症细胞色素细胞色素C氧化酶缺乏症氧化酶缺乏症肌腺苷脱氨酶缺乏症肌腺苷脱氨酶缺乏症实验室检查实验室检查1、脂肪酸、甘油三酯升高。、脂肪酸、甘油三酯升高。2、血、血CPK、LDH升高或正常。升高或正常。3、血肉碱降低或正常。、血肉碱降低或正常。4、血乳酸升高。、血乳酸升高。肌电图肌电图肌源性或神经源性损害。肌源性或神经源性损害。肌源性损害：动作电位时限缩短，波幅减低，最大用力收缩时呈病肌源性损害：动作电位时限缩短，波幅减低，最大用力收缩时呈病理性干扰相。理性干
9、扰相。神经源性损害：运动或感觉神经传导速度减慢。神经源性损害：运动或感觉神经传导速度减慢。肌肉病理肌肉病理肌肉病理肌肉病理肌肉病理肌肉病理诊断诊断1、散发多见，个别有家族史，男女相当。、散发多见，个别有家族史，男女相当。2、儿童青少年开始，亚急性、儿童青少年开始，亚急性/慢性起病，病情可进行性加重，可发作性或波动性、可自发缓解。慢性起病，病情可进行性加重，可发作性或波动性、可自发缓解。3、表现近端肌无力和疲劳不耐受（、表现近端肌无力和疲劳不耐受（90%），下肢近端无力首发，可上下肢、颈肌（），下肢近端无力首发，可上下肢、颈肌（73.3%）、咀嚼肌、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴、咽喉肌、呼吸肌，伴
10、/不伴肌痛。不伴肌痛。4、肌酶可升高（、肌酶可升高（60.086.7%）。）。5、肌电图、肌电图(83.3%)：肌源性损害：肌源性损害(77%)或神经源性损害。或神经源性损害。6、肌肉活检见肌纤维间、肌膜下、核旁脂滴明显增多、肌肉活检见肌纤维间、肌膜下、核旁脂滴明显增多(93.1%)。7、激素、肉碱、维生素、激素、肉碱、维生素B2治疗有效治疗有效(95.2%)。鉴别诊断鉴别诊断1、多发性肌炎、多发性肌炎2、进行性肌营养不良、进行性肌营养不良3、重症肌无力、重症肌无力4、CIDP5、甲亢性肌病、甲亢性肌病治疗治疗1、激素治疗：、激素治疗：开始剂量：泼尼松，开始剂量：泼尼松，4060mg/d，晨间
11、一次服下，用一月。每月减，晨间一次服下，用一月。每月减10mg至维持量至维持量510mg/d，维持，维持1 2月。月。减量要慢，时间要长。减量要慢，时间要长。治疗治疗肉毒碱治疗：适用于肯定肉碱缺乏者，肉毒碱治疗：适用于肯定肉碱缺乏者，L-肉碱，开始剂量肉碱，开始剂量100mg/Kg,维持剂量维持剂量25mg/Kg,46小时一次小时一次 4g/d卡尼汀卡尼汀+5%GS100ml，2周周补充肉碱成分：赖氨酸、蛋氨酸。补充肉碱成分：赖氨酸、蛋氨酸。治疗治疗维生素维生素B2:100200mg/d 对戊二酸尿症对戊二酸尿症型型治疗治疗ATP辅酶辅酶A辅酶辅酶QVitK3治疗低脂、高碳水化合物饮食，橄榄油
12、，红肉、鱼肉、乳制品。一日多餐、低脂、高碳水化合物饮食，橄榄油，红肉、鱼肉、乳制品。一日多餐、避免饥饿。避免饥饿。病例一病例一 病例二病例二病史病史 患者，男，患者，男，50岁，工人。岁，工人。15年前无明显诱因出现年前无明显诱因出现双臂上举无力，上双臂上举无力，上楼梯及蹲位起立困难楼梯及蹲位起立困难。近。近5年年抬头及咀嚼无力抬头及咀嚼无力,曾用激素治疗病情明显好曾用激素治疗病情明显好转。近转。近3个月因股骨头无菌坏死停用激素而症状加重个月因股骨头无菌坏死停用激素而症状加重,下蹲不能站起，不下蹲不能站起，不能远距离行走，咀嚼无力及吞咽困难加重而入院。无家族遗传史。能远距离行走，咀嚼无力及吞咽
13、困难加重而入院。无家族遗传史。查体查体 血压血压19/13.3kPa，脉搏，脉搏92次次/分，体温分，体温36，呼吸，呼吸20次次/分。发育正分。发育正常，营养差，心肺听诊未见明显异常。神智清，常，营养差，心肺听诊未见明显异常。神智清，语音低微语音低微，双眼球向各，双眼球向各方向活动自如方向活动自如，双咀嚼肌力弱，双咀嚼肌力弱，双鼻唇沟对称，软腭上举对称，咽反射，双鼻唇沟对称，软腭上举对称，咽反射尚存在。双侧转头耸肩无力。四肢消瘦，尚存在。双侧转头耸肩无力。四肢消瘦，近端肌力近端肌力3级，肌张力低，远端级，肌张力低，远端肌力肌力4级级，无肌束颤动，无肌肉握痛及假性肥大。，无肌束颤动，无肌肉握痛
14、及假性肥大。四肢腱反射消失四肢腱反射消失，病理，病理反射未引出，无感觉障碍。反射未引出，无感觉障碍。实验室检查实验室检查 CPK470.3IU/L，LDH259.0IU/L。肌电图见特征性改变，重复频率刺激无明显递增或递减。肌电图见特征性改变，重复频率刺激无明显递增或递减。心电图为心电图为左前束支传导阻滞左前束支传导阻滞。肝。肝B超为超为脂肪肝脂肪肝。右肱二头肌活检，恒冷切片，经。右肱二头肌活检，恒冷切片，经HE、MGT、油、油红红O、PAS染色后光镜观察，示肌纤维大小不等，萎缩的多为染色后光镜观察，示肌纤维大小不等，萎缩的多为型纤维，其内可见型纤维，其内可见空泡或裂纹空泡或裂纹状。状。油红油
15、红O染色染色型纤维内见大小不等的型纤维内见大小不等的脂滴脂滴。MGT未见破碎红纤维，未见破碎红纤维，PAS亦未见特征性改变亦未见特征性改变。体会体会本病例有四肢近端肌无力，有咬肌及颈项肌无力本病例有四肢近端肌无力，有咬肌及颈项肌无力.肌肉病理证实肌纤维内脂质沉积，符合肉毒碱缺乏症肌肉病理证实肌纤维内脂质沉积，符合肉毒碱缺乏症型的诊断。型的诊断。该患病史长达该患病史长达15年，近年，近3年才得到正确治疗，提示临床医生对疑及本病病人应早期肌肉活检确年才得到正确治疗，提示临床医生对疑及本病病人应早期肌肉活检确诊。诊。体会体会激素治疗会使病人症状得到明显改善。治疗上应注意的问题是应首先除外可因应用激素
16、加重的激素治疗会使病人症状得到明显改善。治疗上应注意的问题是应首先除外可因应用激素加重的疾病，如糖尿病、消化道溃疡及结核病等。疾病，如糖尿病、消化道溃疡及结核病等。应进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐为一日多餐，以减少糖原转化为脂肪。低应进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐为一日多餐，以减少糖原转化为脂肪。低脂肪高碳水化合物或含中链及短链脂肪酸饮食，可减少脂肪在肌纤维内过多的沉积。脂肪高碳水化合物或含中链及短链脂肪酸饮食，可减少脂肪在肌纤维内过多的沉积。病例三病例三一般情况一般情况患者，男，患者，男，17岁，汉族，学生。岁，汉族，学生。主诉：间歇性呕吐主诉：间歇性呕吐6年，肢
17、体无力年，肢体无力2年，缓解后复发年，缓解后复发6个月。个月。患者患者6年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，持续年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，持续1-2天补液好天补液好转。转。此后每年秋天类似发作，每日此后每年秋天类似发作，每日45次持续一周。诊断为胃炎、食道裂孔次持续一周。诊断为胃炎、食道裂孔疝。治疗无效。疝。治疗无效。2年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，病情进行性加重年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，病情进行性加重。1年前查年前查CK2286u/L,肌活检肌活检“肌源性损害肌源性损害”。予以强的松、环磷酰胺，。予以强的松、环磷酰胺，治疗一月缓解
18、。治疗一月缓解。CK760u/L6月前强的松减至月前强的松减至15mg/d症状再次加重，四肢、颈项、咀嚼无力，症状再次加重，四肢、颈项、咀嚼无力，CK2424u/L,肌活检肌活检“肌源性损害肌源性损害”继续强的松继续强的松15mg/d，肌力无明显改，肌力无明显改善，善，CK1443u/L，出院症状进行性加重，再次住院。，出院症状进行性加重，再次住院。入院查体：神清、言语、定向、脑神经均正常。颈伸肌、咬肌无力，四入院查体：神清、言语、定向、脑神经均正常。颈伸肌、咬肌无力，四肢近端肌力肢近端肌力4级，远端肌力级，远端肌力5级，不能跳跃。无肌萎缩肌束颤动，四肢腱级，不能跳跃。无肌萎缩肌束颤动，四肢腱
19、反射（反射（+/-），无锥体束征，无感觉障碍，肌肉无压痛。），无锥体束征，无感觉障碍，肌肉无压痛。CK1532u/L,空腹血糖空腹血糖3.25mmol/l心电图正常。心电图正常。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常。分析分析定位：呕吐定位胃肠道，肌无力定位肌肉定位：呕吐定位胃肠道，肌无力定位肌肉定性：定性：1、线粒体脑肌病（胃肠脑肌病、线粒体脑肌病（胃肠脑肌病MNGIE）:间歇性呕吐、进行性四肢无力，活检肌源性损害，激素间歇性呕吐、进行性四肢无力，活检肌源性损害，激素治疗有短期疗效。治疗有短期疗效。2、脂质沉积性肌病：少年起病，病程迁延，肌无力以颈伸肌、咀嚼肌、四肢肌近端为主（肌炎、脂质沉积性肌病：
20、少年起病，病程迁延，肌无力以颈伸肌、咀嚼肌、四肢肌近端为主（肌炎、脂质沉积性肌病、甲减性肌病）、脂质沉积性肌病、甲减性肌病）进一步检查进一步检查肌活检：肌纤维大小不等，大量肌纤维内可见细小圆形空泡，有的相互肌活检：肌纤维大小不等，大量肌纤维内可见细小圆形空泡，有的相互融合成大泡，未见坏死和再生纤维，未见炎性细胞浸润。未见不整边破融合成大泡，未见坏死和再生纤维，未见炎性细胞浸润。未见不整边破碎红纤维。碎红纤维。血、尿筛查：戊二酸尿症血、尿筛查：戊二酸尿症型型其父轻度戊二酸尿症其父轻度戊二酸尿症型，其母正常。型，其母正常。治疗和预后维生素维生素B2 50mg 每日每日3次。次。多食瘦肉、高碳水化合
21、物、新鲜绿色蔬菜。多食瘦肉、高碳水化合物、新鲜绿色蔬菜。一月肌无力症状缓解，肌力基本正常。一月肌无力症状缓解，肌力基本正常。1年后停药，仅饮食调节，随访年后停药，仅饮食调节，随访4年未复发。年未复发。总结总结1、病情发作性或波动性、可自发缓解。、病情发作性或波动性、可自发缓解。2、表现近端肌无力和疲劳不耐受，颈肌受累。、表现近端肌无力和疲劳不耐受，颈肌受累。3、肌酶可升高。、肌酶可升高。4、肌电图：肌源性损害或神经源性损害。、肌电图：肌源性损害或神经源性损害。5、肌肉活检见肌纤维内脂滴明显增多。、肌肉活检见肌纤维内脂滴明显增多。6、激素、肉碱、或维生素、激素、肉碱、或维生素B2治疗有效。治疗有效。
