1、脑梗死1.1.明确患者存在的护理问题明确患者存在的护理问题2.2.对病人实施个体化的整体护理对病人实施个体化的整体护理3.3.对脑梗死的相关知识进行回顾对脑梗死的相关知识进行回顾天宫大殿里，天君坐在正中间，帝君还是懒洋洋地坐在地上，一头白发柔然地披在身后，帝君在听到天君要拿白浅时，算着夜华，也该回来了，便让司命去南天门等夜华，自己来道天宫。素锦双目失明跪在大殿，乐胥带着伤站在旁边，还有几个昔日的武将，天族官员，站在两旁，片刻的功夫，墨渊和他的弟子来到了天族，天君看着来的是墨渊，并非白浅，便用责怪的眼神看着央错，心想你怎么把墨渊带来了，便笑着打招呼“墨渊上神怎么来了？”墨渊没有理天君，和帝君互相
2、点了头，帝君挥手变成一个垫子，墨渊坐在垫子上，东华帝君变出一杯茶，“尝尝今年的新茶。破茧成蝶”墨渊优雅的品了一口茶，看着天君“我那徒儿三百年前被人陷害，挖眼，跳诛仙台，天君你说我这个做师父的，是不是该为徒儿讨回公道”跪在地上的素锦听到墨渊这么说，手掌用力握紧，哭泣的说“墨渊上神，我知道你心疼你的徒弟，可是你徒弟当年推我下诛仙台，害我伤了眼睛，才把眼睛赔给我，如今又仗着上神的身份，挖走了我的眼睛，还让我去守东皇钟，您是人人敬仰的上神，不能偏袒自己徒弟”听到素锦这么说，子阑气的说道“放肆，我师父岂容你来评价”“放肆”听到子阑说素锦，天君赶忙严肃地打断了子阑的话，子阑气愤的看像天君，这时乐胥走向墨渊
3、，微微行礼“墨渊上神，先不论白浅和素锦，就凭她和小儿的婚事，她对我这个准婆婆动手，就是不孝，上神不会偏袒到起码的孝道都不守了吧”墨渊慢慢放下杯子“哦。本上神怎么记得十七已不是你儿媳了”“你”乐胥气的只说出了一个字。“呵呵”素锦跪在地上笑道“都说当年墨渊和她的徒弟司音关系不一般，如今偏袒到这种地步，真叫人不得不怀疑.”“啪啪”还没等素锦说完，白浅已经飞了进来，打了素锦两巴掌“我师父岂容你在这说三道四”白浅打完素锦，收起扇子，看像天君“天君可是找我”“十七”看到白浅过来，墨渊脸上闪过瞬间的诧异，天君看像墨渊知道他是护定这个徒弟了，就想大事化小，小事化了，便说“你挖了素锦的眼睛，打伤乐胥，应该给她道
4、个歉”白浅看像乐胥，手里握着昆仑扇，乐胥以为白浅要道歉，扬了扬脖子，白浅淡淡开口“我没记错，按辈分乐胥娘娘还没给我行礼吧，既然天族这么在乎规矩，就有劳乐胥娘娘先把这三拜九叩之礼行了吧”说完一手抱胸，一手用扇子指向乐胥。乐胥气的看着白浅，用了十分的功力，手掌白光向白浅扇子打去，白浅刚要接招，墨渊瞬时从座位上移起来，抱着白浅转了一个圈，避开白光，轩辕剑同时出窍，把白光返回乐胥身上，就在乐胥以为自己必然受伤的时候，夜华出现，青冥剑挡了那道白光，白光反射到大殿柱子上，顺势柱子四分五裂“母妃，没事吧？”乐胥看着自己儿子历劫回来，摇了摇头，示意自己没事，然后急忙说道“夜华，那白浅”夜华刚历劫回来，经过南天
5、门，便看到司命，听说了白浅退婚，挖了素锦眼睛，推倒乐胥娘娘的事，便马上找来二叔桑籍和桑籍的儿子元贞，还有那个木偶素素，刚刚来到大殿，便看到母亲被攻击，来不急多想便出了青冥剑。夜华看到母亲没事，又听到母亲说白浅，便像白浅看去，白浅从墨渊怀里出来，像关心她的墨渊摇了摇头，示意没事，夜华感觉心被抽空了一样，曾几何时，白浅和玄女对战，自己就像墨渊一样，护着白浅，如今，想到这，夜华走向白浅深情的问“浅浅，你真的要退婚？”墨渊下意识站到白浅前面，伸出胳膊拦在白浅面前，看着这个从未谋面的弟弟。白浅泪眼陂陀地看着夜华，心想“夜华，300年前你可是因为素锦背叛才娶我的，你可曾爱过我，若爱我，又有多深，如果我不是
6、被逼着跳下诛仙台，你会不会心甘情愿娶了素锦，如今的深情，恐怕也是为了300年前的悔恨把，便努力做出笑容“夜华，素素在300年前跳诛仙台时已经死了，就在诛仙台你抱着素锦离开地那一霎那，就在你说她变得越来越不可理喻的那一刹那，素素以万劫不复。如今，你对我也不过是对素素的亏欠而已，我放过你，你也放过我吧”“白浅，我对你”夜华还没有说完，就听到天君严厉的声音“放肆，这是大殿，岂容你们在这谈情说爱，动用武器，还有这婚也不是你白浅说退就退了的”“是放肆”随着白浅三哥白颀一声平静的却让人冷的不敢发生的声音响起，狐帝带领狐后和四个儿子外加凤九，还有折颜，连宋进了大殿。夜华看像连宋，连宋像夜华摇了摇头，示意他尽
7、力了，也很无奈。白颀进入大殿就看向自己妹妹白浅，十一万年不见，长大了，漂亮了，只是受苦了。白浅看像白颀，露出了笑容“三哥”。天君看着白家人都来了，马上笑着说“小儿女的是，还劳烦狐帝和折颜上神跑一趟”然后故意看着连宋，“你怎么办事的？”帝君从凤九进来，就一直看着凤九，这丫头怎么这么虚弱，瘦了不少？狐帝和折颜落座后。狐帝气氛开口“这不是怕我女儿被生吞活泼了”天君尴尬的不知怎么开口，一旁的帝君懒懒开口“凤九，续茶”白浅听到帝君叫凤九，刚要开口，墨渊看了白浅一眼，示意不要出声，白浅看像东华帝君。凤九听到自己被点名，便下意识的来到帝君旁边，续茶后，帝君悄然的在凤九身上带了一个血铃铛，白奕本因为帝君叫凤九
8、而生气，但看到那个血铃铛，便也不好说什么，在场的神仙都知道，制作血铃铛，必须由千年山一千年开一次花，结一次果的千年花种子，加以心头血，喂以百年，在结合自己万年的功力，在炼丹炉炼上49年，炼驴的时候，要把血铃铛以后主人的气息加上去，以后这个血铃铛是认主人的，主人有难，制作血铃铛的人便会第一时间知道，并且因为存有炼丹人的修为，所以能替人主人挡煞。众仙看到帝君这么做，便知道帝君也是站在青丘这边的，大殿上的官员，都低着头，恐怕牵扯到自己。素锦因为没有了眼睛，不知道发生了什么，感觉气愤有些怪，便柔弱地用梨花带雨地声音“狐帝，我知道你们青丘的女人是高贵，一个个生下来就是帝姬l脑血管疾病是目前人类三大死因之
9、一，全球每年有脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460460万人死于脑卒中，中国每年万人死于脑卒中，中国每年死于脑卒中者有死于脑卒中者有160160万之众万之众脑卒中脑卒中有高致残、致死率和高复发率有高致残、致死率和高复发率l以时间计算以时间计算 每每1212秒有一个中国人发生脑卒中秒有一个中国人发生脑卒中 每每2121秒有一个中国人死于脑卒中秒有一个中国人死于脑卒中l世界卒中日世界卒中日:10:10月月2929日日脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血性卒中），脑梗死占全部脑卒中的性卒中），脑梗死占全部脑卒中的80%80%，二者的比
10、，二者的比例为例为6 6：1 1脑梗死（脑梗死（cerebral infarction CIcerebral infarction CI）又称缺血性脑卒中，）又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭梗死分水岭梗死 血管壁病变血管壁病变 血液成分血液成分 血液动力学血液动力学 动脉硬化动脉硬化 血液成分改变血液成分改变 心房纤颤心房纤颤 动
11、脉炎动脉炎 血液粘度增高血液粘度增高 心肌梗塞心肌梗塞 先天异常先天异常 凝血机制异常凝血机制异常 低血压低血压 血管损伤血管损伤 高血压高血压 其他其他脑动脉闭塞脑动脉闭塞6 6小时以内脑组织改变不明显，小时以内脑组织改变不明显，8 84848小时缺血最重的小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带中心部位发生软化，周围形成半暗带脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝 镜下镜下:坏死期坏死期 软化期软化期 恢复期恢复期 肥胖或超重肥胖或超重 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小
12、板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 高凝状态高凝状态 药物滥用药物滥用 炎性反应炎性反应发病年龄：多高龄，发病年龄：多高龄，6060岁以上岁以上起病状态：多在安静状态下或睡眠中发病起病状态：多在安静状态下或睡眠中发病进展情况：数小时进展情况：数小时至至2 23 3日日前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIATIA的表现的表现多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状脑膜刺激征（脑膜刺激征（）CSFCSF多正常多正常头颅头颅CT48CT48小时出现低密度灶小时出现低密度灶定位：似
13、定位：似TIA,TIA,症状持续症状持续2424小时小时1 1、完全型、完全型 66小时小时 病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。2 2、进展型、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6 6小时数天小时数天3 3、缓慢进展型、缓慢进展型 2 2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近周症状仍进展。与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐心端逐;渐扩展有关。渐扩展有关。4 4、可逆性脑缺血发作可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在出现的神经症状
14、一般在24247272小时恢复，最长可持续小时恢复，最长可持续3 3周，不留周，不留后遗症。后遗症。颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧病灶对侧 偏瘫偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 失语、失认等失语、失认等椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 主要症状：主要症状：头晕或头晕或眩晕、平衡障碍眩晕、平衡障碍，眼球震颤，可有眼球震颤，可有或无或无耳鸣耳鸣；可能出现的症状可能出现的症状 交叉性感觉障碍；交叉性感觉障碍；交叉性瘫痪；交叉性瘫痪；眼外肌麻痹及复视；眼外肌麻痹及复视；球麻痹：吞
15、咽困难，饮水呛咳，构音障碍；球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；病灶侧病灶侧HornerHorner征征 病灶侧小脑性共济失调，病灶侧小脑性共济失调，有失读症，偏盲有失读症，偏盲 视觉性失认症、视觉性失认症、有失语有失语深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡死亡 意识状态意识状态 颅颅 神神 经经运动系统检查运动系统检查 清醒度清醒度注意力注意力定向力定向力 记忆力记忆力语言功能语言功能计算力计算力自发性语言、理解力自发性语言、理解力命名能力、复述能力命名能力、复述能力近记忆近记
16、忆 远记忆远记忆时间、地点、人物时间、地点、人物肌力六级肌力六级分级法分级法 0 0级级 完全瘫痪完全瘫痪1 1级级 有肌肉收缩而无肢体运动；有肌肉收缩而无肢体运动；2 2级级 肢体能在床面移动而不能抬起肢体能在床面移动而不能抬起3 3级级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力肢体可抬离床面，但不能抗阻力4 4级级 能抵抗阻力，但较正常差；能抵抗阻力，但较正常差；5 5级级 正常肌力。正常肌力。浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉深感觉检查：运动觉，位置觉，震深感觉检查：运动觉，位置觉，震 动觉动觉浅反射浅反射深反射深反射脑膜刺激征脑膜刺激征感觉系统检查感觉系统检查反射系统检查
17、反射系统检查 健康感知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。活动活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。病后卧床休息。睡眠睡眠休息型态：患者一般晚上休息
18、型态：患者一般晚上1111点入睡，早上点入睡，早上6 6：0000起床，无午睡习惯。起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。入院来神志嗜睡。认知认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。解。自我感知自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。角色角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性性生殖型
19、态：丈夫已故，育生殖型态：丈夫已故，育1 1子子2 2女。女。应对应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。医疗费用的经济压力不重，尚可应付。父母均故，父母均故，1 1姐姐4 4弟弟1 1妹均体健，育妹均体健，育有有1 1子子2 2女，体健。女，体健。家庭关系和睦，丈夫已故，子女家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。孝顺，邻里关系、病友关系良好。调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 排尿异常排尿异常-留置
20、导尿留置导尿 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 躯体移动障碍躯体移动障碍 潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝1 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3 3）根据医嘱予脱水剂的使用）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用并观察药物的疗效和副作用。4 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除
21、呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。止误吸。观察患者生命体征是否正常观察患者生命体征是否正常有无颅内高压出现有无颅内高压出现1 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。）保持病室空气清新，温湿度适宜。2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，口腔护理每天两次。，口腔护理每天两次。3 3）及时监测生命体征的变化，注意）及时监测生命体征的变化，注意SaO2SaO2的变化。的变化。4 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5 5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。6 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液鼓励病人多饮水以稀释痰液l听诊肺部
22、呼吸音是否正常。听诊肺部呼吸音是否正常。l 呼吸道是否通畅。呼吸道是否通畅。l 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。l 呼吸困难的状况是否得到改善。呼吸困难的状况是否得到改善。1 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3 3）保证每日的输液量。）保证每日的输液量。4 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。l病人住院期间未发生营养不良病人住院期间未发生营养不良1 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效
23、引流。）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2 2）在无菌操作下更换引流管）在无菌操作下更换引流管QDQD，会阴消毒，会阴消毒QDQD。3 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5 5）每周做好尿培养。）每周做好尿培养。6 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。置管期间有无尿路感染；置管期间有无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力能否改善。拔除导尿管后小便控制能力能否改善。1 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。）睡气垫床，保持床单位
24、干燥整洁。2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。3 3）进高蛋白高维生素富热量食物。）进高蛋白高维生素富热量食物。4 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。7 7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、TDPTDP烤灯护理烤灯护理8 8）遵医嘱给予止泻药）遵医嘱给予止泻药皮肤完整性有无改变皮肤完整
25、性有无改变排便是否成形，次数是否减少，不适症状是否减轻排便是否成形，次数是否减少，不适症状是否减轻/消失消失躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力增强1 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。）意识恢复后鼓励进
26、行主动运动。患者肢体肌力有无改善患者肢体肌力有无改善 患者能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用合适的器具增加患者能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用合适的器具增加活动量，活动量有增加活动量，活动量有增加 1 1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1212小时小时1 1次，或遵医嘱次，或遵医嘱监测并记录。监测并记录。2 2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发
27、现异常情况，及时通知医师处理。3 3）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。4 4）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。误吸，必要时给予负压抽吸痰液。5 5）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。生命体征及意识、瞳孔是否平稳。生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。体温过高体温过高沟通障碍沟通障碍意识障碍意识障碍有感染的危险有感染的危险焦虑焦虑
