1、教学查房1查房目的查房目的学习脑外伤的康复2 患者*，女性，33岁。主因“四肢活动不利伴认知差5月”2018年2月23日入院。住院号0394368。患者2017年9月24日下午骑电动车时不慎被车撞击，随即出现意识不清，具体情况及受伤机制不详，遂急诊入武陟二院行CT检查提示“重型颅脑损伤，肺部挫伤，肝脏挫裂伤”，给予对症及支持治疗（具体不详），效差，遂转入我院神外三区完善相关检查，给予对症支持治疗，反复发热，治疗效差，并于10月15日行“右下肢骨折外固定术”，病情稳定后开始康复治疗，为求进一步康复2月23日入住我科。患者发病5月后神志清楚，精神一般，饮食一般，睡眠一般，体力下降，大便干结，小便正
2、常。专科查体：神志清，精神差，听理解差，不能言语，饮食尚可，饮水有呛咳，查体不合作，四肢活动不利，左下肢有自发屈伸动作，左上肢不自主手搓动，右肢无自主动作，右下肢有金属外固定，双侧肢体关节活动度多处受限，肌张力增高1+至2级，双踝趾屈畸形，双侧深浅感觉查体不合作，四肢腱反射亢进，病理征阳性。无坐立位平衡，ADL 0分。既往体健，对“破伤风针”过敏。个人史无特殊，23岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦，孕1产1，儿子体健。2017年9月24日受伤后停经（2018年夏天开始口服中药调理，2018年11月再次来经，3-5天/次，月经量正常，无痛经。）父母健在，弟1人，体健。病历摘要3病历和体格检查点评4
3、 脑外伤（traumatic brain injury，TBI）：是指头部受到一定强力的外力作用，导致脑神经细胞功能发生异常变化，甚至脑组织出现挫裂、水肿、血管破裂等损伤病变，属于中枢神经创伤疾病。常发生于交通事故、自然灾害、意外受伤、战争创伤等情况下，轻者表现为头晕头痛、健忘失眠、记忆减退、精神错乱、烦躁不安、恶心呕吐、抽搐、尿失禁、意识障碍以及言语和肢体运动反应迟钝等；严重者会因颅内血肿量增加、弥散性脑肿胀、颅内压力增高促成脑疝而危及生命。5 脑外伤康复通常包括以下环节：1.详细询问病史、症状以及功能障碍恢复过程；2.查体时重点注意神经系统损伤的体征，进行神经系统查体，并进行精神状态、高级
4、皮质功能、运动功能、日常生活能力等评定，并对脑外伤相关并发症进行风险评估；3.了解及完善相关辅助检查结果，全面判断病情；4.进行疾病诊断及康复诊断，确定康复治疗目标，判断预后；5.制定康复计划，组成康复治疗小组；6.进行针对功能障碍的全面康复治疗，全程监测患者病情；7.定期进行再次康复评价，调整康复治疗方案；8.出院前进行第三次康复评价，对患者进行结局评估及出院指导。脑外伤康复诊断要点 脑外伤功能障碍的评定方法 脑外伤康复治疗方案的制定和调整 脑外伤相关并发症的诊断和治疗临床关键点6患者的康复诊断是什么？问题17单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应
5、素材均可自由编辑、改色、替换。病史采集1：青年女性，车祸致伤。病史采集2：患者外伤后当即昏迷，GCS4分（1+1+2），以此评估患者损伤严重程度为重度脑外伤，主要病变脑干、两侧顶叶、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔及脑室出血。受伤时无脑脊液漏或耳漏现象，CT未见颅骨或颅底骨折，故考虑为闭合性颅脑损伤。患者5月后神志转清，并遗留明显功能障碍。病史采集3：患者持续昏迷5月，一方面可能与车祸过程中的加速、减速、旋转或翻滚等造成脑组织弥漫性轴索损伤有关，另一方面与脑干原发损伤或颅内血肿、脑水肿压迫造成继发性脑干损伤有关。病史采集4：患者伤后曾出现肺挫伤，肝脏挫裂伤并血肿形成，右侧第7肋骨骨折，胸腔积液，腹腔
6、积液，创伤性湿肺，右侧胫腓骨粉碎性骨折，经治疗后好转，病程中未出现癫痫。病史采集5：患者曾行针灸、高压氧及被动肢体活动治疗，但配合不佳。脑外伤病人在外伤急性期时应积极进行并发症的防治，病情稳定后应尽早进行肢体功能训练及高压氧治疗等，促进功能恢复。病史采集6：患者既往体健，从事制药，性格外向，家庭经济情况尚可。此次车祸外伤涉及法律纠纷问题。思路1：病史采集8 脑外伤的分类：1.根据严重程度可分为轻度、中度、重度。国际上以GCS为判断标准，该量表也是目前应用最为广泛的评定标准；也可以用健忘持续时间和根据病情轻重进行严重程度分级。2.根据硬脑膜是否完整，脑与外界是否相通分为闭合性脑外伤和开放性脑外伤
7、。3.根据脑损伤部位和损伤机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤。继发性脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等，颅内血肿按部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和颅内血肿。知识点9 脑外伤后意识障碍：脑干原发或继发损伤和弥漫性轴索损伤均可导致伤后昏迷。脑干原发或继发损伤会影响上行网状激活系统，导致病人出现意识障碍。弥漫性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。伤后即刻发生的长时间严重意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型临床表现。损伤越重，意识障碍越重，特别严重者数小时内死亡，即使有幸存活，也多有严重功能障碍
8、或植物状态。其致死率和致残率很高。脑外伤后常见并发症：脑外伤后全身各个系统都可能出现并发症，其中急性期以骨折、胸腹部损伤、感染、癫痫、急性脑积水等最为常见，恢复期以失用综合征、慢性脑积水、异位骨化、下丘脑-垂体功能异常等最为常见。知识点10脑外伤的早期康复治疗 脑外伤患者的生命体征稳定，特别是颅内压持续24小时稳定在180mmH2O即可进行早期康复治疗。主要包括以下内容：定时变化体位，良肢位的摆放，关节被动活动，呼吸道的管理，并发症的治疗。脑外伤急性期的训练目标主要是维持和扩大关节活动度，改善心肺功能，预防关节挛缩、肺炎、下肢静脉血栓及压疮等并发症的发生。高压氧治疗具有增加血氧含量、提高血氧分
9、压、增加血氧弥散距离、有效消除组织水肿和血管充血的作用，对颅脑外伤病人，早期施行高压氧治疗对促醒及改善生命功能也具有一定作用。知识点11 脑外伤患者的病史采集：脑外伤住院康复患者的病史采集要更加全面、详细，需要了解：受伤的详细经过，受伤时主要症状，车祸伤时特别注意有无合并骨折、脊髓损伤、胸腹部损伤、周围神经损伤及休克、呼吸心跳骤停等，救治经过，早期并发症，早期康复介入情况和恢复情况，既往史和家族史，个人史知识点12单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。脑外伤康复患者的体格检查主要以神经系统查体和神经功能评定为主，但同时不
10、能忽略内科一般体格检查，甚至可能需要进行骨科、呼吸科、内分泌科等专科检查，因为多器官损伤或复合伤在脑外伤患者中是较常见的。体格检查时要做到既全面，又重点突出，针对主要问题进行细致深入的检查。思路2：体格检查13单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。脑外伤患者的入院常规化验检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、凝血功能、心电图、胸片、脑电图等，针对特殊患者可能需要行头颅CT、MRI、视觉诱发电位、听觉诱发电位、吞咽造影、喉镜、支气管镜、心脏彩超、胸腹部CT、垂体功能、尿流动力学等检查。思路3：辅助
11、检查14单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。经过详细的入院病史、查体和化验检查，可对患者做出完整的疾病诊断与康复诊断思路4：知识点 完整的康复诊断应包括疾病诊断、功能与结构障碍、活动障碍和参与受限，疾病诊断是本次入院的主要疾病、并发症和相关疾病，功能障碍是患者目前存在的所有障碍及与康复有关的并发症，活动障碍及参与能力也应在康复诊断中体现。15康复诊断康复诊断1.颅脑损伤 多发脑出血 弥漫性轴索损伤认知障碍吞咽障碍构音障碍右侧面瘫四肢运动功能障碍自理能力低下社会参与能力低下2.胸部外伤双侧胸腔积液右侧第7肋骨骨折3.右侧
12、胫腓骨粉碎性骨折外固定术后4.肺部感染16该患者是否适合住院康复治疗？问题217单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。该患者目前处于脑外伤恢复期，而且存在明显的神经功能障碍，应住院给予系统规范康复治疗，可以更有效的改善患者功能状态，提高生活质量。知识点脑外伤患者一般的恢复过程和预后：轻中度脑外伤病人，甚至部分重度脑外伤病人，一般功能障碍较轻，经过急性期救治后，有些患者可以很快恢复正常，有些患者待病情稳定后进入综合医院康复科，进行早期康复治疗，功能障碍亦会得到明显改善，从而回归家庭和社会。部分中度脑外伤和大部分重度脑外伤病
13、人，经过急性期救治，存活的病人会遗留较严重的神经功能障碍，病情稳定后经过早期康复治疗，多需转入康复专科医院进行系统康复治疗，部分患者经过康复治疗后回归家庭，部分患者可回归社会。目前一般认为脑外伤1个月后进入恢复期。18针对该患者存在的功能障碍，应进行哪些方面的功能评定？应如何进行？（因该患者入院时精神症状较重，无法配合认知等评定，这些评定在精神症状改善后在中末评中有涉及）问题3神经功能评定是康复医师需重点掌握的内容，应了解不同神经功能障碍的常用评定量表和评定方法。19精神障碍多见于重度脑外伤患者，急性期在意识恢复过程中，可出现谵妄、幻觉、兴奋、躁狂、易激惹、攻击行为等症状，但经过治疗后，随着病
14、情好转可在短期内恢复。恢复期的精神障碍多为脑部有器质性损害所致，尤其是额叶、边缘系统损伤，表现为妄想、幻觉、癔症样发作、人格改变、行为异常等，常合并有认知功能和情绪心理障碍。CMAI可用于评价高兴奋性和重复行为、情绪化、攻击性和认知障碍等不同状态。知识点1：脑外伤后精神障碍知识点2：脑外伤后肢体运动障碍的评定肢体运动障碍评定方法：Brunnstrom分期Fugl-Meyer量表Ashworth20 构音障碍由于神经病变、与言语有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的语言障碍。病理基础为运动障碍，又称运动性构音障碍。知识点3：脑外伤后构音障碍知识点4：脑外伤后吞咽障碍的评定1.吞咽障碍的评定
15、方法：颈部听诊，洼田饮水实验2.临床筛查患者存在吞咽障碍后，可行进一步器械检查明确吞咽障碍程度。电视X线透视术（VFSS）是评估吞咽机制、确定吞咽障碍的金标准。纤维光学内镜吞咽功能检查。21感觉障碍的评定方法：主要通过神经系统查体来进行判断：包括轻触觉、针刺觉、震动觉、图形觉、关节位置觉等。感觉障碍影响运动功能的正常发挥。知识点5：脑外伤后感觉障碍的评定知识点6：脑外伤后日常生活活动的评定ADL能力评定方法：BI、MBI等22如何制定和实施康复治疗计划？问题423 经过入院的各项检查后，成立由康复医师、PT治疗师、OT治疗师、言语治疗师、心理治疗师、康复护士等组成的康复治疗小组，并进行神经心理
16、、认知、言语、运动、感觉及日常生活能力方面的功能评定，组织初期评价会。初期评价会的主要目的是让所有康复小组成员全面了解患者的情况，每个成员从自身专业角度评价患者的功能水平和制定治疗计划，由康复医师总结并提出总体方案和目标以及注意事项。24脑外伤的多学科合作模式脑外伤的多学科合作模式 康复治疗小组和评价会是体现康复治疗组多学科协作模式的重要方式，脑外伤康复治疗小组基本由神经康复医师、康复护士、运动治疗师、作业治疗师、认知治疗师、言语治疗师、心理治疗师、社会和职业康复治疗师、营养师、中医针灸师等组成，同事可能还包括神经外科、骨科、呼吸内科、精神科等专业人员，在康复医师协调下，形成一个有机整体。在具
17、备条件的情况下，将轻症患者本人或重症患者的家属和陪护人员纳入治疗小组共同工作。工作模式主要为定时、定点的评价会模式，由全体成员共同讨论，提出最佳治疗模式。其中医师、治疗师和护士，每天举行简单会议，讨论当天工作。定期进行全组会议，对病人进行定期评价，制定治疗方案，指导流程。在康复治疗中一定要注意与患者及家属的沟通，让患者家属能够了解疾病的特点及可能对你预后，并向家属介绍陪护中应注意的问题，使其成为康复治疗中的重要一员。25康复过程管理26针对该患者，康复医师日常查房需关注哪些方面？如何进行康复指导？问题527 日常查房需关注患者的精神心理变化，及时调整药物；因患者存在吞咽障碍，需注意营养状况及有
18、无误吸引起的肺部感染，并做进食的指导；因该患者有继发癫痫和慢性脑积水的风险，需注意有无癫痫发作和慢性脑积水的表现，必要时行脑电图、头颅CT、尿流动力学等检查；认知、运动、平衡、感觉等功能的变化情况也需要定时关注，尤其关注肢体的疼痛、痉挛、肌张力障碍等发生和变化的情况。28 急性激越患者需要医务人员及陪护人员严密观察，减少刺激性诱因。持续激越或有进行性攻击行为患者，需要更积极主动的治疗方法，包括药物、行为矫正技术等。国外对慢性激越患者多采用传统的行为治疗技术，以减少不合作行为。因缺乏良好的对照性研究和有效性评价，创伤后慢性易激惹和攻击性的药物治疗还存在争议。-受体阻滞剂有效性证据较多，但其他药物
19、包括抗惊厥药、精神兴奋剂、碳酸锂、5-羟色胺能抗抑郁药和典型、非典型抗精神病药物的有效性证据还不充分。具有激越、攻击行为的脑外伤患者的管理吞咽障碍的康复指导1.基础训练：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能训练，如吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。2.摄食训练：仰卧位，躯干上抬30，头部前屈，给予患者易于吞咽的食物，如菜泥、蛋羹等，根据吞咽功能恢复的情况，逐渐改变进食的量和速度。3.物理因子刺激：包括咽部冷刺激法、针刺疗法、低频脉冲电疗法等，这些刺激疗法能重新建立吞咽反射的皮质控制功能，可促进组织血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，改善吞咽功能。29患者经过一个阶段的康复治疗后，
20、如何调整治疗方案？问题630 脑外伤后认知障碍：认知障碍是中重度颅脑损伤患者最常见的症状之一，不同程度患者都可能存在认知障碍，只是其表现形式和程度不同。颅脑创伤后认知障碍可以表现为记忆障碍、注意力障碍、执行功能障碍、思维障碍等多种形式，当患者表现为反应能力下降、主动性减少、对周围事物漠不关心、近期记忆障碍等一种以及多种认知障碍时，会影响患者对康复训练的识记、巩固及提取，将干扰和影响患者的运动再学习，进而影响康复疗效，给病人的日常生活带来重要影响，成为病人回归社会及工作的关键。由于颅脑创伤的损伤部位常常较为弥散，一些脑组织结构如额叶、边缘系统、胼胝体等同时认知功能和精神心理密切相关，因此在颅脑创
21、伤患者中，认知障碍和精神心理障碍关系十分密切，二者常合并存在，有时甚至难以区分。在不同病程阶段，两者的表现可能有所不同，急性期往往以精神心理症状为主，而恢复期则认知障碍表现更加突出，对患者的长期预后影响更为明显。目前主要用于改善颅脑创伤后认知障碍药物有作用于多巴胺能系统药物（溴隐亭、左旋多巴），作用于儿茶酚胺能系统的药物（盐酸金刚烷胺、盐酸美金刚），作用于胆碱能系统药物（多奈哌齐、利伐斯的明、加兰他敏），脑代谢激活剂（胞磷胆碱），以及激素替代治疗（生长激素、甲状腺激素和雄激素）。认知康复也是针对脑外伤患者的认知障碍的一种有效康复治疗方法，目前开展的认知康复方法主要有作业疗法、内隐记忆康复、无错
22、性学习、认知行为训练、电脑辅助和虚拟认知康复、通过互联网进行远程控制的认知康复以及电磁刺激等。31 外伤后癫痫：外伤后癫痫发作通常有三种类型：1.急性癫痫发作：伤后24小时之内发作。2.早期癫痫发作：脑外伤1周之内发作。3.晚期癫痫发作：外伤后超过1周后发作。癫痫发作时处理方法：略。癫痫发作治疗方法：略。32 脑积水：慢性脑积水多发生于伤后3周-1年内，表现为三联征，即认知障碍、步行困难及括约肌功能障碍，其中步态不稳较早出现，尿失禁较晚出现，认知障碍表现为近事遗忘、思维行动迟缓。这些症状起病隐匿，并呈渐进性加重。33出院前管理34患者何时终止住院康复治疗，进入社区或家庭康复环节？问题735 一
23、般来说，脑外伤患者在康复科达到住院疗程，可转入康复专科医院继续治疗，待达到既定康复目标或是各方面功能无明显进展，可回归家庭或社会的患者，均可终止住院康复，进入社区或家庭康复环节，当然还需要结合患者及家属的意愿。合理的康复流程既能保证每个病人得到及时有效的康复治疗，又可以节约有限的康复资源。部分脑外伤患者出现病情变化或血接受手术治疗，则可暂时中断康复。36 目前对脑外伤最佳时间窗研究较少，脑外伤康复可能是个长期的多学科合作的过程，要有整体的理念，也需要家属、陪护的积极参与，而且要持之以恒。除病情严重程度外，伤前因素、损伤因素和伤后因素都可能影响到患者的长期预后：1.与年龄的关系2.与损伤或残疾严
24、重程度之间的关系3.与情绪的关系4.与并发症的关系5.与环境因素的关系 残疾等级量表（DRS）：用于中度和重度残疾的颅脑创伤患者，目的是评定功能状态及随时间的变化，最大的优点是覆盖面广。格拉斯哥结局量表（GOS）：伤后半年或1年用。知识点脑外伤患者的长期预后影响因素脑外伤患者的长期预后影响因素37患者出院前需做哪些准备？如何进行结局评估和出院指导？问题8患者出院前需组织康复小组进行末期康复评价，总结患者康复进展，评估患者出院时的预后结局，并对患者进行出院指导。38家庭环境上要求“无障碍”包括：1.在楼道、走廊、厕所、洗澡间及房间的墙壁上安装扶手，以便患者在行走或站立时扶用。取消门槛，必要时用木
25、板制成斜坡以方便轮椅出行，门宽要利于轮椅通过，门把手安装的高度要方便患者触到。2.家居物品的位置应考虑到患者坐轮椅上是否手能触及，方便取到的高度，应低于常规高度。3.厨房内餐具可选用带吸盘式，利于固定，汤勺加带握圈，方便抓握，水龙头开关选用按键式或按压式等。4.卫生间洗手池的高度应便于轮椅驶入，采用坐便器，侧面墙上最好安装扶手，同时地面注意防滑。无障碍环境是患者参与社会、家庭生活的基本条件，所以各家根据不同要求自行改造。无障碍要求无障碍要求知识点39 由于脑外伤的发病高峰为中青年，正处于学习或工作阶段，是家庭和社会的主要劳动力。这些患者的康复预后尤其要重视社会参与能力，包括学习、就业、娱乐等。职业康复和社会康复的介入也更加重要，受限需要了解患者伤前的学习或就业状况，然后评估患者功能情况，最后进行职业培训和就业指导。知识点社会康复和职业康复社会康复和职业康复40参考资料：2016版康复医学规培教材41
