1、腰椎后路椎管减压植骨融合内固定手术 曹舸曹舸 杨星杨星智智 1.1.椎管减压？椎管减压？椎管由椎管由2424个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。内容物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜内容物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症：是中老年人的常见病与多发病，是指由多种因素引起的骨性纤维结构异常导致腰椎管和神经根管狭窄，而使硬脊膜或神经根受压或刺激的系列症状。原因：原因：腰椎滑脱；间盘突出；椎板增厚；黄韧带增厚，甚至骨化PLF 腰椎后外侧融合（Poste
2、rolateral fusion)后路腰椎融合手术：借助螺钉后路腰椎融合手术：借助螺钉 钛棒钛棒 填充骨填充骨正常影像片正常影像片椎间盘突出影像片椎间盘突出影像片髓核脱出髓核脱出2.2.植骨融合？植骨融合？植骨融合植骨融合植骨的来源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨植骨的来源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。植骨融合作用：植骨融合作用：限制运动限制运动 维持解剖维持解剖 防止畸形发生防止畸形发生 双侧植入融合器从两侧
3、分别将椎间融合器植入椎间隙从两侧分别将椎间融合器植入椎间隙3.3.内固定？内固定？构成构成:椎弓根钉、固定棒、融合器、连接杆椎弓根钉、固定棒、融合器、连接杆种类繁多种类繁多形态稍异形态稍异方法相近方法相近作用作用:促进骨的融合促进骨的融合内固定作用椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生提高了椎体间植骨融合的成功率提高了椎体间植骨融合的成功率重点内容重点内容腰腰 椎椎 解解 剖剖手术方法与手术方法与配合要
4、点配合要点（一）椎骨的连结椎骨的连结 椎间盘（一）椎骨的连结椎骨的连结椎体与椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连椎体与椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连接依靠骶脊肌、腰背肌、腹肌增强稳定性接依靠骶脊肌、腰背肌、腹肌增强稳定性 1.1.椎体间的连结椎体间的连结椎间盘 后纵韧带 前纵韧带 2.2.椎弓间的连结椎弓间的连结 黄韧带（椎管与椎板之间）黄韧带（椎管与椎板之间）棘间韧带棘间韧带 棘上韧带棘上韧带 横突间韧带横突间韧带 关节突关节关节突关节 棘间韧带棘间韧带 棘上韧带棘上韧带横突间韧带横突间韧带 （一）椎骨的连结（一）椎骨的连结（二）腰椎解剖特点（二）腰椎解剖特点 1.1.椎体大椎
5、体大 2.2.椎孔呈三角形椎孔呈三角形 3.3.椎弓根较胸椎、颈椎大椎弓根较胸椎、颈椎大 4.4.棘突呈方形或斧形向后伸棘突呈方形或斧形向后伸 5.L4-L5,L5-S15.L4-L5,L5-S1是脊柱系统生理弯曲的最低是脊柱系统生理弯曲的最低点，承重，间盘突出的最常见部位，约点，承重，间盘突出的最常见部位，约 占占9096%9096%椎体椎体棘突棘突椎板椎板椎管椎管横突横突椎弓根椎弓根（三）椎体解剖标志（三）椎体解剖标志上关节突上关节突下关节突下关节突椎体椎体横突横突棘突棘突一、术前准备一、术前准备（一（一)基础用物基础用物1.1.敷料：大包；四衣包；小包；导尿包。敷料：大包；四衣包；小包；
6、导尿包。2.2.器械：腰椎包，椎板咬骨钳包；外来器械：腰椎包，椎板咬骨钳包；外来USSUSS器械等等。器械等等。3.3.物品：物品：11#11#、20#20#刀片；花生米，引流管；引流袋；清洁刀片；花生米，引流管；引流袋；清洁袋袋1 1个；单级、双极电刀笔；吸引器管；个；单级、双极电刀笔；吸引器管；20ml20ml注射器；注射器；50m50ml l注射器，手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；注射器，手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；2 2个一次性吸个一次性吸引器头；引器头；1-01-0微乔。微乔。提前提前20-3020-30分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物
7、品。品。备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球准备使用的器械准备使用的器械:二、术前准备二、术前准备二、体位准备 俯卧位摆放上肢时远端关俯卧位摆放上肢时远端关节要低于近端关节！节要低于近端关节！自膝部至足部妥善加垫，以自膝部至足部妥善加垫，以缓解足腕压力，足背自然下缓解足腕压力，足背自然下垂，足尖离开床面！垂，足尖离开床面！消毒前调试消毒前调试好灯光的位好灯光的位置避免消毒置避免消毒后在无菌区后在无菌区上方移动造上方移动造成灰尘流动成灰尘流动头偏向一侧头偏向一侧消毒铺单消毒铺单平衡液平衡液器械车器械车1 1器械车器械车2 2先行椎弓根钉的植入先行椎弓根
8、钉的植入3 1椎板切除，行有效的椎管减压椎板切除，行有效的椎管减压2探查松解神经根探查松解神经根 3 3处理椎体间隙，摘除突出的间盘处理椎体间隙，摘除突出的间盘4 植骨、上棒、临时锁紧植骨、上棒、临时锁紧3 56加压撑开、最终拧紧、折断螺母加压撑开、最终拧紧、折断螺母三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(一一)先行椎弓根钉的植入先行椎弓根钉的植入1.1.切口（皮肤切口（皮肤-皮下皮下-深筋膜深筋膜)配合配合:大镊大镊(主刀使用主刀使用)，小镊，小镊(一助使用或不用一助使用或不用)，刀柄，两，刀柄，两块纱布，显露深筋膜后递自动撑开器块纱布，显
9、露深筋膜后递自动撑开器 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点2.2.棘突、椎板的显露棘突、椎板的显露配合配合:准备纱布准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用侧时使用),),巾钳，随时清理电刀笔的血痂巾钳，随时清理电刀笔的血痂 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点2.2.棘突、椎板的显露棘突、椎板的显露配合配合:准备纱布准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用侧时使用),),巾钳，随时清理电刀笔的血痂巾钳，随时清理电刀笔的血痂三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点3.3.螺钉的植入
10、螺钉的植入(1(1）定钉点）定钉点配合配合:巾钳巾钳(2)(2)去除骨皮质去除骨皮质配合配合:咬骨钳咬骨钳 纱布接骨纱布接骨 电刀止血电刀止血 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(3)(3)定方向定方向 配合：开路锥配合：开路锥 加深器加深器/推进器推进器(4(4）定深度）定深度配合：球探子配合：球探子(直、弯两种直、弯两种)三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(5)(5)定位置定位置配合：插入定位针（同一侧放入型号一样的配合：插入定位针（同一侧放入型号一样的)(6)(6)透视透视配合：纱布、方单准备配合：纱布、方单准备三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(7)(7)
11、椎弓根钉植入椎弓根钉植入配合：选择合适的螺钉，起子旋上螺钉配合：选择合适的螺钉，起子旋上螺钉固定钉固定钉丝锥丝锥万向钉万向钉固定钉固定钉万向钉万向钉螺钉螺钉起子起子C C臂机为手术中定位提供很好的帮助臂机为手术中定位提供很好的帮助椎弓根椎弓根侧位片侧位片（二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）全椎板、半椎板及椎板间开窗全椎板、半椎板及椎板间开窗3 3种不同范围的椎管显露方式种不同范围的椎管显露方式1.1.棘突、黄韧带椎板切除棘突、黄韧带椎板切除 显露椎管显露椎管配合：配合：椎板棘突复合块椎板棘突复合块显露椎管图显露椎管图（三（三)探查松
12、解神经根探查松解神经根 配合：配合：两个神经剥离子两个神经剥离子 、神经根拉钩、神经根拉钩（四）处理椎体间隙，摘除突出的间盘（四）处理椎体间隙，摘除突出的间盘 1.1.切除后纵韧带切除后纵韧带配合：神经剥离子配合：神经剥离子/神经根拉钩神经根拉钩 小圆刀小圆刀 髓核钳髓核钳 2.2.摘除椎间盘摘除椎间盘配合配合:髓核凿（先小后大，铰刀髓核凿（先小后大，铰刀/刮匙刮匙)锤子锤子 髓核钳髓核钳 终板刮匙终板刮匙 （五）植骨、上棒（五）植骨、上棒 配合：碎骨装入一次性吸引管配合：碎骨装入一次性吸引管(1/3(1/3处）处）长的植入棒长的植入棒 锤子锤子 铳子铳子/高跟鞋高跟鞋 锤子锤子 （五）（五）
13、植骨、上棒植骨、上棒 配合：选择合适的棒配合：选择合适的棒 折弯折弯 持棒钳加持棒持棒钳加持棒 准备顶准备顶丝丝 抗扭力扳手临时锁紧抗扭力扳手临时锁紧 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点（七）加压或撑开、最终拧紧、折断钉尾（七）加压或撑开、最终拧紧、折断钉尾配合：加压或撑开后透视配合：加压或撑开后透视 关闭切口关闭切口配合：配合：清点放置引流清点放置引流1.1.减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放置引流管，皮七号线固定。置引流管，皮七号线固定。2.2.1-0可吸收缝线缝合深筋膜、浅筋膜两层。可吸收缝线缝合深筋膜、浅筋膜两层。3.
14、3.鱼骨线缝合皮下。鱼骨线缝合皮下。4.4.倒刺线线缝皮。倒刺线线缝皮。手术结束手术结束2023-1-19手术中出血的止血方法手术中出血的止血方法创面软组织出血创面软组织出血 单极电凝及时止血单极电凝及时止血椎板出血椎板出血 双极电凝止血、骨蜡双极电凝止血、骨蜡椎管内静脉丛出血双极电凝止血、明胶海绵、脑棉片椎管内静脉丛出血双极电凝止血、明胶海绵、脑棉片椎体间隙出血明胶海绵卷，融合时取出椎体间隙出血明胶海绵卷，融合时取出术中关注的问题术中关注的问题钉棒留在体内，如有微生物带入钉棒留在体内，如有微生物带入,会会造成远期感染造成远期感染血供差血供差,微生物易繁殖微生物易繁殖血供差血供差,抗菌素不容易
15、杀灭微生物抗菌素不容易杀灭微生物 一旦发生感染只能去除植入物一旦发生感染只能去除植入物,去除后椎板切除多的患去除后椎板切除多的患者容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状者容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状无菌保障无菌保障无菌技术无菌技术无菌防护屏障的维持无菌防护屏障的维持艾利斯钳固定电刀艾利斯钳固定电刀/双极双极不确定是否无菌的物品应视为是带菌不确定是否无菌的物品应视为是带菌在无菌区内的所有物品必须是无菌的在无菌区内的所有物品必须是无菌的一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再无菌一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再无菌参与手术操作者最好戴双层手套参与手术操作者最好戴双层手套 熟悉手术部位解剖；熟悉手术部位解剖；详细了解手术步骤；详细了解手术步骤；做外科手术参与者；做外科手术参与者；是我配合手术的心得，希望与大家共享!
