1、 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义疤痕子宫产后出血的预防策略疤痕子宫产后出血的预防策略 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 世界卫生组织全球开展的孕世界卫生组织全球开展的孕期和围产保健情况调查结果期和围产保健情况调查结果我国剖宫产率逐年升高，大大超越警戒线!比率远超世卫组织的15%我院30年增加了9倍最高的医院达80%中国剖宫产率高达46.2%遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义Happy Baby 对于母亲来说，最神圣的一刻是孕育新
2、生命，但分娩过程是痛苦的还有多年来对剖宫产认知的许多误区，让许多母亲在这一刻遭遇了诸多危险与痛苦.遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 全球剖宫产现状调查：9个亚洲国家107950孕妇参加，总CS：27.3%，阴道助产率3.2%。中国46.2%（无指征11.7%）明显高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。发生率均上升，我国最为显著，部分地区达80%以上。o 中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势：针对中国不同地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查，中国农村初产妇的剖宫产率由1991年的1.4%上升到2003年的17%。近年来仍呈上升趋
3、势，2006年以后，部分农村地区剖宫产率达到50%以上。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 剖宫产率增加引发的问题产科的挑战o 掌握剖宫产指征、重视规范化手术操作，剖宫产史妊娠前的评价。CS史：再妊娠重视始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的诊断与处理。凶险性前置胎盘、胎盘植入，疾病评估和处理策略 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 子宫下段切口愈合不良与手术时下段形成切口密切相关，择期CS手术，更容易发生CSP：A poorly developed low uterine segment
4、at the time of the cesarean delivery,such as in breech presentation,may predispose to incomplete healing of the scar and to a subsequent implantation of pregnancy in it.遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 剖宫产切口憇室是剖宫产远期并发症之一，随着剖宫产率的逐年上升，这一并发症时有报道。o 缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵
5、从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 中国孕产妇死亡病因顺位中产后出血仍然占据首位o 贵州省的情况如何呢？2017年上半年孕产妇死亡65例，直接产科因素41例，其中因产后出血死亡病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵义市孕产妇死亡率19.63/10万，产后出血死亡率占17.65%，2017年孕产妇死亡率13.86/10万，产后出血死亡率占33.33%。o 产科工作者任重道远o 因凶险性前置胎盘导致产后出血的病例增多，危急重症病例增多 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医
6、之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义子宫血管解剖o 卵巢动脉o 子宫动脉o 阴道动脉o 阴部内动脉 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行
7、医之道 恪守济世之义恪守济世之义正确识别前置胎盘正确识别凶险性前置胎盘+胎盘植入 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 正常胎盘正常胎盘24WT2WIT1WIDWI 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义凶险性前置胎盘的定义及危害凶险性前置胎盘的定义及危害 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义定义定义既往剖宫产史既往剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于
8、原手术瘢痕处此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处可伴有胎盘植入。可伴有胎盘植入。前置胎盘前置胎盘凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘并胎凶险性前置胎盘并胎盘植入盘植入 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 病因病因 对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性的蜕膜形成以及诱发滋养细胞的异常侵袭，蜕膜发的蜕膜形成以
9、及诱发滋养细胞的异常侵袭，蜕膜发育及滋养细胞侵袭之间平衡失调。育及滋养细胞侵袭之间平衡失调。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透子孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透子宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能导致胎盘植入的发生。导致胎盘植入的发生。遵义市第一人民医院遵义市第
10、一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危险因素。险因素。由于近年来剖宫产的增多及国家由于近年来剖宫产的增多及国家“二孩二孩”政策的开政策的开放，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增放，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增多。多。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义胎盘低位胎盘低位边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘完全性前置胎盘完全性前置胎盘 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义胎
11、盘植入示意图胎盘植入示意图植入性胎盘植入性胎盘穿透性胎盘穿透性胎盘粘连性胎盘粘连性胎盘 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义诊断诊断B B超：超：经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3%，特异性为98.4%。磁共振：磁共振：对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的，尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MI 检查，如此可提高诊断准确性。B超超+磁共振磁共振=提高检测阳性率提高检测阳性率诊断诊断 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义胎盘植入征象胎盘植入征象o MRI征象：子宫局部
12、膨隆,胎盘信号不均匀,胎盘内条带状低信号，异常胎盘血管,子宫肌层局部中断,幕状膀胱,邻近器官直接侵犯o MRI 敏感性8085%，特异性65100%遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义35W 穿透性胎盘穿透性胎盘 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义低信号的子宫-胎盘结合面中断 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义胎盘内信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多，胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带：可能为既往出血引起的局部纤维化
13、 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义胎盘内条带状低信号影 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义流空血管影：发生胎盘植入时，胎盘绒毛组织深入子宫基层，血供丰富 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义子宫近浆膜面处多发流空血管影 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义正常子宫-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义
14、恪守济世之义o 胎盘不均质o 胎盘向周围膨出，子宫呈梨形改变o 局部与膀胱分界欠清 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 胎盘组织局部突破子宫浆膜层o 多发流空血管影 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 胎盘组织局部穿破子宫浆膜层 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 胎盘不均质o 胎盘于子宫前壁见膨出改变o 子宫与膀胱分界不清 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义前置胎盘的危前置
15、胎盘的危害害 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 凶险性前置胎盘的分娩风险o 大出血：平均3000-5000ml，约90%患者中出血超过3000ml。10%患者出血超过10000ml。o 孕产妇死亡率高达7%以上o 术野暴露不清，操作困难，脏器损伤o 新生儿窒息，新生儿贫血，围产儿死亡率高 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义短时间内致命性的大出血，输注大量血制品短时间内致命性的大出血，输注大量血制品失血性休克、严重凝血功能障碍，最后切除子宫失血性休克、严重凝血功能障碍，最后切除子宫甚至
16、全身多器官功能衰竭，甚至危及生命甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命远期并发症远期并发症新生儿窒息新生儿窒息结局结局 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义1 1、建立完善的高危孕产妇急救网络、建立完善的高危孕产妇急救网络2 2、早识别、早识别3 3、转诊原则、转诊原则4 4、医院层面、医院层面-科室层面科室层面-个人层面个人层面分级诊疗分级诊疗原则原则 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义组织机构图 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义早识
17、别早识别 诊断分型：减少母儿损伤，降低子宫切除率，保障母婴安全对有剖宫产史者 明确胎盘位置有无胎盘植入胎盘植入的类型 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 所有怀疑胎盘植入者，应行MRI，对分型诊断更为直观准确。实际上MRI对宫颈及宫旁的侵犯更有价值。o 分型的作用 有利于采取不同的止血方法 有利于术前判断是否保留子宫 型多需切除子宫 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o B超超+MRI+膀胱镜检查膀胱镜检查 型：后侧壁向前包饶型型：后侧壁向前包饶型 型：前侧壁向下生长型型：前侧壁向下生
18、长型 型：宫颈外口浸润型（另类异位妊娠）型：宫颈外口浸润型（另类异位妊娠）遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义o 膀胱镜检查判断植入程度和类型 膀胱粘膜血管怒张 膀胱受压变形 输尿管开口变形、插管困难 无法暴露输尿管开口 输尿管上端或肾盂积水 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义转诊转诊转诊转诊 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如
19、子宫外压迫缝合术（如B-lynch B-lynch 缝合术、子宫下段缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合等）、子宫局部横行环扎压迫缝合等）、子宫局部“8”“8”字缝合、字缝合、子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉栓塞等，且多是多个方法联合应用动脉或髂内动脉栓塞等，且多是多个方法联合应用才能取得良好的效果才能取得良好的效果常规治疗方法常规治疗方法 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义4:53:50 AM50部分植入病灶切除部分植入病灶切除腔内球囊压迫腔内球囊压迫B-lynch B-l
20、ynch 缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合子宫动脉结扎子宫动脉结扎+髂内动脉结扎髂内动脉结扎 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动脉血管，控制其供血区内创伤或手术部位出血，保脉血管，控制其供血区内创伤或手术部位出血，保证患者安全及外科手术顺利进行的方法。最早在朝证患者安全及外科手术顺利进行的方法。最早在朝鲜
21、战场利用球囊阻断腹主动脉救治腹部创伤出血。鲜战场利用球囊阻断腹主动脉救治腹部创伤出血。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 20 20世纪世纪9090年代初期，随着现代介入放射学的快速年代初期，随着现代介入放射学的快速发展，腹主动脉球囊阻断术逐渐规范化，其最先发展，腹主动脉球囊阻断术逐渐规范化，其最先应用于下腹部及盆腔急性大出血和可能发生严重应用于下腹部及盆腔急性大出血和可能发生严重出血的外科手术中。出血的外科手术中。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院
22、 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义原理原理凶险性前置胎盘就像没有开关的水龙头，出血凶猛难控制 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义原理原理 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 手术操作手术操作止血止血子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如外压迫缝合术（如B-lynch B-lynch 缝合术、子宫下段横行环扎缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合等）、子宫局部压迫缝合等）、子宫局部“8”“8”字缝合、子宫
23、动脉上行字缝合、子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉结支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉结扎、或多扎、或多个方法联合应用彻底止血。个方法联合应用彻底止血。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 手术操作手术操作通对于无法剥离的胎盘及止血较为困难者，可依据患者通对于无法剥离的胎盘及止血较为困难者，可依据患者实际情况实施子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后对腹实际情况实施子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后对腹主动脉阻断时间应主动脉阻断时间应40 min，若，若40 min，可在血流恢复，可在血流恢复35 min 后实施二
24、次阻断。对术后出血量进行观察，后实施二次阻断。对术后出血量进行观察，2 h 内患者出血量不多可将球囊取出。内患者出血量不多可将球囊取出。遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 遵义市第一人民
25、医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义 动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘中的优势 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义1、腹主动脉远端球囊可阻断大多数盆腔血供，控制出血效果好；2、且球囊位于腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉下方，不会影响腹腔主要动脉血供。3、需穿刺单侧股动脉，留置1 根球囊导管，4、操作相对简单，不需要选择；5、耗时短，胎儿所受辐射剂量更小（吸收剂量应小于100 mGy，腹主动脉球囊封堵术约50mGy甚至更少）。6、不需要造影剂。腹主动脉球囊封堵术 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医
26、之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义双侧髂内动脉球囊封堵术1、阻断髂内动脉，对卵巢血供、骶正中动脉，阴道动脉等血供不能阻断，阻断不彻底，阻断效果不满意；2、阻断双侧髂总动脉或髂内动脉需要穿刺双侧股动脉，血管影响部位多，风险相对增加，耗材增加，经济费用增多。3、耗时长，辐射量多。4、需要超选择，技术难度大。5、胎儿接受辐射量相对增多。6、需要造影剂。髂内动脉球囊封堵术 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义术前需行彩色多普勒超声检查，了解双侧股动脉、髂外术前需行彩色多普勒超声检查，了解双侧股动脉、髂外动脉情况，排除血管狭窄、先天性变异、斑块
27、形成等，避动脉情况，排除血管狭窄、先天性变异、斑块形成等，避免术中出现动脉栓塞、动脉夹层甚至动脉破裂等严重并发症免术中出现动脉栓塞、动脉夹层甚至动脉破裂等严重并发症球囊放置位置准确，这是该项操作的关键点。放置偏高球囊放置位置准确，这是该项操作的关键点。放置偏高，则会阻塞肾动脉开口，导致肾脏缺血，可引起急性肾功能，则会阻塞肾动脉开口，导致肾脏缺血，可引起急性肾功能衰竭；放置偏低，阻断血流不全，不能达到满意的效果。衰竭；放置偏低，阻断血流不全，不能达到满意的效果。应用腹主动脉球囊阻断的注意事项应用腹主动脉球囊阻断的注意事项 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之
28、义恪守济世之义术中充盈球囊时需注意球囊有无移位。严密监测尿量，如尿术中充盈球囊时需注意球囊有无移位。严密监测尿量，如尿量少于量少于30mL/h30mL/h，需考虑肾动脉血流是否被阻断。，需考虑肾动脉血流是否被阻断。注意避免动脉血栓形成（术中可使用抗凝剂）。注意避免动脉血栓形成（术中可使用抗凝剂）。应用低位腹主动脉球囊阻断的注意事项应用低位腹主动脉球囊阻断的注意事项 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义1 1、变被动为主动、变被动为主动2 2、手术视野清楚，减少损伤。根据术中出血情况及、手术视野清楚，减少损伤。根据术中出血情况及 时采取动脉栓塞
29、术。时采取动脉栓塞术。3 3、减少术中及术后并发症。、减少术中及术后并发症。4 4、降低死亡率、降低死亡率腹主动脉球囊腹主动脉球囊封堵术在控制凶险性前置胎封堵术在控制凶险性前置胎盘术中、术后出血中的应用前景盘术中、术后出血中的应用前景 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义缺点o 所需设备及耗材昂贵，要建立杂交手术室o 技术要求高，手术难度大，需要MDT团队o 遇到紧急情况时需要具备做广泛子宫切除能力的医生 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义随着剖宫产率增加，二孩政策放开，凶险性前置胎盘随着剖宫产率增加，二孩政策放开，凶险性前置胎盘避无可避避无可避但是，可以减少剖宫产率，提高健康意识减少凶险性但是，可以减少剖宫产率，提高健康意识减少凶险性前置胎盘的发生率前置胎盘的发生率预防预防 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 遵从行医之道遵从行医之道 恪守济世之义恪守济世之义72
