1、Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage 2010年美国心脏病协会自发性颅年美国心脏病协会自发性颅 内出血指南内出血指南 李露娜李露娜 Guidelines principle Purpose 介绍目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议介绍目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议 MEDLINE 证据列表证据列表 美国心脏协会中风分会的证据分级法则美国心脏协会中风分会的证据分级法则 为自发性颅内出血病人的管理提供建议为自发性颅内出血病人的管理提供建议 Methods Results 颅内出血是严重的
2、疾病，但其结局可以通过早期、颅内出血是严重的疾病，但其结局可以通过早期、Conclusions 积极干预来改善积极干预来改善。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152?Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes;?Medical treatment for ICH?Blood pressure(BP);?Inpatient Management and Prevention of Secondary Brain Injury?Iron;?Procedures/Surgery?Outcome Prediction P
3、revention of recurrent ICH;Rehabilitation/recovery;Future considerations ICH and its causes ICH的急诊诊断和评估及病因的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of Recognizing ICH 呕吐，收缩压呕吐，收缩压220mmHg，严重头痛，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重钟至数小时时间内进行性加重 ICH？1.CT 2.MRI梯度回波梯度回波T2加权像加权像 Prehos
4、pital Management ventilatory and cardiovascular support the timing of symptom onset prehospital setting medical history medication,and drug use emergency department(ED)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 ED Management Neuroimaging(New recommendation)CT血管造影，血管造影，静脉造影，增静脉造影，增强强CT，增强，增强MRI，MR血血管造影、静脉管造影、静脉造影对发现潜
5、造影对发现潜在器质性病在器质性病变变包括血管包括血管畸形，肿瘤畸形，肿瘤-具有一定价值具有一定价值（a，B）快速影快速影像学检像学检查（查（CT或或MRI）来鉴别来鉴别缺血性缺血性中风和中风和ICH（，A）行行CT血管造血管造影和增强影和增强CT以筛选具有以筛选具有血肿扩大风血肿扩大风险的患者险的患者（b，B）ICH的诊治的诊治 Medical treatment for ICH Hemostasis Antiplatelets Deep Vein Thrombosis Prophylaxis Medical treatment for ICH 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少合并严重凝血
6、因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板血小板（,C）。）。应用应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺会增加血栓形成的风险，且缺New recommendation 乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（,A）曾经应用抗血小板药物治疗的曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究研究（b,B）。）。1 I,C INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者，应
7、患者，应停用华法林，补停用华法林，补充维生素充维生素K依赖的依赖的凝血因子，并静凝血因子，并静脉应用维生素脉应用维生素K 2 II a，B PCCs可以作为可以作为FFP之外的替代之外的替代选择选择 3 III,C 不推荐常规应用不推荐常规应用rFVIIa ICH患者可行气压患者可行气压动力治疗联合应用动力治疗联合应用弹力袜来防止深静弹力袜来防止深静脉血栓形成脉血栓形成（I,B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 症状发生症状发生1-4天后活动天后活动较少的患者，在证据较少的患者，在证据表明出血停止的条件表明出血停止的条件下，可应用小剂量低下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝分
8、子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静素皮下注射以预防静脉血栓形成脉血栓形成（b，B）。）。血血 压压 Blood pressure(BP)Recommendations II b，C Recommendations New recommendation 收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降的住院患者，快速降压至压至140mmHg可能是安全的可能是安全的（a B)Secondary Brain Injury 住院病人管理和继发性脑损伤的预防住院病人管理和继发性脑损伤的预防 Inpatient Management and Prevention of General Monitori
9、ng 1.持续生命体征监持续生命体征监测测 2.神经系统评估神经系统评估 3.持续心肺监护持续心肺监护(袖袖带血压监测、心电带血压监测、心电图监测、氧饱和度图监测、氧饱和度监测监测)Nursing Care 1.监测颅内压、脑灌注和监测颅内压、脑灌注和血流动力学血流动力学 2.执行颅内压、血压、机执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上整的相关医嘱并调定上述指标述指标 3.通过特定体位、保持气通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧适当活动来预防长期卧床导致的并发症床导致的并发症 Recommendations?新
10、入新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员的医护人员。（。（B）Glucose New recommendation 应监测血糖，且建应监测血糖，且建议维持血糖正常议维持血糖正常。（C）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 Temperature 没有证据表明治疗没有证据表明治疗发热与预后的关发热与预后的关系系.Seizures and Antiepileptic Drugs 抽搐的患者应该应抽搐的患者应该应用抗癫痫药物用抗癫痫药物（A）中华神经科杂志，2010，43（
11、2）146-152 持续持续EEG监测可能监测可能被用于精神忧郁被用于精神忧郁超过脑损伤程度超过脑损伤程度的的ICH患者患者（a B）Seizures and Antiepileptic Drugs 精神状态改变且精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样捕捉到癫痫样放电的患者可应用放电的患者可应用抗癫痫药物抗癫痫药物（C）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 New recommendation 不建议预防性应用不建议预防性应用抗癫痫药物抗癫痫药物（B）Iron 电解质电解质 系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改 善善ICH诱发的改变。诱发的改变。去铁敏还可激
12、动其他的神经保护机制去铁敏还可激动其他的神经保护机制 目前的证据尚不足以给出任何推荐意见目前的证据尚不足以给出任何推荐意见 Procedures/Surgery 手手 术术 ICP Monitoring and Treatment New recommendation ICH患者患者GCS评分小于或等于评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现出现小脑幕疝的临床表现 严重严重IVH，脑积水，脑积水 建议在脑血流自动建议在脑血流自动调节的基础上保持调节的基础上保持脑灌注压在脑灌注压在50-70mmHg（b C）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 New recommendation
13、 意识水平下降的脑意识水平下降的脑积水患者可行脑室积水患者可行脑室引流引流。（a，B）2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，New recommendation Intraventricular hemorrhage(IVH)尽管脑室内应用尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发看起来并发症发生率不高，但是这种生率不高，但是这种治疗方法的有效性和治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶安全性仍处于研究阶段。（段。（b B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 Clot removal 1 2 3 2010 对于大多数对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚患者而言，手术的作
14、用尚不确定不确定。（。（b,C）(New recommendation)小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（。（B）。）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗治疗。（。（,C）(New recommendation)脑叶出血超过脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（。（b,B），43（2）146-152 中华神经科杂志，4 5 2010把立体定向设备或内镜单用，或
15、与溶栓药物联用，把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段正处于研究阶段。（。（b，B）(New recommendation)早期开颅清除血肿可能增加再出早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。血的风险，从而产生负面作用。（，B），43（2）146-152 中华神经科杂志，Outcome Prediction 预后的预测预后的预测 DNR和放弃技术支持和放弃技术支持 GCS和和NIHSS 合并合并IVH及及IVH量量 预后预后 年龄年龄 位置位置 血肿体积血肿体积?早期积极治疗
16、以及最早从第二天开始早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的可能是正确的（a B）。）。先前存在先前存在DNR的的患者不在此列。患者不在此列。ICH复发的预防复发的预防 Prevention of recurrent ICH risk of recurrent ICH 1 2 3 初发初发ICH的出血部位的出血部位 （IIa，B）New recommendation 高龄高龄 口服抗凝药物口服抗凝药物 4 载脂蛋白载脂蛋白E2 或或4等位基因的携带者等位基因的携带者 5 MRI的的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶加权梯度回波显示的多发微出血灶 中华神经科杂志，2010，43（2）1
17、46-152 1 2 3 2010ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其出血位于高血压性血管病控制血压，尤其出血位于高血压性血管病变部位。变部位。（I A）(New recommendation)ICH 急性期后，推荐的血压控制目标是：小于急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者，合并糖尿病和慢性肾损害者小于小于130/80mmHg（a B）(New recommendation)避免大量饮酒可能使避免大量饮酒可能使ICH患者受益患者受益（a B）。）。没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或没有充足的证据
18、来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动减少体力活动、性活动。（。（b C）(New recommendation)，43（2）146-152 中华神经科杂志，非瓣膜性房颤患者建议考虑非瓣膜性房颤患者建议考虑避免长期服用抗凝药物以防避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶增加自发性脑叶ICH患者复患者复发的风险发的风险（a B）。）。可以考可以考虑非脑叶性虑非脑叶性ICH患者应用抗患者应用抗凝药物，所有凝药物，所有ICH患者应用患者应用抗血小板药物，尤其是具有抗血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时应用这些药物的明显指征时（b B）（）（同前版指南）同前版指南）中华神经科杂志，20
19、10，43（2）146-152 Rehabilitation/recovery 康康 复复 所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 考虑到发生残疾的考虑到发生残疾的严重性和复杂性，严重性和复杂性，所有的所有的ICH患者都患者都应当接受多方面的应当接受多方面的康复训练康复训练（a B）。）。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查New recommendation 如果可能的话，康复如果可能的话，康复应该尽早开始并于出应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，院后在社区继续进行，并形成良好协作的项并形成良好协作的项目以实现早期出院和目以实现早期出院和以家庭为基础的康复以家庭为基础的康复来促进恢复来促进恢复。（。（a，B)Future considerations 展展 望望 完全预防完全预防 尽早治疗尽早治疗 ICH预后预后 谢谢 谢！谢！
