1、腹膜透析PPT优选腹膜透析优选腹膜透析PPT目目 录录腹膜透析的概述1腹膜透析的原理及装置2腹膜透析的适应证及禁忌症3腹膜透析的疗效评价4腹膜透析相关并发症及处理5腹膜透析的概念腹膜透析的概念腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用腹膜腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和进行溶质和水分的转运水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析的概况腹膜透析的概况 自二十世纪60年代开始腹透成为终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之一。全球现有170
2、多万透析患者，其中11%接受腹透治疗。20092009年全球腹膜透析人数分布年全球腹膜透析人数分布 ESRD人数：220270万 接受透析者年增长1012%。PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，欧洲2540%，中国10%APD：美国占PD 2030%，占全球15%。无需依赖机器治疗时间可灵活安排可以在任何地方进行换液，便于旅行无需穿刺学习简单独立性强，生活自主保护残余的肾脏功能维持血压的平稳减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生减少贫血的发生减少肝炎等交叉感染的机会饮食限制较少关于腹膜关于腹膜n腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜。n腹膜可分为壁层和脏层，其总表面积大约和人的体表面积相差不远，成
3、人通常为12平方米，但由于不是全部腹膜的毛细血管都开放，故实际上有效的透析面积约为腹膜总面积的一半左右。腹膜的超微结构腹膜的超微结构u间皮u间质巨噬细胞/单核细胞u腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用腹膜透析的原理腹膜透析的原理参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和淋巴管。从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障，其依次为；1.毛细血管中不流动的液体层、2.内皮细胞间隙、3.毛细血管基膜、4.间皮、5.间皮细胞间隙及腹腔中不流动的液体。这些扩散屏障对溶质的转运造成了一定的阻力，这是腹膜清除小分子溶质(例如尿素)效能较低的一个主要原因。横膈下的淋巴系统亦可以从腹腔中吸收液体和溶质。在腹
4、膜透析的过程中，通过弥散和超滤作用，可达到清除代谢废物和纠正水、电解质失调的目的。“三孔理论三孔理论”直径为46nm，是膜上的主要孔道，占95%，是水和小分子溶质（如尿素、肌酐、钠、磷等）转运的主要通道。平均直径为15nm，占膜孔道不足0.1%，主要为大分子物质（如蛋白质）的转运通道。直径为0.30.5nm，占5%左右，可能为腹膜上存在的水通道蛋白，仅介导水的转运。大孔小孔超微孔道n“三孔理论”认为，从水溶质转运的角度来说，结构复杂的腹膜可简单地被认为是一种存在三种不同孔径的孔道的半透膜。清除毒素的方式清除毒素的方式(一一)弥散作用弥散作用 如血浆中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能
5、透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液中浓度高者，则该物质也会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞问液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质戚分恢复或接近正常生理状态。(二二)超滤作用超滤作用主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。渗透压的高低，主要是由溶液内的溶质决定，如电解质、葡萄糖和尿素氨等。在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为40mlh。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳
6、超滤量。(三三)腹腔淋巴管的作用腹腔淋巴管的作用 腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤和溶质清除率下降有重要作用。红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。腹膜透析的装置腹膜透析的装置v 腹膜透析管v 连接系统及消毒系统v 腹膜透析机v 腹透液-不含钾 渗透压稍高于血浆 成分易于调整 电解质成分及浓度与人相似 高压消毒，不含致热源，细菌腹膜透析液腹膜透析液腹膜透析液成分腹膜透析液成分 葡萄糖 钠 氯化物 镁 钙 醋酸或乳酸根或碳酸氢根 渗透压 PH 1.54.25g/l 132141mmol/l 95102mmol/l 0.250.75mmol/l 1.252.
7、5mmol/l 3540mmol/l 340390mOsm/l 5.07.0持续性循环式腹膜透析，CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。持续性循环式腹膜透析，CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）APD=Automated平均直径为15nm，占膜孔道不足0.毛细血管中不流动的液体层、2.夜间间歇腹膜透析（NIPD）Ambulatory成分易于调整d，其中50为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。每周肌酐清除率：C
8、cr 50L/w/1.感染发生率：每2448个患者月发作1次，鼻腔/皮肤携带细菌者感染机率增加2-3倍。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该菌敏感的抗生素。病情稳定,脱水量稳定3540mmol/lPeritoneal 给药途径：IP=腹腔内给药直径为46nm，是膜上的主要孔道，占95%，是水和小分子溶质（如尿素、肌酐、钠、磷等）转运的主要通道。皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热，常合并出口感染；可以在任何地方进行换液，便于旅行透析液的种类透析液的种类 按葡萄糖浓度分：1.5%，2.5%，4.25%按钙浓度分：1.25mmol/L，1.75mmol/L 按缓冲碱分：乳酸盐，碳酸盐 按渗透溶质分：葡萄
9、糖，葡聚糖，氨基酸腹透的步骤腹透的步骤间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性循环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹透方式腹透方式Global therapy mix全球治疗方式全球治疗方式CAPD74%APD26%APD=AutomatedPeritonealDialysis自动化腹膜透析CAPD:ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis持续性不卧床腹膜透析间歇性腹膜透析，间歇性腹膜透析，IPDIPD（intermettent peritoneal dialysisintermettent pe
10、ritoneal dialysis）是最早出现的腹膜透析技术ARFCRF做CAPD的初始阶段的310天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,1020次/天持续性不卧床腹膜透析，持续性不卧床腹膜透析，CAPDCAPD（continuous Ambulatory peritoneal dialysiscontinuous Ambulatory peritoneal dialysis）目前全世界最常使用的腹透方式。CRF长期需透析者优点：符合生理要求-24h持续低流量 病情稳定,脱水量稳定 血压稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降用法
11、：2升/每次,4次/天持续性循环式腹膜透析，持续性循环式腹膜透析，CCPDCCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）是仅有的连续自动化腹透方式，与CAPD相反，其短期交换在夜间自动进行，而在白天进行留腹透析。感染机会少，方法简便机器操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4-6次适用于需人帮助者或需白日工作者夜间间歇腹膜透析，夜间间歇腹膜透析，NIPDNIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysisnocturnal intermittent peritoneal dialysis）同CCPD，是晚上进行的一种间歇
12、性透析方式，但白天内腹腔内不留腹透液。适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周围漏水者腹透适应症腹透适应症ARFCRF急性药物或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调高尿酸血症其他疾病，如充血性心力衰竭、急性广泛性腹膜炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭、冻伤或高热、腹腔内给药等。禁忌证禁忌证l新近腹部手术者l腹部外科引流管l全身性血管疾病l局限性腹膜炎l重度肥胖l晚期妊娠或腹内巨大肿瘤l肠造口术或尿路造口术l长期不能摄入足够的蛋白质及热量者l疝未修补者l50岁以上结肠憩室患者l不合作者或有精神病p 相对禁忌症p 绝对禁忌症腹膜透析的充分性腹膜透析的充分性 尿素清除
13、指数（Kt/V）Kt/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数。Kt为透析时间的尿素清除量，是通过收集24h的腹透液，有残余肾功能需同时收集24h尿，采血化验血清尿素氮，根据公式计算。总 Kt/V=残肾 Kt/V+腹膜 Kt/V肌酐清除率(Ccr)计算优点：符合生理要求-24h持续低流量d，其中50为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。目前公认的透析充分性标准为：1%，主要为大分子物质（如蛋白质）的转运通道。按照4h时肌酐透析液浓度/血浆浓度(D/PCr)分为低、低平均、高平均或高转运患者。Global therapy mix全球治疗方式腹透流出液中培养有病原微生物的生长
14、。红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。腹透流出液中 WBC 计数100/ml，中性粒细胞50%；每次腹腔保留1小时,1020次/天“三孔理论”认为，从水溶质转运的角度来说，结构复杂的腹膜可简单地被认为是一种存在三种不同孔径的孔道的半透膜。减少肝炎等交叉感染的机会如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重d，其中50为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。夜间间歇腹膜透析（NIPD）金葡菌和绿脓杆菌感染者治疗疗程长，常需联合用药。平均直径为15nm，占膜孔道不足0.优点：符合生理要求-24h持续低流量腹膜炎发病率逐年下降(二)超滤作用主要是依靠透析液和
15、血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。目前公认的透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V 1.7/w 每周肌酐清除率：Ccr 50L/w/1.73m2大量研究表明Kt/V和Ccr与患者的临床表现相关，也与患者的预后相关。1996年，由美国和加拿大的14个中心共同参加的，对680名患者进行营养和充分性的前瞻性研究（CANUSA研究）提示无论Kt/V还是Ccr，均强烈提示患者的预后，Kt/V降低0.1，死亡危险性增加5%，Ccr降低5L/1.73m2，则死亡危险性增加7%，增加Kt/V和Ccr能改善患者的生存率。腹膜透析的充分性腹膜
16、透析的充分性PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上，用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法。计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的透析液浓度/血浆浓度(D/PUr,D/PCr,D/PNa)以及葡萄糖透析液浓度/血浆浓度(D/Do)。按照4h时肌酐透析液浓度/血浆浓度(D/PCr)分为低、低平均、高平均或高转运患者。总的来说，高转运患者透析好（物质清除较快），但是葡萄糖的吸收也快，超滤量少，透析液丢失蛋白多，血清白蛋白也较低。低转运患者与上述相反，平均转运者在两者之间。腹膜平衡试验（Peritoneal Equilibration Test）
17、患者比例膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高转运0.821.03n膜效率很高n溶质转运快n葡萄糖的吸收快n达到超滤目标可能较难n有低白蛋白血症的危险53%高平均0.650.81n膜效率高n溶质转运好n超滤好31%低平均0.500.64n膜的效率较低n溶质转运有点慢n超滤好6%低转运0.340.49n膜的效率很低n溶质转运慢n没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率n超滤非常好我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA50，LA40，L6PET的临床意义 评价转运机制，调整腹透方案 预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提
18、示腹膜受损严重 确定超滤失败及透析不充分原因腹膜透析的并发症腹腔脏器损伤出血导管功能障碍 1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹痛腹透管皮肤出口处感染p急性并发症腹膜炎腹膜超滤功能减退蛋白质、氨基酸和维生素的丢失糖负荷增加高脂血症心血管系统并发症呼吸系统并发症腰背痛腹疝腹膜透析的并发症p慢性并发症腹膜炎 腹膜炎的危害l严重影响腹膜超滤和透析效能，成为患者退出腹透的主要原因。l导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。l导致死亡率增加。腹膜炎的诊断 腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热；腹透流出液中 WBC 计数100/ml，
19、中性粒细胞50%；腹透流出液中培养有病原微生物的生长。以上条件中具备两条即可确诊，有一条时应引起高度重视。腹膜炎发生的因素抗生素的治疗原则 给药途径：IP=腹腔内给药 IV=静脉注射 PO=口服 视症状轻重而给予一种或两种抗生素，再依次根据细菌培养结果调整 治疗时间约14-21天 大部分病人在给药后2-3天症状改善 当抗生素治疗无效时，应考虑拔管导管感染出口感染出口感染 诊断：1.出口处有脓性引流物，伴红肿热痛；2.培养有细菌生长。病原菌：金葡菌，绿脓杆菌 感染发生率：每2448个患者月发作1次，鼻腔/皮肤携带细菌者感染机率增加2-3倍。治疗：细菌培养结果出来前先行经验性治疗。选用抗生素应覆盖
20、金葡菌。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该菌敏感的抗生素。待培养结果回示后再根据培养的致病菌进行调整。金葡菌和绿脓杆菌感染者治疗疗程长，常需联合用药。疗程2-4周。加强换药及肉眼组织的清除，换药每天1-2次。隧道感染隧道感染 诊断：1.皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热，常合并出口感染；2.隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高诊断阳性率。治疗：未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，进一步检查，加强超声随访，每2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应尽早拔管。2005
21、 年 7 月全国肾脏病界专家小组制定了维持性腹膜透析共识夜间间歇腹膜透析，NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）加强换药及肉眼组织的清除，换药每天1-2次。透析液内的电解质组成与正常人体细胞问液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质戚分恢复或接近正常生理状态。金葡菌和绿脓杆菌感染者治疗疗程长，常需联合用药。Ambulatory1%，主要为大分子物质（如蛋白质）的转运通道。持续性循环式腹膜透析，CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平
22、衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上，用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法。用法：2升/每次,4次/天（Peritoneal Equilibration Test）腹膜清除尿素和肌酐明显降低直径为46nm，是膜上的主要孔道，占95%，是水和小分子溶质（如尿素、肌酐、钠、磷等）转运的主要通道。3）大网膜包裹使引流不畅渗透压稍高于血浆定义：腹膜透析时血液中的水分向透析液侧转运的过程称为超滤，这是腹膜透析水分清除的主要机制，腹膜失去超滤功能称为超滤衰竭。1996年，由美国和加拿大的14个中心共同参加的，对680名患者进行营养和充分性的前瞻性研究（CANUSA研究）提示无论Kt/V
23、还是Ccr，均强烈提示患者的预后，Kt/V降低0.适用于需人帮助者或需白日工作者腹透流出液中培养有病原微生物的生长。导管感染腹透患者的营养 营养不良定义为蛋白质-热量摄入不足。腹透患者的营养 透析致营养物质的丢失 蛋白质分解代谢增加，合成减少 营养物质摄入不足 尿毒症食欲减退 胃肠道功能障碍 透析过程 抑郁状态 酸中毒 社会经济原因等 并发症 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 透析不充分 残余肾功能 内分泌激素失衡 代谢性酸中毒 微炎症状态 合并症：糖尿病、心血管疾病腹膜透析病人营养不良的原因腹透患者营养不良干预饮食：由于腹膜透析伴有大量的蛋白丢失，因此病人宜摄极高蛋白饮食，CAPD患者的推荐量为1.21.5gkg.d，其中50为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。保证充分透析预防和治疗腹膜炎保护残余肾功能减缓炎症现象纠正酸中毒改善食欲促进蛋白合成积极治疗合并症腹透超滤衰竭腹透超滤衰竭定义：腹膜透析时血液中的水分向透析液侧转运的过程称为超滤，这是腹膜透析水分清除的主要机制，腹膜失去超滤功能称为超滤衰竭。目前国内外尚无统一诊断标准，有以下两种情况可考虑超滤衰竭的存在：4.25%葡萄糖腹透液，4h留腹交换，其净超量400ml；每日应用4.25%葡萄糖腹透液2-3次，而不能维持稳定干体重，存在水肿。超滤衰竭的原因超滤衰竭的原因超滤衰竭的对策超滤衰竭的对策
