1、病例讨论病例讨论 膀胱癌的诊治进展1v膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。v男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第七位，女性肿瘤发病率近第十位。v发病率和死亡率：男/女=3:1v分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差。v女性膀胱癌肿瘤生物学更具侵袭性，但不影响生存结局。Eur J Surg Oncol.2015 Mar;41(3):368-77Urology.2000 Jun;55(6):876-802Burger M.Eur Urol 2013;63:23441.Babjuk M.Eur Urol2011;59:9971008.Ta70%T120%CIS10%NonMuscle Invasive BC
2、(NMIBC)MIBC75-85%Disease progressionup to 30%of patientsrecurrence up to 80%of patients时间、空间多中心性3u吸烟、长期接触工业化学产品、染发。u药物：环磷酰胺、含有非那西丁的止痛药。u长期饮用砷含量高的水和咖啡、人造甜味剂u近期及远期的盆腔放疗史。u慢性尿路感染：细菌、血吸虫及HPV感染u长期异物刺激（留置导尿管、结石）u遗传因素4 姓名：杨*性别：男 年龄：70岁 民族：汉族 出生地：湖南沅江市 职业：无 婚姻：已婚 病史陈述者：本人 入院日期：2017-3-285主诉：主诉：膀胱肿瘤电切术后1年余，再发
3、肉眼血尿伴左侧腰痛1月。现病史：现病史：患者自诉1年前无明显诱因发现肉眼血尿，为无痛全程血尿，偶有凝血块。无其他不适等。2016年4月于益阳市中心医院行膀胱肿块电切术，病理结果提示“低级别尿路上皮癌”，术后予以表柔比星规律化疗，但患者拒绝定期膀胱镜复查。61月前患者出现明显腰痛，为左腰部胀痛，伴间歇性肉眼血尿。无畏寒发热。无尿频尿急尿痛。患病以来，患者精神体力欠佳，食欲睡眠差，大便无异常，体重减轻3Kg。现病史：7 既往史：既往史：平素体健，无特殊病史。20年前因尿道损伤行尿道修补术。个人史：个人史：无特殊。无化学物品接触史。无烟酒特殊嗜好。婚育史：婚育史：已婚，配偶及子女健康状况良好。家族史
4、：家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。8 体温：36.1 脉搏：67次/分 呼吸：20次/分 血压：131/79mmHg 双肾区无隆起，双侧肾脏未扪及，左肾区明显叩痛，右肾区无明显叩痛，双上输尿管点无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈。直肠指检：前列腺大小约I度，中央沟明显，质地软，无压痛，表面光滑，未扪及结节。9无痛性全程肉眼血尿伴左腰部胀痛1月体格检查:左肾区叩痛1年前曾行膀胱肿块电切术+表柔比星膀胱灌注化疗膀胱低级别尿路上皮癌。10膀胱壁改变，符合膀胱癌，并左输尿管受累可能，继发左输尿管、左肾积水；左肾尿瘘；左肾囊肿CT检查检查111.1.肌层浸润性膀胱癌（肌层浸润性膀胱癌（TNMTN
5、M？）2.2.左肾积水左肾积水3.3.左肾尿瘘左肾尿瘘4.4.左肾囊肿左肾囊肿5.5.膀膀胱癌电胱癌电切术后切术后6.6.尿道修补术后尿道修补术后12间歇性全程无痛血尿间歇性全程无痛血尿血尿的程度与肿瘤恶性程度不一致膀胱刺激症状肿瘤坏死、溃疡和合并感染排尿困难、尿潴留肿瘤较大或堵塞膀胱出口输尿管梗阻、腰痛、腹痛、尿毒症、贫血、消瘦晚期表现腰骶部疼痛、盆腔包块、下肢水肿盆腔广泛浸润5070岁13经腹、经直肠、经尿道；优点：区别结石与软组织病变，可发现0.5-1cm以上的肿瘤，并显示浸润深度；局限：肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石不易区别。超声检查超声检查膀胱液性暗区内膀胱壁的突起团块，回声较强14
6、 静脉尿路造影：静脉尿路造影：肾积水或显影不良，提示肿瘤浸润输尿管口；肿块较大，可见膀胱内充盈缺损；浸润膀胱壁时，膀胱壁僵硬不整齐；评估肾功能。X X线检查线检查膀胱膀胱造影：膀造影：膀胱腔内结节或菜花胱腔内结节或菜花状充盈缺损，状充盈缺损，基底较基底较宽，壁僵硬，宽，壁僵硬，表面凹凸不平，边界欠规则。表面凹凸不平，边界欠规则。15优点：优点：增强时可与血块鉴别，有助于了解有无膀胱外浸润及淋巴结转移。局限：局限：分期准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症；既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。CTCT自膀胱壁突向腔内的软组织自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影，多大小
7、不一，密度肿块影，多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状呈结节状、菜花状、分叶状或不规则形，基底部多较宽。或不规则形，基底部多较宽。16MRIMRIT1WI肿块类似正常膀胱壁信号的等或略高信号肿块类似正常膀胱壁信号的等或略高信号;T2WI多为略高信号，信号强度高于正常膀胱壁，但低于尿液多为略高信号，信号强度高于正常膀胱壁，但低于尿液;能能较准确的显示肿瘤的范围及侵犯深度。较准确的显示肿瘤的范围及侵犯深度。17膀胱镜检查膀胱镜检查明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况；对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。18术中见：术中见：前尿道未见异常，精阜大小正常，前列腺部尿道1个
8、视野，前列腺两侧叶增生明显，膀胱颈稍抬高，膀胱三角区、两侧壁、顶壁等可见明显增厚、血管纹理紊乱、大量大滤泡样结构。病理诊断病理诊断：（膀胱新生物）内翻性乳头状尿路上皮肿瘤，并低级别尿路上皮癌，区域有间质浸润。1990%尿路上皮细胞癌3%-7%鳞状细胞癌70岁的RARC患者在术中输液量，输血量，术后排气时间，正常饮食时间，术后住院时间方面明显优于开放组。术后短期及长期并发症方面与年龄无关。47u发生率28-64%，围手术期死亡率2.5%u肠梗阻u泌尿系感染u尿失禁、排尿困难（原位代膀胱）u回肠造瘘口回缩、套叠、狭窄u闭孔神经损伤u血管损伤、淋巴漏u性功能障碍48Goossens-Laan CA,
9、et al.BJU Int 2012;110:22632.49u膀胱癌的早期诊断技术u尿液中尿液中miRNA，预测化疗敏感性。，预测化疗敏感性。u纤维母细胞生长因子受体纤维母细胞生长因子受体3（FGFR3）u转移性膀胱癌的综合治疗靶向治疗：VEGFR的特异性拮抗剂：贝伐单抗 HER-2原癌基因产物：Herceptin 免疫治疗：PD-L1（程序性细胞死亡蛋白-1配体抑制剂）阿替珠单抗Atezolizumab度伐单抗（durvalumab）50膀胱癌手术的规范和创新开放-腹腔镜-机器人-无切口51u61岁男性商人，身体情况非常好，离婚但有新的伴侣，u影像和TUR-BT诊断为T2期高级别膀胱癌。u
10、患者接受GC方案的新辅助化疗后进行了全膀胱切除+原位新膀胱手术，但术后病理未见肿瘤。u患者术后无法性生活，并受尿失禁困扰。u因此，患者存在疑问，求助于律师。52u 浸润性膀胱癌都需要进行膀胱根治性全切术吗？u 肌层浸润性膀胱癌进行电切后联合化疗能使30%的患者实现T0。u 回顾性研究也证实对于单发的直径较小的肌层浸润性肿瘤，电切加化疗或放疗的手段能够使50%的患者避免膀胱的切除。u 制定手术策略之前一定要跟患者充分的沟通!53u76岁男性，电切提示分期T2N0M0。u在机器人辅助全膀胱切除u右侧闭孔神经损伤，术中出血1200ml，转开放完成手术；u术后出现了输尿管回肠吻合口漏尿，进行了修补手术
11、；u术后并发肺炎，在ICU住院长达一个月。患者质疑：中转开放是否属并发症？是否是助手完成的淋巴清扫手术部分？54u71岁的女性退休教师，膀胱占位行TUR-BT。u术中发现肿瘤直径约3cm，位于前侧壁，病理提示肿瘤T1未累及平滑肌。u二次电切发生了膀胱穿孔，患者住院两周才恢复，第二次电切也没有取到肿瘤组织。患者认为：第一次电切没有取到平滑肌，第二次手术造成膀胱的穿孔，都是不成功的手术。55膀胱肿瘤应早期诊断和治疗重视术前的病理诊断及临床分期充分的医患沟通，详细地告知疗效和可能并发症，尊重患者的治疗选择权。手术存在学习曲线，选择成熟合理的手术方式学习临床指南，但不拘泥于指南，重视个体化治疗。5657
