1、Deng XiaohuaOutline脾(spleen)是一个重要的淋巴器官,暗红色,质软而脆弱,易破裂而出血。脾的大小、重量，在生命的不同时期、不同个体、同个体的不同情况下均有差别。通常成年人长约12cm，宽约7 cm，厚34 cm，重量110200g脾的功能：脾的功能：l 滤血滤血：主要部位是脾索和边缘区，内含大量：主要部位是脾索和边缘区，内含大量巨巨 噬细胞噬细胞和和树突状细胞树突状细胞，能吞噬血液中病原体和，能吞噬血液中病原体和 衰老红细胞。衰老红细胞。l 免疫应答免疫应答：脾内含各种：脾内含各种免疫细胞免疫细胞，是，是免疫应答免疫应答 的重要场所的重要场所。体液免疫时，淋巴小结增多增
2、大；体液免疫时，淋巴小结增多增大；细胞免疫时，动脉周围淋巴鞘增厚。细胞免疫时，动脉周围淋巴鞘增厚。l 造血造血：胚胎早期脾有：胚胎早期脾有造血造血功能，成年后当机体功能，成年后当机体 严重缺血等病理状态下，能严重缺血等病理状态下，能恢复造血恢复造血功能。功能。l 储血储血：脾可储血约：脾可储血约40ml，主要在血窦内，机体，主要在血窦内，机体 严重缺血时，脾收缩、释放入血循环。严重缺血时，脾收缩、释放入血循环。脾的形态：脾的形态：前、后两端，上、下两缘，前、后两端，上、下两缘，脏面脏面和膈面膈面扁椭圆形扁椭圆形或微弯的楔形或扁三角形楔形或扁三角形，分为前、后两端，上、下两缘,脏面脏面和膈面膈面
3、。前端朝向前外方；后端圆钝朝向后内方。脾下缘较钝向后下方；上缘锐利朝前上方并有23个深陷的脾切迹脾切迹，是触诊时辨认脾的标志触诊时辨认脾的标志。膈面膈面贴于膈穹窿下面；脏面脏面凹陷，有脾脾血管、淋巴管和神经等出入，称脾门hilum of spleen,出入脾门的结构总称脾蒂脾蒂。脾切迹脾切迹 脾切迹可见于脾的前缘、后缘及膈面，出现率为79.5%。前缘切迹最多见前缘切迹最多见，以23个较为常见，多位于前缘中、下1/3处。后缘切迹(1/3)，多位于后缘的上1/3部，切迹的延长线向前斜向脾门，多与相对的前缘延长线相连形成叶间或段间的分界。可作为脾叶、段分界的外部标志脾叶、段分界的外部标志。国内学者一
4、般将深度大于或等于8mm的切迹称为深切迹，小于8mm的切迹称为浅切迹。在深切迹中68.62%位于两叶间，26.25%位于段间。因此，深切迹主要位于两叶间，叶、段间裂与深切迹的符合率为94.92%。一般认为脾切迹尤其是深切迹的延长线可作为脾叶、段切除分界标志的参考。胃胃左肾左肾横结肠脾曲横结肠脾曲膈膈左肾上腺左肾上腺胰腺胰腺脾的毗邻脾的毗邻 脾的膈面与膈、膈结肠韧带接触；脏面前上份与胃底脾的膈面与膈、膈结肠韧带接触；脏面前上份与胃底相贴，后下份与左肾、肾上腺相邻；脾门临近胰尾。相贴，后下份与左肾、肾上腺相邻；脾门临近胰尾。脾的被膜（一）脾的被膜 两层，外层是浆膜即腹膜，内层是纤维弹力膜。脾破裂出
5、血有时可局限于脾被膜下，随着出血量增加，可以胀破被膜，出血流入腹膜腔。1纤维弹力膜(fibro-elastic coat)亦称脾被囊(膜splenic capsule)，包被整个脾，并伸入脾实质内形成小梁(trabeculae)，。脾被囊由胶原纤维和弹力纤维构成，内有少量平滑肌细胞。收缩和舒张改变脾的血量和脾的大小。2浆膜(serous)即腹膜脏层，完全包被脾(脾门除外)，故脾是腹膜内位器官腹膜内位器官，脾表面的浆膜与胃、肾等表面的浆膜相延续。胃胃左肾左肾横结肠脾曲横结肠脾曲膈膈左肾上腺左肾上腺胰腺胰腺胃脾韧带胃脾韧带脾肾韧带脾肾韧带膈脾韧带膈脾韧带脾结肠韧带脾结肠韧带脾的韧带 该韧带内常有一
6、定数目的血管，脾切除时应注意结扎、切断。该韧带内常有一定数目的血管，脾切除时应注意结扎、切断。胃脾韧带内有胃短动静脉胃短动静脉至胃底，胃网膜左动静脉胃网膜左动静脉至胃大弯。脾蒂脾蒂(splenic pedicle)是出入脾门的血管神经及它们间的结缔组织,为腹膜包被而形成。其腹膜就是脾肾韧带，但是一些参考书临床实际应用，脾蒂起码也应包括胃脾韧带紧接脾门的部分。脾蒂过长造成脾扭转。脾上述的这些韧带包括膈结韧带以及脾周围的器官共同维持脾的正常位置，并使脾尚有一定的活动性；脾蒂过长，可能使脾有更大活动性，甚至形成游走脾。脾蒂脾蒂:脾的韧带和脾蒂脾的韧带和脾蒂1胃脾韧带胃脾韧带(gastrospleni
7、c ligament,gastrolienal ligament)覆被胃前、后壁的腹膜于胃大弯左上部分处两层贴合形成胃脾韧带，连于脾门处。该韧带之前层在脾门处转折包被整个脾(即脾之浆膜层)，在脾门后(下)缘处转折为脾肾韧带的后层(外层)；胃脾韧带之后层在脾门处返折成脾肾韧带之前层。胃脾韧带内有胃短动静脉胃短动静脉至胃底，胃网膜左动静脉胃网膜左动静脉至胃大弯。2脾肾韧带脾肾韧带(splenorenal ligament,lienorenal ligament)连于脾门与左肾前面之间，也是双层腹膜形成，前层是胃脾韧带的后层于脾门处转折向后，被覆于左肾及胰腺前面，并移行为网膜囊后壁垒森严的腹膜，后层
8、是包被脾的腹膜在脾门后缘转折，与上述的前层贴合，即形成双层的脾肾韧带。该韧带较短，后层旋即转折包被左肾前面外侧部分，而后延续为腹后壁腹膜。脾肾韧带内有脾动、静脉脾动、静脉，有时胰尾可伸入脾肾韧带并可达脾门。脾肾韧带前层向右延续于胰前面，故有人也把脾肾韧带称胰脾韧带(pancreaticosplenic ligament).3膈脾韧带膈脾韧带(phrenicolienal ligament)实际是脾肾韧带上端的部分，因脾肾韧带后层上部分被覆于左肾上腺和膈下面，因之有人即称为膈脾韧带。该韧带实际是一腹膜皱襞，要移动脾时，宜钝性分离此韧带。4脾结肠韧带（脾结肠韧带（splenocolic ligam
9、ent）是胃脾韧带左下部向下延续于大网膜的部分，由于有的人胃大弯伸延下来的大网膜的前两层与横结肠左端部分前面粘连，而将胃脾韧带下部与横结肠之间的大网膜称脾结肠韧带，热有人称脾结肠襞（splenocolicfold）。该韧带内常有一定数目的血管，脾切除时应注意结扎、切断。“脾网膜皱襞脾网膜皱襞”（splenomental fold）=“罪恶的襞罪恶的襞”（criminal fold)内常有迷走的“血管”。在邻近器官进行某些操作时，牵拉了这些小的皱襞，发生脾被囊血管的损伤，导致出血。脾的异常脾的异常 l形态变异形态变异 深切迹,分叶,局部隆起;l无脾和多脾无脾和多脾 无脾(asplenia)和多脾
10、(polysplenia)为少见的异常，是在胚胎期第6周以前脾的原基未形成(无脾)或原基未融合(多脾)的结果。无脾多伴有其他内脏及心血管畸形,大多1岁内死亡。多脾应区别于副脾症。多脾是单个的多叶脾或是脾由29个独立的而又大约相等大小的部分组成，而副脾是1个或多个独立于正常脾以外的脾结节;l异位脾异位脾 -盆腔异位脾(ectopic pelvic spleen)也称游走脾(wandering spleen)。脾原是由胃背侧系膜内间充质演化而来，故脾有背侧系膜形成的韧带连于胃、肾等器官。异位脾是发生时脾原基脱离了脾原基脱离了背侧系膜而坠入腹膜腔任何部位而形成的背侧系膜而坠入腹膜腔任何部位而形成的。
11、游走脾在体检时可能与妇科肿瘤、肾的肿块和大肠的新生物混淆。无症状的肿块是游走脾最普通的表现;-脾生殖腺融合 脾生殖腺融合(splenogonada fusion)是由于脾演化过程中随背侧系膜向左旋转过程中靠近生殖腺的原基尿生殖嵴，两个原基不正常的粘着而形成。脾生殖腺融合几乎完全是男性左侧。其型式有连接型和不连接型。任何阴囊内的肿块，特别是在左侧者，应当怀疑脾生殖腺融合。正常脾动脉的来源、行程、分段及分支正常脾动脉的来源、行程、分段及分支行程行程 腹腔干(国人98.98%)发出,起始段在胰上方后至胰上缘后方，达胰尾部时位于脾肾韧带内至胰尾的前方，距脾门12cm处分为数支脾支(终末脾支)而后入脾门
12、 分段:胰上段.胰段,胰前段,门前段主要分支主要分支1.胰腺支胰腺支:胰背,胰大,胰尾2.胃短动脉胃短动脉:脾动脉末端发出,24支3.胃网膜左动脉胃网膜左动脉:自脾动脉主干或脾支发出4.脾支脾支:在脾门附近分出个一级分支供应脾实质图1脾动脉分支示意图脾动脉的变异脾动脉的变异脾动脉的变异脾动脉的变异:起源:Michels统计起自肠系膜上动脉0.65%,腹主动脉0.28%,还可起自 中结肠动脉,胃左,肝左动脉等位置:5%脾动脉走行于胰前分支:远距分支(距脾门20mm)约占30%;脾上极动脉,下极动脉,左膈动脉等等上极动脉上极动脉上极动脉上极动脉脾叶动脉和脾叶脾叶动脉和脾叶一支型一支型，脾动脉上叶动
13、脉供应脾大部分，下叶动脉缺如由胃网膜左动脉依次发出中下段、下段和下极动脉，供应脾的相应部位。二支型二支型，即脾动脉分出脾上叶动脉和脾下叶动脉两支，此型最多见。三支型三支型，脾动脉分出脾上、中、下叶动脉。国人脾动脉终支类型，呈上、下二(叶)支的占84.12%，呈上、中、下三叶(叶)支者占12.81%，多个支者占1.07%脾脏血管命名的基本模式1.脾动脉干2.上叶动脉3.下叶动脉4.中段动脉5.上极动脉6.下极动脉7.胃网膜左动脉脾脏分段的基本模式1.亚极段2.亚中段3.中段4.极段Redmond脾脏血管及脾段命名的基本模式脾脏血管及脾段命名的基本模式 国人上极动脉出现率为52%，其中80%起自脾
14、动脉，18%起自脾动脉上(叶)支，2%起自腹腔动脉。下极动脉出现率为67%，其中35.94%起自脾动脉干，57.81%起自下(叶)支or胃网膜左动脉，6.25%起自上(叶)支。脾叶、脾段最常见的类型为脾叶、脾段最常见的类型为二叶四段二叶四段型，即脾上叶、脾下叶型，即脾上叶、脾下叶与脾上段、脾中上段、脾中下段、脾下段与脾上段、脾中上段、脾中下段、脾下段腹部外科-临床解剖学 。脾段动脉和脾段脾段动脉和脾段为脾叶动脉的分支,每支叶动脉发13条脾段动脉。每一支脾段动脉供应呈楔形的、相对独立的一部分脾组织，称脾段脾段(splenic segment)。有46个脾段。每一脾段有一个段动脉和一个段静脉，相邻
15、段间有一段间静脉(intersegmental vein)相连，当一个脾段充血时，过量的血可经过这一连接静脉而至相邻段.脾段是一个独立单位。相邻段间是相对“无血管面”(应该是相对少血管面)。脾血管这一解剖特点及对脾段的了解，临床外科可对脾损伤进行脾修补术或脾次全切除(或脾段切除)，以保留脾的功能。手术中沿脾表面切迹进行分离或沿此切迹进行脾叶、脾段切除或进行不规则部分脾切除术，可避免伤及较大的血管支而引起出血。国人94%的脾显示35个段动脉，其中17%是三个段动脉，53%为四个段动脉，24%为五个段动脉，其余4%、1%、1%分别为六个、七个、八个段动脉 II Kidney位置与毗邻：位置与毗邻：
16、贴腹后壁，脊柱两侧贴腹后壁，脊柱两侧 L:T11i-L2-3i R:T12s-L3s左肾左肾右肾右肾2.5 cm7.5 cm通过通过第第11胸椎胸椎棘突棘突的水的水平线平线通过第通过第3腰椎腰椎棘突的棘突的水平线水平线体表投影体表投影Functions Form the metabolic wastes in liquidEndocrine function:(urea,uric acid,excess water,inorganic salt)Erythropoietin(红细胞生成素红细胞生成素）anaemia 贫血贫血,贫血症贫血症 Renin（肾素肾素）1,25-hydroxychol
17、ecalciferol(羟胆钙化醇羟胆钙化醇)Renal region:percussion pain tenderness左肾肾蒂血管显露比右肾容易左肾肾蒂血管显露比右肾容易 27 肋下动、静脉与神经肋下动、静脉与神经17 髂腹下神经髂腹下神经4 右肾右肾18 髂腹股沟神经髂腹股沟神经2 升结肠升结肠24 胸膜胸膜25 第第12肋肋14 左肾左肾16 降结肠降结肠26 第第2腰椎棘突腰椎棘突肾毗邻肾毗邻左肾左肾右肾右肾上上肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺内下内下肾盂，输尿管肾盂，输尿管肾盂，输尿管肾盂，输尿管内侧内侧腹主动脉腹主动脉下腔静脉下腔静脉内后内后腰交感干腰交感干腰交感干腰交感干前面前面胃后
18、壁，胰，空胃后壁，胰，空肠袢及结肠左曲肠袢及结肠左曲肝右叶，肝右叶，胰胰,结肠右曲，结肠右曲，十二指肠降部十二指肠降部后面后面12肋以上肋以上膈，膈，胸膜及胸膜及胸膜腔（手术防胸膜腔（手术防气胸气胸）12肋以下肋以下肋下血管神经，肋下血管神经，髂腹下髂腹下神经神经，髂腹股沟神，髂腹股沟神经经 肾毗邻：肾毗邻：-2 borders lateral:convex medial:renal hilum Bean shaped,reddish-brown organs -2 surfaces anterior:convex posterior:plane-2 poles:superior:broad&
19、thin inferior:narrow&thick2-2-2General featuresMedial borderconcaveRenal hilum 肾门肾门a vertical slit on the medial border of kidney Order of structures in the renal pedicle from A Renal pedicle肾蒂肾蒂-the structures which enter and leave the renal hilum are enclosed together by connective tissuefrom SP:V
20、.A.P.I:A.V.P.左肾静脉长左肾静脉长 Renal sinus 肾窦肾窦 which is the renal hilum leads into a space within the kidney-Contents:the rental sinus is occupied by the renal vessels,minor renal calices,major renal calices,renal pelvis and some adipose tissueStructure of the kidney Renal cortex 肾皮质肾皮质 Renal medulla 肾髓质肾
21、髓质 renal columns 肾柱肾柱Renal pyramids 肾锥体肾锥体:15-20Renal papilla 肾乳头肾乳头Papillary foramina 乳头孔乳头孔肾筋膜肾筋膜脂肪囊脂肪囊Fibrous capsule纤维囊纤维囊Coverings 肾的被膜肾的被膜 The factors maintaining the normal position of kidneycoverings of kidneygreater vesselsneighbouring organsperitoneumpressure in the abdominal cavityCachexi
22、a（恶病质）恶病质）:Nephroptosis(肾下垂肾下垂)floating kidney（游走肾）游走肾）肾血管与肾段肾血管与肾段Renal vessels and Renal segmentation Superior segmentAnterior superior segmentAnterior inferior segmentInferior segmentPosterior segmentSuperior segmentAnterior superior segmentAnterior inferior segmentInferior segment前面观肾动脉肾动脉后面观后支肾
23、动脉Variation 肾形状异常：肾形状异常：肾位置异常：肾位置异常：肾的畸形与异常：肾的畸形与异常：肾移植肾移植异位移植异位移植:髂窝髂窝肾动脉肾动脉-髂外动脉髂外动脉/髂内动脉；髂内动脉；肾静脉肾静脉-髂外静脉；髂外静脉；输尿管输尿管-膀胱膀胱供肾的切取原则供肾的切取原则 取血管容易显露的一侧；取血管容易显露的一侧；取只有一支肾动脉的那侧肾；取只有一支肾动脉的那侧肾；取肾静脉长和单支肾静脉的一侧肾；取肾静脉长和单支肾静脉的一侧肾；参考受者移植肾植入的部位；参考受者移植肾植入的部位；最重要的是活体供肾后要保证供者留最重要的是活体供肾后要保证供者留下的一侧肾，能维持正常功能，所以应下的一侧肾
24、，能维持正常功能，所以应将功能较好的一侧肾留给供者。将功能较好的一侧肾留给供者。在大多数情况下，优先考虑切取供者左肾，因为左肾肾蒂血管显露比右肾容易，左肾动、静脉变异较右肾少，左肾适合移植于右髂窝。如供者左肾有多支血管时，应切取右肾。此外，如供肾者是年轻妇女，应考虑切取右肾，因右侧肾在妊娠时容易发生积水和合并感染。切取左肾时，要注意要注意左肾静脉是否有变异，正常情况时左肾静脉从腹主动脉前方进入下腔静脉，据报道约有2%的左肾静脉从腹主动脉后方进入腔静脉；或者有2支肾静脉从腹主动脉前方或形成肾静脉环分别从腹主动脉的前后方进入腔静脉。供肾的切取原则供肾的切取原则 国人肾动脉单支型单支型占85.8%；
25、二支型，三支型，四支型和五支型分别占12.57%、1.48%、0.11%和0.04%。多支型常出现于右侧，较左侧出现频率高约10倍以上。国人肾动脉长度统计，右肾动脉长度(3.49cm)较左肾动脉(2.62cm)长。左、右侧单支型肾动脉外径平均为0.57cm(0.40.9cm)肾静脉左侧平均长度为6.47cm(2.09.7 cm)，右侧为2.75cm(0.44.1cm)。肾静脉管径(在汇入下腔静脉处压扁肾静脉)左侧平均为1.46cm(1.12.17cm)，右侧为0.28cm(0.961.60cm)，大多数(78.6%)左侧管径大于右侧。肾动脉、肾静脉肾动脉、肾静脉左肾静脉从腹主动脉后方汇入下腔静
26、脉左肾静脉从腹主动脉后方汇入下腔静脉 双支左肾静脉从腹主动脉前方汇入下腔静脉双支左肾静脉从腹主动脉前方汇入下腔静脉双支肾静脉分别从腹主动脉前、后方汇入下腔静脉双支肾静脉分别从腹主动脉前、后方汇入下腔静脉修整供肾首先经腹主动脉后壁正中剖开修整供肾首先经腹主动脉后壁正中剖开剖开腹主动脉后壁所见可见左、右肾动脉和肠系膜上剖开腹主动脉后壁所见可见左、右肾动脉和肠系膜上动脉及腹腔动脉开口动脉及腹腔动脉开口经下腔静脉的前壁正中剖开经下腔静脉的前壁正中剖开将左、右肾静脉分离开可见左、右肾静脉开口将左、右肾静脉分离开可见左、右肾静脉开口 左、右肾蒂有各自的肾动脉、肾静脉及输尿管左、右肾蒂有各自的肾动脉、肾静脉
27、及输尿管双支肾动脉修整时的各种处理双支肾动脉修整时的各种处理A双支肾动脉修整时带腹 主动脉片双支肾动脉修整时合并成一支血管双支肾动脉用较细的一支与较粗的作端侧吻合双支肾动脉分别与受者的两支血管作端端吻合双支肾动脉修整时的各种处理双支肾动脉修整时的各种处理 .双支肾动脉与受者的分支血管作端端吻合.较小的两极分支肾动脉可予以结扎.肾动脉太短要用一根间置血管延长.较细的一支与血管片吻合形成带片的血管，便于血管重建输尿管的血供上段来自肾动脉，中、下段来自腹主动脉和髂动脉输尿管的血供上段来自肾动脉，中、下段来自腹主动脉和髂动脉 髂内动脉的分支类型髂内动脉的分支类型 A前后干型，占52.1%B分散型，占27.6%C主干型，占20.4%髂内动脉的起始部与髂外动脉的夹角髂内动脉的起始部与髂外动脉的夹角 A15 45 90
