1、腹膜透析处方的制定及调整溶质的转溶质的转运运腹膜的解剖阻力v R1腹膜毛细血管内不流动液体层腹膜毛细血管内不流动液体层v R2毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞v R3毛细血管基底膜毛细血管基底膜v R4腹膜间质腹膜间质v R5腹膜间皮细胞腹膜间皮细胞v R6腹膜内不流动的液体层腹膜内不流动的液体层腹腔腹膜毛腹膜毛细血管细血管腹透液溶质的转运影响溶质转运的因素l腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性l腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用l透析液：生物相容性、渗透压增加弥散转运的方法影响因素影响因素改善方法改善方法溶质浓度差溶质浓度差减少透析留腹时间，增加透减
2、少透析留腹时间，增加透析析次数次数；增加留腹；增加留腹剂量剂量有效腹膜面积有效腹膜面积增加留腹剂量；应用血管活增加留腹剂量；应用血管活性物质？性物质？温度温度透析温度不应低于透析温度不应低于37有效弥散距离有效弥散距离预防腹膜炎，防止腹膜增厚预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间透析时间夜间湿腹夜间湿腹影响对流转运的因素对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。水的转运l主要靠超滤完成l超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度：腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度l与淋巴回流有关。l病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通过隔
3、下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统）影响淋巴回流的因素l腹腔内液体量 淋巴回流量l腹腔内压力 淋巴回流量l横隔淋巴管开放状态 淋巴回流量l体位 卧位立位活动增加腹透净超滤的方法影响因素影响因素增加方法增加方法渗透压差渗透压差增加透析液葡萄糖浓度；增加透析液葡萄糖浓度；减少透析液留腹时间；减少透析液留腹时间；夜间干腹夜间干腹腹膜对水的通透性腹膜对水的通透性预防腹膜炎，防止腹膜增厚预防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面积？有效腹膜表面积？面积增加，葡萄糖转运加快，面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量总体不能增加超滤量腹腔内静水压腹腔内静水压减少留腹透析液剂量减少留腹透析液剂量淋巴回流量淋巴回
4、流量减少留腹透析液剂量，减少减少留腹透析液剂量，减少腹膜淋巴管开放的药物？腹膜淋巴管开放的药物？增加腹透液剂量时的变化l2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。l有效腹膜表面积增加，清除增加。l对清除率的净作用提高20-25%左右l葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。l腹腔内压增加，淋巴回流增加。l对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。2L增加至2.5L增加腹透液浓度的变化l超滤量增加l4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至8-10小时出现反超滤l对流增加，溶质清除增加l易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用1.
5、5%增加至4.25%减少腹透液留腹时间的变化l葡萄糖梯度增加，超滤量增加。l溶质梯度增加，溶质清除量增加。l透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。增加CAPD 的清除率：最主要三种选择增加交换次数增加留腹液量提高透析液浓度腹膜溶质转运特性的检测腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET)l1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。l在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。lD/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，
6、因而，超滤越差。l根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运。腹膜透析的处方 腹膜平衡试验腹膜透析的处方 处方的内容腹膜透析的基本方式 CAPD腹膜透析的基本方式 DAPD腹膜透析的基本方式 CCPD腹膜透析的基本方式 NIPD腹膜透析的基本方式 IPD腹膜透析的处方 处方的内容腹膜透析的处方 透析液的种类腹膜透析的处方 处方的内容处方制定与调整的目标处方制定与调整的目标 溶质平衡溶质平衡 容量平衡容量平衡 腹透的溶质清除目标腹透的溶质清除目标K/DOQI 2006K/DOQI 2006 Kt/V urea 1.7/wk for all types of PD
7、 Kt/V urea 1.7/wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy(middle molecule clearance)Continuous Therapy(middle molecule clearance)ISPD 2006ISPD 2006 Kt/V urea 1.7/week for CAPD and APDKt/V urea 1.7/week for CAPD and APD Creatinine Clearance
8、 45L/wk for APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy(middle molecule clearance)Continuous Therapy(middle molecule clearance)中国腹透中国腹透SOP 2010 SOP 2010 每周每周KT/V urea 1.7 KT/V urea 1.7*Ali K.KI 2002;62(s81):s8-s16-还包括还包括CVP,CVP,生物电阻抗生物电阻抗,下腔静脉宽度等下腔静脉宽度等初始处方的制定初始处方的制定u 腹透方式腹透方式 （CAPD,D
9、APD,APD)CAPD,DAPD,APD)u 24 24小时总灌注量小时总灌注量u 每次交换的灌注量每次交换的灌注量u 每个周期透析液的留腹时间每个周期透析液的留腹时间u 交换次数交换次数u 透析液的糖浓度透析液的糖浓度,钙浓度钙浓度 临床状态临床状态 体表面积体表面积 残肾功能残肾功能 临床状态临床状态 生活条件生活条件,喜好和生活方式喜好和生活方式(APD,CAPD)(APD,CAPD)容量状态容量状态(DAPD,CAPD,(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度葡萄糖浓度)钙磷水平钙磷水平(生理钙生理钙,高钙高钙)初始处方的制定依据初始处方的制定依据体表面积体表面积 美国美国PDPD人群平均人
10、群平均 1.85m1.85m2 2 中国中国PDPD人群平均人群平均 1.65m1.65m2 2 初始处方的制定依据初始处方的制定依据体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质 初始处方的制定依据初始处方的制定依据 残肾功能残肾功能 相对于腹膜清除能力：以相对于腹膜清除能力：以70kg70kg男性为例男性为例v 残余肾功能残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73mCcr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 2v 残余肾功能
11、残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wkCcr 1ml/min=0.25 KT/V/wkn残肾残肾GFR2ml/minGFR2ml/min CAPDCAPD：BSA1.7m2 2BSA1.7m2 24 42.0L/2.0L/天天 BSA1.7m2 3BSA1.7m2 35 52.0L/2.0L/天天n残肾残肾GFR2ml/minGFR2ml/min CAPDCAPD：BSA1.7m2 3BSA1.7m2 35 52.0L/2.0L/天天 BSA1.7m2 4BSA1.7m2 46 62.02.03.0L/3.0L/天天初始处方的制定初始处方的制定 初始处方的剂量初始处方的剂量
12、 2 L2 L 3-3-4/4/天适用大多数人群天适用大多数人群评估患者参数评估患者参数体表面积体表面积临床状态临床状态残余肾功能残余肾功能制定第制定第1 1个月处方个月处方4 4周后进行腹膜平衡试验周后进行腹膜平衡试验透析充分性的评估和处方调整透析充分性的评估和处方调整临床评估临床评估营养评估营养评估清除率评估清除率评估治疗目标治疗目标达到，继续治疗，无需调整处方达到，继续治疗，无需调整处方未达到，根据未达到，根据PETPET调整处方调整处方再次评估，确再次评估，确保透析充分性保透析充分性常规随访，评常规随访，评估透析充分性估透析充分性处方的制定及调整步骤处方的制定及调整步骤初始处方的制定初
13、始处方的制定具体透析方法具体透析方法1.1.每次交换量与留置时间每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标留置时间取决于水分与溶质的清除目标 在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤 效果及时调整留置时间！效果及时调整留置时间！初始处方的制定初始处方的制定 具体透析方法具体透析方法 2.2.透析液的糖浓度与钙浓度透析液的糖浓度与钙浓度糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.51.5开始调整，开始调整，长期的大剂量高糖
14、透析有一系列副作用长期的大剂量高糖透析有一系列副作用钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平处方的调整及注意点处方的调整及注意点初始处方制定后的调整流程初始处方制定后的调整流程定期透析充分性的评估和处方调整定期透析充分性的评估和处方调整临床评估临床评估营养评估营养评估清除率评估清除率评估治疗目标治疗目标达到，继续治疗，无需调整处方达到，继续治疗，无需调整处方未达到，根据未达到，根据PETPET调整处方调整处方再次评估，确再次评估，确保透析充分性保透析充分性常规随访，评常规随访，评估透析充分性估透析充分性4 4周后进行腹膜平衡试验周后进行腹膜平衡试验腹膜功能的评估
15、腹膜功能的评估患者比例膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)特性 10%高转运 0.82 1.03膜效率很高溶质转运快葡萄糖的吸收快达到超滤目标可能较难有低白蛋白血症的危险 53%高平均 0.65 0.81膜效率高溶质转运好超滤好 31%低平均 0.50 0.64膜的效率较低溶质转运有点慢超滤好 6%低转运 0.34 0.49膜的效率很低溶质转运慢没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率超滤非常好我国患者腹膜转运功能分布我国患者腹膜转运功能分布有所不同：有所不同：H15H15，HA34HA34，LA38LA38，L13L13PET对处方调整的意义溶质转运速率溶质转运速率定义定义脱水效果脱水效果溶
16、质清除溶质清除选择透析方式选择透析方式高转运高转运HighD/P 0.81-1.03D/Do4ml/min采用采用CAPD CCPD 体表面积大体表面积大者采用高剂量透析者采用高剂量透析9升升/天天低转运低转运LowD/P0.5D/Do 0.49-0.61佳佳不足不足高剂量高剂量PD 或或HD 增加溶质清除的方法增加溶质清除的方法:处方调整的方法处方调整的方法1 1）增加腹透液每次交换的留腹剂量）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2 2）增加腹透液每次交换的留腹时间）增加腹透液每次交换的留腹时间 3 3）增加腹透液交换次数）增加腹透液交换次数 4 4）增加腹膜透析超滤量）增加腹膜透析超滤量 处方调
17、整中的容量平衡处方调整中的容量平衡 临床症状临床症状开始评估可逆因素开始评估可逆因素饮食不当饮食不当培训不足培训不足生活方式不当生活方式不当过度疲劳过度疲劳 留腹时间留腹时间透析液浓度透析液浓度机械因素机械因素漏液漏液梗阻梗阻包裹包裹移位移位处处方方问问题题 通过腹透处方增加水分清除通过腹透处方增加水分清除 缩短腹透液的留腹时间缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。腹时间是呈正比的。增加腹透交换次数增加腹透交换次数 增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用增
18、加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用 对于高转运的腹膜透析患者，可以改用对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPDDAPD治疗治疗。处方调整的方法处方调整的方法通过非腹透处方：通过非腹透处方：加强利尿，限水，限盐加强利尿，限水，限盐处方调整注意事项处方调整注意事项(1)(1)密切观察残肾功能的下降密切观察残肾功能的下降 溶质清除的下降溶质清除的下降:尿毒症症状的出现尿毒症症状的出现(乏力乏力,消化道症状消化道症状,搔痒搔痒,贫血贫血,甲旁亢加重甲旁亢加重,营养不良等营养不良等)水分清除的下降水分清除的下降:容量负荷过多的表现容量负荷过多的表现 溶质与水分清除的下降程度不一定同步溶质与水分清除的下降程度不一定同步!及时处方调整以补充残肾功能下降及时处方调整以补充残肾功能下降 (2)(2)目前处方中需要解决的问题目前处方中需要解决的问题 溶质的平衡溶质的平衡?容量的平衡容量的平衡?两者兼有两者兼有?(3)(3)处方调整后可能带来的问题处方调整后可能带来的问题 溶质清除的下降溶质清除的下降?(?(大中分子大中分子,小分子溶质小分子溶质?)?)容量失衡容量失衡?(?(浮肿或过度脱水浮肿或过度脱水?)?)处方调整注意事项处方调整注意事项
