1、第第8 8章章 大大 肠肠 癌癌新疆医科大学附属肿瘤医院新疆医科大学附属肿瘤医院 概概 述述v 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，其发病率以经济发达的欧美大肠癌包括结肠癌和直肠癌，其发病率以经济发达的欧美国家居高，居恶性肿瘤的第国家居高，居恶性肿瘤的第3位。美国位。美国2006年统计资料指年统计资料指出，大肠癌占该国恶性肿瘤死亡的第出，大肠癌占该国恶性肿瘤死亡的第2位。我国为第位。我国为第4位。位。从近年流行趋势来看，世界范围内发病患者数在逐年上升。从近年流行趋势来看，世界范围内发病患者数在逐年上升。在我国，随着人们生活方式的改变，发病患者数也在增加，在我国，随着人们生活方式的改变，发病患者数也在增加
2、，尤其是在一些发达城市或地区，大肠癌的发病率已上升至尤其是在一些发达城市或地区，大肠癌的发病率已上升至第第2位或第位或第3位。位。v 大肠癌的发病部位按发生率高低依次为直肠、乙状结肠、大肠癌的发病部位按发生率高低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，我国大肠癌的发病以直盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，我国大肠癌的发病以直肠癌常见。肠癌常见。2病病 因因 流行病学研究发现，大肠癌的发病高发区，在我国以流行病学研究发现，大肠癌的发病高发区，在我国以东南沿海地区为主，可能与环境因素有关；大肠癌发病与东南沿海地区为主，可能与环境因素有关；大肠癌发病与个人生活习惯、饮食方式关系亦很密切，其确
3、切病因尚不个人生活习惯、饮食方式关系亦很密切，其确切病因尚不清楚，有关发病因素可归纳如下：清楚，有关发病因素可归纳如下：v 1高脂肪低纤维素饮食高脂肪低纤维素饮食；v 2大肠腺瘤性息肉大肠腺瘤性息肉 ；v 3遗传因素遗传因素 ；v 4大肠炎症大肠炎症 ；v 5其他因素其他因素 血吸虫病、盆腔照射、环境因素血吸虫病、盆腔照射、环境因素(如土壤中如土壤中缺钼缺钼)、吸烟等。、吸烟等。3病病 理理v(一一)部位分布部位分布 直肠占直肠占60 70，乙状结肠，乙状结肠1214，降结肠，降结肠3左左右，脾曲右，脾曲0.63，横结肠，横结肠2 4，肝曲，肝曲0.73，升结肠升结肠213，盲肠，盲肠410。
4、v(二二)大体分型大体分型v 1早期大肠癌早期大肠癌 分为息肉隆起型、扁平隆起型及扁平隆起分为息肉隆起型、扁平隆起型及扁平隆起伴溃疡型。伴溃疡型。v 2中晚期大肠癌中晚期大肠癌v(1)隆起型；隆起型；v(2)溃疡型：局限溃疡型；浸润溃疡型；溃疡型：局限溃疡型；浸润溃疡型；v(3)浸润型；浸润型；v(4)胶样型。胶样型。4v(三三)组织学类型组织学类型v1乳头状腺瘤；乳头状腺瘤；v2管状腺癌；管状腺癌；v3黏液腺癌黏液腺癌 ；v4印戒细胞癌；印戒细胞癌；v5未分化癌；未分化癌；v6腺鳞癌腺鳞癌 瘤瘤 ；v7鳞状细胞癌鳞状细胞癌 。5转移播散途径转移播散途径1直接浸润直接浸润 大肠癌浸润穿透肠壁时
5、，即可直接浸润大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近的组织器官。邻近的组织器官。2种植播散种植播散v(1)腹膜面；腹膜面；(2)肠腔内；肠腔内；(3)医源性。医源性。3淋巴道转移淋巴道转移 4血道转移血道转移6分分 期期 根据美国癌症联合会根据美国癌症联合会(AJCC，1988)与国际抗癌联盟与国际抗癌联盟(UICC，1987)即即AJCCUICC大肠癌大肠癌TNM分期。分期。v T-原发肿瘤原发肿瘤v Tx 原发肿瘤不能确定；原发肿瘤不能确定；v T0 在切除标本中未发现原发肿瘤；在切除标本中未发现原发肿瘤；v Tis 原位癌；原位癌；v T1 癌灶侵犯至黏膜下层；癌灶侵犯至黏膜下层；v T
6、2 癌灶侵犯肌层；癌灶侵犯肌层；v T3 癌穿透肌层与浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进癌穿透肌层与浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织；入结肠周围脂肪组织；v T4 穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官。穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官。7v N-区域淋巴结区域淋巴结v Nx 区域淋巴结转移不能确定区域淋巴结转移不能确定v N0 无区域性淋巴结转移无区域性淋巴结转移v N1 有有13个淋巴结转移个淋巴结转移v N2 4个或个或4个以上淋巴结转移个以上淋巴结转移v N3 沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移v M-远处转移远处转移v Mx 远处转
7、移不能确定远处转移不能确定v M0 无远处转移无远处转移v M1 有远处转移有远处转移8v大肠癌的临床分期大肠癌的临床分期v0期期 Tis N0 M0vI期期 Tl N0 M0 T2 N0 M0v期期 T3 N0 M0v期期 T4 N0 M0v期期 任何任何T N1 M0v期期 任何任何T N2、N3 M0 v期期 任何任何T 任何任何N M19v 2Dukes分期分期v Dukes A期期 癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移；癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移；v Dukes B期期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围，但无淋巴结转移；肠周围，但无淋巴
8、结转移；v Dukes C期期 癌灶伴有淋巴结转移：癌灶伴有淋巴结转移：v C1期期 癌灶邻近淋巴结转移；癌灶邻近淋巴结转移；v C2期期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移；癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移；v Dukes D期期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。10临临 床床 表表 现现 大肠癌起病隐匿，早期大肠癌患者在临床上可毫无症状，大肠癌起病隐匿，早期大肠癌患者在临床上可毫无症状，随着病程发展，病灶不断增大，产生一系列的常见症状。随着病程发展，
9、病灶不断增大，产生一系列的常见症状。v 1排便习惯与粪便性状改变排便习惯与粪便性状改变；v 2腹痛腹痛；v 3腹部肿块腹部肿块；v 4直肠肿块直肠肿块；v 5全身情况全身情况 可有贫血、低热。晚期病人有进行性消瘦、恶可有贫血、低热。晚期病人有进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。病质、黄疸和腹水等。v 并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血或穿孔、化脓性腹并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血或穿孔、化脓性腹膜炎、结肠周围脓肿、直肠膀胱瘘等。膜炎、结肠周围脓肿、直肠膀胱瘘等。11诊诊 断断 v大肠癌诊断可按下述程序进行：大肠癌诊断可按下述程序进行：临床表现，直肠指诊临床表现，直肠指诊 ，B超检查，结肠
10、镜检，其他超检查，结肠镜检，其他检查方法。检查方法。常用的有纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理组常用的有纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理组织确诊，能够直接为手术方案的确定提供可靠的依织确诊，能够直接为手术方案的确定提供可靠的依据。据。v钡剂灌肠法钡剂灌肠法X线片检查；线片检查；CT、MRI、PET-CT可以可以用于了解局部病变侵犯情况和有无远处转移。用于了解局部病变侵犯情况和有无远处转移。12肠镜肠镜 进镜进镜5cm5cm肿物生肿物生长，长度约长，长度约5 5厘米。质厘米。质脆，触之出血脆，触之出血直肠管腔狭窄，突破浆膜，直肠管腔狭窄，突破浆膜，周围筋膜、左侧精囊腺受周围筋膜、左侧精囊腺受累
11、，盆腔淋巴结肿大累，盆腔淋巴结肿大 13治疗原则治疗原则v(一一)结肠癌手术治疗结肠癌手术治疗v 1结肠癌的根治性手术结肠癌的根治性手术 结肠癌根治术的原则是癌肿的整结肠癌根治术的原则是癌肿的整块切除与所属淋巴结的彻底清扫。块切除与所属淋巴结的彻底清扫。v(1)癌肿所在肠袢的切除范围癌肿所在肠袢的切除范围 1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、肝曲的癌肿；右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、肝曲的癌肿；2)横结肠切除术：适用于横结肠癌；横结肠切除术：适用于横结肠癌；3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌；左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌；4)乙状结肠癌的根治切除术；乙状结肠癌的
12、根治切除术；v(2)区域淋巴结清扫范围：包括边缘淋巴结，中间淋巴结和区域淋巴结清扫范围：包括边缘淋巴结，中间淋巴结和主淋巴结。结肠癌根治术就是彻底清除这三组淋巴结，行主淋巴结。结肠癌根治术就是彻底清除这三组淋巴结，行根根3清扫术。清扫术。14v 2结肠癌并发急性肠梗阻的手术结肠癌并发急性肠梗阻的手术 应当在进行胃肠减压、应当在进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡等适当准备后，早期施行纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡等适当准备后，早期施行手术。手术。v 结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A、B及及C期的期的5年生存率分别为年生存率分别为80%、
13、65%、30%。15v(二二)直肠癌手术治疗直肠癌手术治疗v 1 1局部切除术局部切除术 适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。层、分化程度高的直肠癌。v 2 2腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)(Miles)原则上适用于腹膜原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。返折以下的直肠癌。v 3 3经腹直肠癌切除术经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术、直肠低位前切除术、DixonDixon手术手术)适适用于距齿状线用于距齿状线5 cm5 cm以上的直肠癌，以上的直肠癌，v 4 4经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术经腹直肠癌
14、切除、近端造口、远端封闭手术 适用病人适用病人一般情况差不能耐受一般情况差不能耐受MilesMiles手术或不宜行手术或不宜行DixonDixon手术的病人。手术的病人。v 直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是MilesMiles手术和手术和DixonDixon手术。手术。16(三三)化学治疗化学治疗v 1术后辅助化疗术后辅助化疗v 0期期 术后定期复查，不需辅助化疗。术后定期复查，不需辅助化疗。v I期期 术后一般不需辅助化疗。术后一般不需辅助化疗。v 期期 一般不推荐术后辅助化疗，但有下列全身复发高危一般不推荐术后辅助化疗，但有下列全
15、身复发高危因素之一者需行术后辅助化疗：因素之一者需行术后辅助化疗：v(1)T4(B期期)；(2)术前有穿孔。术前有穿孔。v(3)术前有肠梗阻；术前有肠梗阻；(4)低分化癌。低分化癌。v(5)脉管侵犯脉管侵犯(瘤栓瘤栓)。(6)送检淋巴结数目送检淋巴结数目12个。个。v 期：推荐术后辅助化疗，术后辅助化疗时间一般为期：推荐术后辅助化疗，术后辅助化疗时间一般为6个个周期，可用周期，可用5-FUCF，卡培他滨或，卡培他滨或FOLFOX方案。方案。17v2 2晚期大肠癌的化疗晚期大肠癌的化疗 v大肠癌化疗推荐以氟尿嘧啶大肠癌化疗推荐以氟尿嘧啶(5-Fu)(5-Fu)为基础的联合为基础的联合用药用药 v
16、近年临床用于治疗大肠癌新的化疗药物有：近年临床用于治疗大肠癌新的化疗药物有：v(1)(1)奥沙利铂奥沙利铂(oxa1iplatin(oxa1iplatin，LOHP)LOHP)：v(2)(2)伊立替康伊立替康(Irinotecan(Irinotecan，CPT-11)CPT-11)：v(3)(3)卡培他滨卡培他滨(Capecitabine)(Capecitabine)：18(四四)放射治疗放射治疗v 直肠癌放疗的指征：直肠癌放疗的指征：T34或或N+的直肠癌均应行术前或术的直肠癌均应行术前或术后同步放化疗或放射治疗。后同步放化疗或放射治疗。1术前放疗术前放疗 v 可提高切除率、保肛率及生存率，
17、同时减少局部复发。可提高切除率、保肛率及生存率，同时减少局部复发。v(1)设野：取盆腔前、后二野对穿照射，分大小野，小野：设野：取盆腔前、后二野对穿照射，分大小野，小野：上界位于骶上界位于骶1上缘水平，下界在肛缘水平，两侧达小骨盆上缘水平，下界在肛缘水平，两侧达小骨盆壁；大野：除上述小野范围外，包括腹主动脉旁和肠系膜壁；大野：除上述小野范围外，包括腹主动脉旁和肠系膜下动脉根部淋巴结。照射野呈凸字形或倒下动脉根部淋巴结。照射野呈凸字形或倒“T”字形。字形。v(2)剂量：短程高强度放疗：采用大分割短程放疗剂量：短程高强度放疗：采用大分割短程放疗25Gy5f，一周后手术。，一周后手术。19放射治疗放
18、射治疗v(3)常规分割放疗：总量常规分割放疗：总量4550，4Gy56周，周，对于耐受者可联合化疗对于耐受者可联合化疗46周后手术。周后手术。v(4)非常规分割放疗：如北京市肿瘤医院采用非常规分割放疗：如北京市肿瘤医院采用30Gy10次次2周，放疗期间联合或不联合化疗，放疗周，放疗期间联合或不联合化疗，放疗后后12周手术。周手术。v(5)放疗反应：全身反应有乏力、恶心、呕吐、白放疗反应：全身反应有乏力、恶心、呕吐、白细胞下降，多不严重，仅需对症处理。少数反应细胞下降，多不严重，仅需对症处理。少数反应严重者需暂停放疗，予以补液支持，等好转后继严重者需暂停放疗，予以补液支持，等好转后继续放疗，局部
19、反应主要指小肠、膀胱的反应。续放疗，局部反应主要指小肠、膀胱的反应。20放射治疗放射治疗v 2.术中放疗术中放疗 术中发现不能切除的肿块，或明确有肿瘤残余的术中发现不能切除的肿块，或明确有肿瘤残余的“高危险区高危险区，给予术中，给予术中1517Gy，并发症轻。，并发症轻。v 3.术后放疗术后放疗 适应证有手术标本病理检查已有淋巴结转移者；癌适应证有手术标本病理检查已有淋巴结转移者；癌已明显浸润到肠壁外者；手术时盆腔内有无法切除的残留病灶已明显浸润到肠壁外者；手术时盆腔内有无法切除的残留病灶v(1)方法：术后方法：术后12个月会阴部创口完全愈合后开始。一般认为个月会阴部创口完全愈合后开始。一般认
20、为4550Gy4.55周的量放疗已可根治周的量放疗已可根治90的亚临床灶，对术的亚临床灶，对术中肉眼见有癌残留的病人，再缩野加中肉眼见有癌残留的病人，再缩野加1015Gy，使癌残留区的，使癌残留区的肿瘤量达肿瘤量达60 Gy左右。左右。v(2)效果：术后放疗可使原来局部复发危险陛高的病人局部复发效果：术后放疗可使原来局部复发危险陛高的病人局部复发明显减少，治愈率随之有较明显上升，因而近年来术后放疗已明显减少，治愈率随之有较明显上升，因而近年来术后放疗已日益引起人们重视。日益引起人们重视。21放射治疗放射治疗v4单纯放疗单纯放疗 直肠癌病人中，无法耐受手术者、直肠癌病人中，无法耐受手术者、手术探
21、查无法切除者、术后复发转移者，放疗是手术探查无法切除者、术后复发转移者，放疗是常用的治疗方法。一般以盆腔前、后二野照射，常用的治疗方法。一般以盆腔前、后二野照射，4050Gy45周，体弱者酌减。根治性放疗应周，体弱者酌减。根治性放疗应以外放疗为主以外放疗为主4550 Gy后，可行后装治疗补量达后，可行后装治疗补量达70 Gy，治疗中要注意肠壁穿孔情况。，治疗中要注意肠壁穿孔情况。22直肠癌的三直肠癌的三维适形放疗维适形放疗23靶向治疗靶向治疗(五五)分子靶向治疗主要可以归纳为五个方面：分子靶向治疗主要可以归纳为五个方面：v 针对针对EGFR通道的靶向治疗；通道的靶向治疗；v 针对针对VEGF通道的靶向治疗；通道的靶向治疗；v RAS信号通道的靶向治疗；信号通道的靶向治疗；v 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)抑制剂；抑制剂；v COX-2抑制剂。抑制剂。目前用于大肠癌的目前用于大肠癌的EGFR代表药物为西妥昔单抗、帕尼单抗等。代表药物为西妥昔单抗、帕尼单抗等。v 针对针对VEGF的代表药物有贝伐单抗的代表药物有贝伐单抗24
