1、文献复习 自身免疫性骨髓纤维化（Autoimmune myelofibrosis，AIMF）1骨髓纤维化定义骨髓纤维化定义 指骨髓造血组织被纤维组织所代替，而影响造血功能的病理状态 纤维组织：网状纤维和胶原纤维 影响造血功能：排除骨髓炎、纤维骨性炎等疾病邓家栋临床血液学2骨髓纤维化分类骨髓纤维化分类 原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）继发性骨髓纤维化（secondary myelofibrosis）感染（HIV、结核、真菌、组织胞浆菌病）恶性肿瘤(毛白，大颗粒淋巴细胞白血病,淋巴瘤，转移瘤）内分泌疾病（甲亢，维生素D缺乏）自身免疫性疾病：SLE，硬皮病，SS
2、，RA等3原发性骨髓纤维化专家共识，2015版原发性骨髓纤维化诊断标准主要标准主要标准：1、有巨核细胞增生及异型核细胞，常常伴有网状纤维或胶原纤维增生，或无显著的网状纤维增多（MF-1），巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增生且常有红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高 2、不能满足真性红细胞增多症、慢性髓系白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓增生异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准 3、有JAK2V617F、CALR、MPL基因突变次要标准次要标准：1、有一个克隆性标志（如克隆性染色体核型异常）或无继发性骨髓纤维化证据 2、贫血或可触及的脾脏肿大 3、幼红幼粒血象或
3、LDH升高诊断需符合3条主要标准，或第1和第2条主要标准和所有3条次要标准4欧洲骨髓纤维化分级共识标准分级 描述MF-0散在线性网状纤维，无交叉，相当于正常骨髓MF-1疏松的网状纤维，伴有很多交叉，特别是血管周围区MF-2弥漫而且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，偶尔仅有局灶性胶原纤维和（或）局灶性骨硬化MF-3弥漫且浓密的网状纤维增多，伴有广泛交叉，有粗胶原纤维束，常伴有显著骨硬化51969-197819872003年描述性个案报道：SLE合并骨髓纤维化Hasselbalch H等第一次提出AIMF概念Vinod Pullarkat等提出primary AIMF（PAIMF）概念Rakhee
4、 Kar等总结PAIMF和CIMF（慢性髓纤）的区别2009Maria E等提出secondary AIMF的概念，区别于PAIMF，提出Granulocytic hyperplasia在二者中的差异具有统计学意义AIMF概念演变20146提出AIMF概念-基于个案报道青年女性血象：贫血，无幼红、幼粒细胞骨髓活检：骨髓纤维化，大淋巴细胞浸润，模拟毛白形态学特征，无染色体及基因异常无脾大糖皮质激素治疗有效 Hasselbalch H,Jans H,Nielsen PL.A distinct subtype of idiopathic myelofibrosis with bone marrow
5、featuresmimicking hairy cell leukemia:evidence of an autoimmune pathogenesis.Am J Hematol.1987 Jun;25(2):225-9 acute autoimmune acute autoimmune myelofibrosis 198771994年：单中心回顾性分析Paquette RL,Meshkinpour A,Rosen PJ.Autoimmune myelofibrosis.A steroid-responsive cause of bone marrow fibrosis associated
6、with systemic lupus erythematosus.Medicine(Baltimore).1994 May;73(3):145-528AIMF：带有自身免疫性疾病一种或者多种特征的骨髓纤维化（包括激素治疗有效）92003年提出primary AIMF（PAIMF）概念Pullarkat V,Bass RD,Gong JZ,Feinstein DI,Brynes RK.Primary autoimmune myelofibrosis:definition of a distinct clinicopathologic syndrome.Am J Hematol.2003 Jan
7、;72(1):8-12.Case report:7例10111、定义具有一种或多种自身免疫疾病特征骨髓纤维化排除SLE或其他确切自身免疫性疾病2、诊断标准：MF-3或MF-4无巨核细胞成簇或形态学异常无髓系或红系异常增生，无嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多骨髓中淋巴细胞浸润无骨硬化脾脏正常大小或轻度增大存在自身抗体排除其他已知可引起MF的疾病Primary AIMF12PAIMF与CIMF对比Kar R,Dutta S,Tyagi S.Primary autoimmune myelofibrosis:a report of three cases and review of the litera
8、ture.Turk J Haematol.2009 Sep 5;26(3):146-502009个案报道3例13PAIMF与CIMF对比14多中心回顾性分析AIMF 29例Vergara-Lluri ME,Piatek CI,Pullarkat V,Siddiqi IN,OConnell C,Feinstein DI,Brynes RK.Autoimmune myelofibrosis:an update on morphologic features in 29 cases and review of the literature.Hum Pathol.2014 Nov;45(11):218
9、3-91201415文献复习34例16分析比较PAIMF和SAIMF：只有粒细胞增生情况存在统计学差异17AIMF与PMF可能的形态学区分标准2009年18较大型的回顾性分析以及文献复习1、1994年，报道7例AIMF，文献复习9例2、2003年，报道7例PAIMF3、2004年，报道3例AIMF，文献复习AIMF24例4、2009年，报道PAIMF3例，文献复习10例AIMF4、2014年，报道AIMF29例，文献复习AIMF34例5、2014年，报道1例SLE-AIMF，文献复习27例SLE-AIMF6、2016年，报道2例SLE-AIMF，文献复习30例SLE-AIMF7、2017年，报
10、道12例AIMF，中位随访时间5.8年192016年：32例SLE-AIMF缓解：15/32无效：4/32未知：12/32治疗前死亡：1/321:Koduri PR,Parvez M,Kaza S,Vanajakshi S.Autoimmune Myelofibrosis inSystemic Lupus Erythematosus Report of Two Cases and Review of the Literature.Indian J Hematol Blood Transfus.2016 Sep;32(3):368-73202017年:随访12位AIMF患者 -中位随访时间5.8
11、年Piatek CI,Vergara-Lluri ME,Pullarkat V,Siddiqi IN,OConnell C,Brynes RK,Feinstein DI.Autoimmune Myelofibrosis:Clinical Features,Course,and Outcome.Acta Haematol.2017 Sep 2;138(3):129-13721缓解：9/12无效：2/12未知：1/121、激素、免疫抑制剂2、美罗华、静丙、切脾3、血浆置换2212名患者中仅3例完成基因检查23发病机制研究-PMFPMF为多能造血干细胞肿瘤增生性疾病，属于MPN的一种类型基因突变：J
12、ak2 V617F-65%，MPL-10%，CALR-30%，至少存在一种突变率90%以上细胞遗传学异常：无特异性染色体异常慢性炎症与骨髓纤维化：初次打击和二次打击，造成基因突变负荷增加Jak-stat信号传导通路研究较多的炎性因子：PDGF、TGF-、TNF-、IL-1、IL-、PF424发病机制研究-AIMFHarrison JS,Corcoran KE,Joshi D,Sophacleus C,Rameshwar P.Peripheral monocytes and CD4+cells are potential sources for increased circulating lev
13、els of TGF-beta and substance P in autoimmune myelofibrosis.Am J Hematol.2006Jan;81(1):51-81、青年女性2、实验室检查：三系下降，DAT阳性3、骨髓活检：提示骨髓纤维化4、治疗与反应：应用强的松、丙球治疗后血象恢复，病程第9天血小板再次下降，anti-D等药物治疗效果不佳，第16天行脾脏栓塞后血小板上升Case report25 测定患者脾栓塞前后血浆TGF-和SP水平Harrison JS,Corcoran KE,Joshi D,Sophacleus C,Rameshwar P.Peripheral m
14、onocytes and CD4+cells are potential sources for increased circulating levels of TGF-beta and substance P in autoimmune myelofibrosis.Am J Hematol.2006Jan;81(1):51-8261、分离外周血单核细胞及CD4+细胞（住院第2天）2、培养16h后取上清测定TGF-和SP27总结AIMF在具有自身免疫疾病特征合并骨髓纤维化的情况时需考虑该诊断，但需排除其他继发性骨髓纤维化实验室特点：骨髓检查：巨核细胞多无明显形态学异常，一般无细胞遗传学异常和PMF相关基因突变 外周血：一般无幼红、幼粒细胞，无嗜酸性嗜碱性粒细胞增多 自身抗体：多阳性发病机制：可能与自身免疫性疾病导致的慢性炎症因子刺激有关治疗：大部分激素治疗效果可，对于顽固性血小板减少的患者可以考虑脾栓塞或脾切除2829
