1、脓毒血症Sepsis对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因
2、是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 主要内容主要内容n定义定义n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征n特点特点n治疗治疗定义定义n菌血症血中有细菌，血培养证实。是细菌由局菌血症血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。到细菌。n败血症血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵败血症血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。生的急性全身性感染。n全身炎症反
3、应综合征全身炎症反应综合征(SIRS,1991年年)n病人符合以下至少两项病人符合以下至少两项:n发热或者体温过低体温发热或者体温过低体温 38C或或 90次次/minn呼吸急促或过度通气呼吸急促或过度通气R 20次次/m或或PaCO2 12.0 109/L或或 10%ACCP/SCCM共识会议共识会议定义定义n2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应共识会议定义为机体对感染的全身性反应n争论是一种调节不良的反应，简单定义为对感争论是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵染的反应没有包含这层负性的内涵 n脓毒症综合征脓毒症综合征(1989年由年由Bone等提出等提
4、出)n低体温低体温(101F)n心动过速心动过速(90次次/分分)n呼吸过速呼吸过速(20次次/分分)n临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍灌注不足或功能障碍n将脓毒症与器官功能障碍联系起来将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然脓但既然脓毒症是一综合征毒症是一综合征,“脓毒症综合征脓毒症综合征”就多少显得就多少显得有些冗余有些冗余 真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎定义定义n脓毒症与感染相关的脓毒症与感染相关的SIRSn1991年年ATS和和SC
5、CM共识会议提出共识会议提出n然而然而,许多许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义毒症的定义nACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关举办了一次关于脓毒症定义的会议于脓毒症定义的会议(2001年年)n认为认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性性,指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反映对感染的临床反应地反映对感染的临床反应 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下同时含有下列某些征象列某些征象一般特点 发热或者体温过低
6、发热或者体温过低心动过速心动过速呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变无法解释的高糖血症无法解释的高糖血症Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-63脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少白细胞过多或者过少C C反应蛋白反应蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)降钙素原降钙素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标
7、准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症无法解释的低氧血症急性少尿急性少尿凝血异常凝血异常肠梗阻肠梗阻高胆红素血症高胆红素血症血小板减少血小板减少Angus DC,et al.尿常规潜血2+，白细胞2+最佳的血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持?无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D)小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A通过蛋白C受体减少中性粒细胞的趋化和内皮细胞的激活神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。Ann Intern Med
8、,2004,141:47全身炎症(SEPSIS)失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在血常规WBC5.不推荐使用抗凝治疗 1B不推荐提高心脏指数至高于正常水平 1B不推荐提高心脏指数至高于正常水平 1B输注红细胞适应症一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒定义定义n2001年年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识n感染感染:由病原性的或潜在病原性的微生物入侵由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织正常情况时无菌的组织,体
9、液或者体腔引起的体液或者体腔引起的病理性过程病理性过程n脓毒症脓毒症:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,以及炎症反应以及炎症反应的一些症状和体征的一些症状和体征n严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）并发一个严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症或以上器官功能衰竭的脓毒症Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-56 定 义脓毒症脓毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。
10、杂临床综合征。严重脓毒症严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不器官灌注不足血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态足血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变急性改变)。脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg或平均动脉压或平均动脉压70 mm Hg40mm Hg40mm Hg或低于正常或低于正常年龄组收缩压年龄组收缩压2SD2SD。脓毒症休克脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。严重脓毒症严重脓毒症n心血管心血管S90m
11、m HgS90mm Hg，或平均动脉压，或平均动脉压70mm Hg70mm Hg，对静脉补，对静脉补液无反应液无反应n肾肾0.5ml/kg/1h0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏，尽管已有足够的液体复苏n呼吸呼吸PaO2/FiO2250PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，如果肺为唯一的功能障碍的器官，200200n血液血小板计数血液血小板计数81.51.5倍正常值高限倍正常值高限n足够液体复苏足够液体复苏PAWP12mm HgPAWP12mm Hg，或，或CVP8mmHgCVP8mmHg脓毒症休克脓毒症休克n严重脓毒症加上急性循环衰竭严重脓毒症加上急性循环衰竭,
12、其特点是尽管其特点是尽管血容量已经补足血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压因无法解释的持续性动脉低血压n尽管有足够的液体复苏，低血压至少尽管有足够的液体复苏，低血压至少1 1小时小时（S90mmHgS1h1h，对液体，对液体和血管收缩剂无反应和血管收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定碍，需要干预去维持内环境的稳定器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准VIP方案降钙素原(PCT)增高(比正常高2个标准差)感染伴有器官血流灌注不足或功能障
13、碍(器官灌注不足血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间的反应也不同血流动力学变化与微生物的种类(G+或G）相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关不需要使用升压药物，血流动力学稳定感染:已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等不推荐提高心脏指数至高于正常水平 1B是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。Am J
14、Respir Crit Care Med,2006,173:256-63不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者 1D（2）三剂后，替考拉宁400mg，qd。升压药去甲肾上腺素,阿拉明,去氧肾上腺素,美芬丁胺,血管紧张素如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 1C2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应0 mEq/L，血浆乳酸1.仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C)流行病学流行病学n美国美国:750,000例严重脓毒症例严重脓毒症/年年,病死率约病死率约29%n欧洲（欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率病人脓毒症患病率35%，
15、病死率，病死率27%n法国法国:1979年年83/10万，万，2000年年240/10万万n19581997年文献脓毒症休克的死亡率下年文献脓毒症休克的死亡率下降降,但由于发病人数增多但由于发病人数增多,所以死于脓毒症所以死于脓毒症的病人总数是增加的的病人总数是增加的流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:20
16、78-86流行病学流行病学n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,2004,30:580-8严重脓毒症病原学严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心所大学医学中心血流感
17、染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素病理生理机制病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程，其结果涉及复杂的细胞激活过程，其结果n细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放n中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的单核细胞和微血管内皮细胞的激活激
18、活 n神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 n补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活n启动首先是微生物成分被可溶性的或者结启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别合于细胞的结构识别分子或受体识别 LPSLBP单个核细胞单个核细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号启动启动介质产生和释放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物病理生理机制病理生理机制n细胞因子细胞因子:TNF:TNF和和IL1IL1n白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发白细胞黏
19、附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成白蛋白合成n浓度与患者预后有关浓度与患者预后有关nTNFTNF和和IL1IL1注入动物体内可复制出严重脓毒症注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征n严重感染模型中阻断严重感染模型中阻断TNFTNF和和IL1IL1可避免并发症发可避免并发症发生生nHMGB1,MIFHMGB1,MIF，凝血和免疫反应，凝血和免疫反应 可考虑静脉使用氢化可的松 2C美国:750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%机械通气和心室顺
20、应性降低的患者推荐 CVP 1215 mmHgP(predisposing factor)易患因素Brun-Buisson C,et al.还需大量晶体液时，可加白蛋白不推荐提高心脏指数至高于正常水平 1B对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析，二者等效(推荐级别2B)C反应蛋白(CRP)增高(比正常高2个标准差)呼吸PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，200840安慰剂组,850实验组当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C)5 mlkg1
21、h1；Levy MM,et al.脓毒症与感染相关的SIRS维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于70%5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时，无论有无明显出血均需要输注血小板应该使用哪一种液体,使用多少量,以及使用到哪一个观察终点?经皮获取一次或以上的血培养病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到n在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果消化道细菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发
22、热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确测定nLimulusLimulus试验试验(特异性较差，真菌可阳性特异性较差，真菌可阳性)n化学发光分析法可靠而迅速化学发光分析法可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证病理生理机制病理生理机制n其它的细菌毒素如其它的细菌毒素如G+G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸菌释放的粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生也可诱导与脓毒症相关介质产生n血流动力学变化与微生物的种类血流动力学变化与微生物的种类(G+(G+或或G G）相关）相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类
23、无关学反应与微生物的种类无关n并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要n尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应应,也仍存在可调节性的病原特异的反应也仍存在可调节性的病原特异的反应免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成反应可
24、以造成免疫功能紊乱免疫功能紊乱(细胞免疫细胞免疫功能下调功能下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加性炎性介质释放增加脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感性，不同基础疾病感染及反应是不同的染及反应是不同的影响脓毒症的发展以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用及结局的因素可以用PIRO分类分类P(predisposing factor)易患因素易患因素I (infection)感染感染R(response)机体反应机体反
25、应O(organ dysfunction)器官功能障碍器官功能障碍PIRO概念概念 P P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因遗传因素素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X)X线线,CT,CT扫描扫描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTT WBC,CRP,PCT,APTTO O 血压血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红胆红素素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的
26、反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和和TLRs的改变等的改变等P感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定结局由感染部位和感染
27、细菌的量和毒力决定PROWESSPROWESS（APCAPC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症泌尿系感染脓毒症泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺肺部感染部感染34%(p0.01)34%(p30%)最近一项研究显示入最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病小时内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重人虽然病情更为严重,但结局比那些在但结局比那些在ICU住院住院24小时小时 后发生低血压的病人更好后发生低血压的病人更好不同个体对感染的反应是不同的不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间同一病人在不同时间的反应也不同的反应
28、也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞与否，以及白细胞,C,C反应蛋白反应蛋白,和和PCTPCT等指标上升的程等指标上升的程度来评价度来评价然而然而,这些指标都不是脓毒症特异的这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态个体的免疫反应状态R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过脓毒症
29、的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险不同，只评价死亡的风险,而不将而不将MODS的各种程度个体化的各种程度个体化O脓毒症的特点脓毒症的特点血流动力学改变血流动力学改变高动力休克暖休克，液体复苏效果较好高动力休克暖休克，液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关
30、续性缺陷，与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降下降,从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量维持每搏输出量和心输出量由于肺动脉高压由于肺动脉高压,右心室后负荷增加右心室后负荷增加,使得心使得心肌受抑在右心室更容易表现出来肌受抑在右心室更容易表现出来脓毒症的特点脓毒症的特点代谢改变代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变脓毒症休克时氧耗的缺陷脓毒症休克时氧耗的缺陷 Fin
31、kFink引入引入 “细胞病理性低氧细胞病理性低氧”这一概念这一概念,解解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况血流动力学改变和代谢改变的作用共同存血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在在34基本病史 患者，男，77岁。2011年3月3日因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血压、冠心病史20余年。具体案例具体案例35体格检查及理化检查 T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，
32、四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及明显肿块。2011年3月4日 血常规WBC5.8109/L，N72.8%尿常规潜血2+，白细胞2+肾功能BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl36入院诊断 前列腺增生症、尿路感染前列腺增生症、尿路感染37治疗措施 1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿500ml，行尿培养检查 3、根据尿培养结果加用氟康唑针(6/3尿培养热带念珠菌)38病情进展6/3出现高热（T39.5）,急查血常规WBC13.5109/L，N91.9%。并送
33、血培养。加强抗感染治疗头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养屎肠球菌（万古、替考敏感）8/3更改抗生素替考拉宁0.2g,qd10/3血培养金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控制不佳，波动在38左右，血象偏高11/3再次出现高热，T39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU39入ICU查体T38.5，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩4L/Min给氧下SpO2 93%
34、左右。40复检结果尿培养阴性连续三天痰培养金黄色葡萄球菌（MRSA）血培养金黄色葡萄球菌（MRSA）测定替考拉宁血药浓度5mg/L。41ICU诊断脓毒血症双肺感染急性肾损害前列腺增生症42抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保治疗早期迅速达到有效血药浓度。（2）三剂后，替考拉宁400mg，qd。（3）第三天开始替考拉宁400mg，每3天一次。（4）动态监测血药浓度43其他治疗措施化痰、雾化、补液营养支持，对症处理动态监测肾功能，24小时尿量等治疗策略治疗策略n液体复苏液体复苏n感染控制感染控制n血管活性药物的应用血管活性药物的应用n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n支持治
35、疗支持治疗n其他其他严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时，糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量(推荐级别1A)Brun-Buisson C,et al.但脓毒症时细胞代谢改变引起丙酮酸盐和乳酸水平的升高连续三天痰培养金黄色葡萄球菌（MRSA）2011年3月3日因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。在小部分轻至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考虑无创通气。既往有高血压、冠心病史20余年。化学发光分析法可靠而迅速,需进一步确证5109/L，N91.Friedman G,et al.对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害流的
36、局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 1D什么是最佳的血流动力学复苏？发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关发热或者体温过低体温 38C或 1h，对液体和血管收缩剂无反应遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并 且调节个体对治疗的反应0 109/L或 4.十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌最佳的血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持?早期目标导向性治疗(early goaldirected therapy，EGDT)许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改
37、变CVVH对于血流动力学不稳定的患者更容易管理 2D从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养1975年Kluger等进行了一项争议性的研究,他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量 1B严重感染模型中阻断TNF和IL1可避免并发症发生可考虑静脉使用氢化可的松 2C法国:1979年83/10万，2000年240/10万或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。不推荐提高心脏指数至高于正常水平 1BAm J Respir Crit Care Med,2006,1
38、73:256-63血管升压药运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(推荐级别1C)推荐去甲肾上腺 素 220 gkg1 min 1 或 多 巴胺 520 gkg1 min 1为脓毒症患者一线升压药去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别1C)脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段(推荐级别2B)升压药升压药维持平均动脉压维持平均动脉压65mmHg 1C65mmHg 1C经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首
39、选的升经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药压药 1C1C在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药加压素不应作为首选的升压药 2C2C。血管加压素。血管加压素（0.030.03单位单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样素单用效果一样如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2B2B小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用小剂量
40、多巴胺不具有肾脏保护作用 1A1A如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管导管 1D1D血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别1A)如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别1D)用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息 正性肌力药治疗 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺具有选择性1 肾上腺素能效应，在2 28 gkg1min1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm
41、Hg和 心率25或者单一器官功能障碍者,不能降低28天死亡率血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在糖皮质激素糖皮质激素当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时 可考虑静脉使用氢化可的松可考虑静脉使用氢化可的松 2C 2C不推荐不推荐ACTHACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要刺激试验来判断成人感染性休克是否需要 使用氢化可的松使用氢化可的松2B2B氢化可的松优于地塞米松氢化可的松优于地塞米松 2B2B如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素 活性，可加用氟可的松（活性，可加用
42、氟可的松（50ug50ug口服，每天一次）。如果使口服，每天一次）。如果使 用氢化可的松，氟可的松可用可不用用氢化可的松，氟可的松可用可不用 2C2C一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗 2D2D氢化可的松的剂量不应超过氢化可的松的剂量不应超过300mg/300mg/天天 1A1A除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则 不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者 1D1D支持治疗支持治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗n抗内毒素策略抗内毒素策略nHA1AnE5n
43、LPS类似物类似物n抗细胞因子策略抗细胞因子策略n抗抗TNF抗体抗体nTNF受体受体nIL1ran免疫刺激策略免疫刺激策略n巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子nINFn免疫营养免疫营养n抗其他介质策略抗其他介质策略n一氧化氮一氧化氮nPAF乙酰脱氢酶乙酰脱氢酶n花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物n抗氧化剂抗氧化剂n对抗凝血系统策略对抗凝血系统策略n抗凝血酶抗凝血酶n组织因子途径抑制剂组织因子途径抑制剂n活化蛋白活化蛋白Cn增加清除增加清除n血液滤过血液滤过多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮
44、助，反应适度有害对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C免疫调节治疗热点免疫调节治疗热点PROWESSPROWESS研究研究(治疗严重败血症全球临床试验治疗严重败血症全球临床试验 )随机随机,双盲双盲,安慰剂对照安慰剂对照,多中心研究多中心研究16901690病例入组病例入组840840安慰剂组安慰剂组,850,850实验组实验组实验组给予实验组给予2424g/kg/hg/kg/h重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C治疗治疗9696小时小时病死率病死率24.7%vs 30.8%(24.7%vs 30.8%(对照组对照组)病情越重病情越重,受益越大
45、受益越大.APACHE.APACHE评分评分2525但出血风险增加但出血风险增加Bernard FA.N Engl J Med 2001，344：699重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C后续的后续的ADDRESS(ADDRESS(重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C在严重和低死在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究亡风险脓毒症患者的研究)APACHEAPACHE评分评分2525或者单一器官功能障碍者或者单一器官功能障碍者,不能降低不能降低2828天死亡率天死亡率儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验尽管尽管APCAPC高昂的费用高昂的费用,出血风险的增加
46、出血风险的增加,对病情对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用较轻患者不肯定的降低死亡率作用,但推荐在严但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用Abraham E.N Engl J Med 2005，353：1332.APCAPC可能作用机制可能作用机制其它的抗凝剂如其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂组织因子途径抑制剂,抗凝抗凝血酶不能降低死亡率血酶不能降低死亡率,显示显示APC抗凝以外的抗凝以外的作用作用通过蛋白通过蛋白C受体减少中性粒细胞的趋化和内受体减少中性粒细胞的趋化和内皮细胞的激活皮细胞的激活 人活化蛋白人活化蛋白C C对于感染导致的器官功能不全伴
47、随高死亡风对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者险的成人患者(APACHE25(APACHE25分或多器官功能分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白化蛋白C C（rhAPCrhAPC）2B2B，手术后患者为，手术后患者为2C2C严重感染，死亡风险低的成人患者严重感染，死亡风险低的成人患者(APACHE(APACHE2020分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白人活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）1A1A活化蛋白活化蛋白C的可能作用机制的可能作用机制血液制品的应用 血红蛋白7
48、0 g L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为7090 gL(推荐级别1B)输注红细胞适应症一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D)推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)血液制品的应用严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时，无论有无明显出血均需要输注血小板血小板计数(530)X109
49、L并有明显出血风险时可考虑输注血小板在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50109/L(推荐级别2D)成分输血成分输血HB7.0g/dLHB7.0g/dL（70g/L70g/L）时，才输注红细胞，使）时，才输注红细胞，使HBHB达到达到7.09.0g/dL 7.09.0g/dL 1B1B。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相
50、关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况 1B 1B在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 2D 2D不推荐使用抗凝治疗不推荐使用抗凝治疗 1B 1B以下情况考虑输注血小板以下情况考虑输注血小板 2D 2D不论有无明显出血，血小板计数不论有无明显出血，血小板计数5000/mm35000/mm3（5 5109/L109/L）血小板计数为血小板计数为500030000/mm35050109/L109/L）镇静、
