1、外科的抗菌素应用策略如何有效的控制感染如何有效的控制感染1.其控制的道理完全等同于一个处于战争的国家。2.其行为必须有最高的宗旨：一切为了提高国家最广大民众的利益。（如果只是为了少部分利益，最终会导致失败）。3.投入财富、获得的收益、承担的风险 根据以上最高利益进行权衡。如何进行有效的管理如何进行有效的管理1.整体功能完整（财富的多少，各个系统运转的状态、情报），最终能否取胜主要靠的是整体功能。2.国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障）3.局部情况的控制：引流4.有效的打击：抗菌素应用：仅仅是全身治疗感染的一小部分。抗菌素所起得作用不超过20屏障完整控制感染最重要的部分l外屏障：国家的边防。皮
2、肤屏障、各种与体内相关的管道（深静脉导管、气管插管、胃管、牙齿）是导致外源获得性感染的基础。l内屏障（胃肠屏障）内部的人民。由于胃肠道本身功能的受限，进食的数量和质量在危重病期间，明显改变；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。整体功能完整最终胜利的保证l全身营养状况:l脏器功能：强调重要脏器功能的支持。l内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是努力的维持这种平衡。l免疫功能正常：全身免疫
3、，胃肠道免疫。引流、清创抗感染的重要措施l局部致病菌增加1倍，l需要的抗生素的MIC需要增加16倍。l清创：局部的坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。抗生素精确打击的有力武器抗生素精确打击的有力武器l情报准确。既往的经验经验性的用药。目的性用药根据得到的致病菌的培养结果。l尽量减少伤及无辜。l打击的范围越小越好。致病菌感染的特点致病菌感染的特点l院外获得性感染：存在于与体表相接触的腔隙（外屏障），为低耐药、毒力相对强、非条件致病菌：（G球菌、部分G杆菌）。l院内获得性感染：多为抗生素诱导的、部分为存在于胃肠道（内屏障）高耐药、低毒力的：（G杆菌、部分G球菌、真菌）。抗生素治
4、疗目的抗生素治疗目的1.单纯预防术后切口感染，无并发症时，有较大意义。2.术前SBE，有一定价值。3.术前反复大量应用抗生素，术后延续治疗有部分意义。4.术后发生多脏器功能不全，抗生素治疗只是整体治疗一部分。还包括稳定内环境、有效的脏器功能支持、内（胃肠道）、外（皮肤、各种管道、上呼吸道）屏障的保护，完整的免疫功能、营养支持。外科术后抗生素的应用分类外科术后抗生素的应用分类1.预防切口、创面感染（一般状况良好，顺利康复）。2.术前为SBE者，继续治疗。3.术前反复多次应用较多抗生素的。4.术后发生多脏器功能不全、长期应用呼吸机，抗生素循序渐进的目的用药。应用抗生素目的？应用抗生素目的？l预防：
5、皮肤切口，及深部组织 心内膜感染 随后可能发生的肺部和其它组织的感染l治疗：皮肤切口的感染 肺部感染 其它相关器官的感染单纯预防浅部组织感染（切口）单纯预防浅部组织感染（切口）l致病菌来源：空气、手术野及与手术相关的设备手术材料等，细菌多为（院外获得致病菌），G需氧菌，部分G杆菌。l实验发现：心血管外科手术为完全无菌手术，术后应用抗生素和不应用抗生素浅部组织的感染率相差5倍。l术后需要预防性应用抗生素。单纯预防浅部组织感染（切口）单纯术后恢复，无并发症患者。l单纯一代头胞菌素（先锋VI），对G球菌和部分G杆菌均有效，应用35天足以。l可以维持其切口浅部组织感染率 4。单纯预防深部组织感染（切口
6、）单纯预防深部组织感染（切口）部分为相应血行感染和远隔脏器的感染。l牙齿、鼻窦炎、咽炎。l糖尿病导致的皮肤感染灶。l多脏器不全时的胃肠道的菌群失调和菌群移位。l应具体情况具体分析，一般情况下，仍以G需氧菌和部分G杆菌为主，厌氧菌感染的很少，除非同时合并大量的严重的需氧菌的混合感染。术前SBE者l致病菌明确：术前和术中细菌培养目标治疗。l致病菌不明确：经验为：G球菌约60，G杆菌约2030，其它（真菌等）约10左右。抗生素覆盖应以G球菌为主（如万古霉素），配合部分G杆菌，并尽快进行细菌学调查。l有明确赘生物，手术去除赘生物任何抗生素无法替代。术前反复大量应用抗生素术前反复大量应用抗生素l术前反复
7、感染，多合并有心肺肾功能不全，尤其以肺部感染居多。l术前的抗生素多为医源性获得性条件致病菌（G杆菌）感染为主，抗生素多为三代头胞、喹诺酮等。l术后抗生素的选择：应同时兼顾以上两种情况，预防新出现的切口的感染和原来存在感染的继续治疗。术后发生严重多脏器功能不全术后发生严重多脏器功能不全1.合并严重心、肺、肾功能不全、长期应用呼吸机等。2.致病菌来源：多为胃肠道的细菌菌群失调和细菌移位（内屏障）；少部分为牙齿、鼻窦、皮肤，尿道、各种中心静脉导管感染等的直接感染（外屏障）。3.属医源性获得性感染，以G杆菌和部分G球菌、真菌。4.它有固有规律：抗生素的治疗应根据其致病菌的发展规律进行调整。术后多脏器功
8、能不全致病菌变迁（术后多脏器功能不全致病菌变迁（A）l第1周（35天）：院外获得性致病菌：G球菌和部分G杆菌为主的低毒力，较敏感的致病菌为主，一代头胞即可。l第23周：胃肠道细菌菌群失调和细菌毒素的直接移位导致。细菌为医源性获得性G杆菌：绿脓杆菌、不动杆菌为主的条件致病菌，抗生素以三代头胞、氨基糖甙类、喹诺酮类、碳氢酶烯类为主。呼吸机相关性肺炎为主。术后多脏器功能不全致病菌变迁（术后多脏器功能不全致病菌变迁（B）l第第34周：周：菌群：G菌（多为MRSE、凝固酶阴性葡萄球菌）部分同时合并有G杆菌的混合感染。抗生素为G（万古霉素）抗G条件致病菌。l第第46周周：菌群：真菌（念珠菌）细菌混合感染，
9、细菌依据其药敏结果而定。仅为念珠菌氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑二性霉素B治疗。New?Better?经验性与目的性治疗经验性与目的性治疗l目的性治疗？l经验性治疗？建立在本单位和国内外同一种细菌对不同抗菌素的敏感发生率的流行病调查基础上。决不等同与某个人的有限的病例经验。3446932927299330501001502002503003501999年2000年2001990 1年 各种标本分布痰血、导管等050100150200250300350细菌数量1999年2000年2001年1999年2 0 01年 球、杆菌比例杆菌球菌阜外医院外科：痰990 1年 球菌分布16%粪肠球14%屎肠球
10、16%其它4%MRSA50%MRSE19992001年外科痰G杆菌11%6%9%25%不动杆菌26%假单胞15%嗜麦芽假单胞8%其它不动杆菌假单胞杆菌嗜麦芽假单胞肺炎克雷伯杆菌肠杆菌大肠杆菌其它G 杆 菌经常访问的链接经常访问的链接619899432875125850%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1999年2000年2001年痰：外科小儿9 9 0 1 年杆 菌 变化不动杆菌假单胞杆菌嗜麦芽假单胞肺炎克雷伯杆菌阴沟杆菌大肠杆菌其它G 杆 菌1441203118104010140%20%40%60%80%100%1999年2000年2001年外科成人1 9 9
11、9 2001 年痰 细 菌 变 化不动杆菌假单胞杆菌嗜麦芽假单胞肺炎克雷伯杆菌阴沟杆菌大肠杆菌其它G 杆 菌3211127210%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1999年2000年2001年痰：外科小儿9 9 0 1 年球 菌 变化MRSEMRSA粪肠球屎肠球其它G 球 菌1167176518750%20%40%60%80%100%1999年2000年2001年痰：外科9 9 0 1年 球菌变 化MRSEMRSA粪肠球屎肠球其它G 球 菌阜外医院1 9 9 9 2001 年G球菌比例4034490%25%50%75%100%1999年2000年2001年MRSE
12、MRSA粪肠球屎肠球其它G 球 菌铜绿尖单胞菌对抗菌药物的耐药率铜绿尖单胞菌对抗菌药物的耐药率A研究B研究C研究D研究头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦151515152.62.615.815.8亚胺培南24223.819.1哌拉西林-三唑巴坦2919ND22.0头孢吡肟17143.417.1头孢他啶211613.819.0头孢曲松NDND30.650.4哌拉西林33NDND32.9阿米卡星2315ND19.9环丙沙星273216.421.8抗菌药物耐药率%A研究B研究C研究D研究头孢哌酮舒巴坦5162.916.1亚胺培南331.44.3哌拉西林-三唑巴坦2035ND45.6头孢吡肟29ND11.4
13、36.4头孢他啶404421.841.6头孢曲松ND4823.243.8哌拉西林44NDND48.2阿米卡星3142ND31.8环丙沙星373722.240.9抗菌药物耐药率%A组：不动杆菌属，B组：不动杆菌属，C组：不动杆菌属，D组：鲍曼不动杆菌不动杆菌属对抗菌药物的耐药率不动杆菌属对抗菌药物的耐药率大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率A研究B研究C研究D研究头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦5 517.217.22.72.77.97.9亚胺培南10.80.50.2哌拉西林-三唑巴坦211.4ND7.5头孢吡肟818.32.811.4头孢他啶511.17.48.0头孢曲松2239.28.231.9哌拉西林
14、64NDND70.7阿米卡星1412.5ND9.1环丙沙星5573.954.363.9抗菌药物耐药率%阜外医院药敏资料阜外医院药敏资料0102030405060708090100R001010 1420 3030 3040 7070 8090 9090 9090 100 100 100 100 100 100I00001420 5010 3010000100000000000S100 100 9090 7160 2060 4050 3030 2001010 1010000000头孢替坦特治星丁胺卡那亚胺培南舒普深马斯平安苄青/舒替卡西林+奥格门丁妥布霉素庆大霉素环丙氟哌SMZ氧哌嗪青头孢哌酮头
15、孢唑林头孢呋新四环素氨苄青替卡西林菌克单头孢噻肟头孢他啶头孢三嗪大肠埃希菌大肠埃希菌0102030405060708090100R04.2 4.7 5.4 6.1 16.318.422.422.422.930.630.630.634.740.8 4951 95.9 98989898100 100I002.304.1 4.1000004.1 8.2 8.2 6.1 36.744.9 2000000S100 95.8 93 94.689.879.681.677.677.677.169.465.361.257.153.114.34.12222200特治星丁胺卡那舒普深马斯平环丙氟哌妥布霉素庆大霉素S
16、MZ替卡西林+氧哌嗪青替卡西林亚胺培南头孢哌酮菌克单头孢他啶头孢噻肟头孢三嗪奥格门丁头孢唑林头孢替坦头孢呋新四环素氨苄青安苄青/舒铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌0102030405060708090100R005.9 8.3 10 2525 25 3030 30 4545 60 60 6570 70 7575 100 100 100 100I001700025540400005500510150000S100 100 77 92 90 7550 70 3030 70 5555 35 35 3530 25 15100000亚胺培南头孢替坦舒普深马斯平特治星丁胺卡那奥格门丁环丙氟哌SMZ替卡西林+妥布霉
17、素庆大霉素四环素安苄青/舒头孢呋新头孢唑林氧哌嗪青头孢哌酮氨苄青替卡西林菌克单头孢噻肟头孢他啶头孢三嗪0102030405060708090100R0022 27 27 3636 36 3646 46 4646 46 55 6473 73 7373 82 91 100 100I01303600270 9.10 9.1 09.1 18 18 180 9.1 09.1 0 9.1 00S100 8878 36 73 6436 64 5555 46 5546 36 27 1827 18 2718 18000亚胺培南特治星马斯平替卡西林+丁胺卡那妥布霉素头孢噻肟头孢他啶舒普深SMZ庆大霉素环丙氟哌头孢
18、替坦四环素菌克单头孢三嗪氧哌嗪青安苄青/舒头孢哌酮头孢呋新替卡西林氨苄青奥格门丁头孢唑林0102030405060708090100R4.8 12.5 16.7 16.7 16.7 20.82537.5 37.5 37.5 55.6 58.3757583.3 87.5 91.7 95.8 95.8 95.8 95.8 95.8 100100I4.86.2 12.5252545.8016.7 16.72504.2 20.8 8.38.38.34.20000000S 90.5 81.2 70.8 58.3 58.3 33.37545.8 45.8 37.5 44.4 37.5 4.2 16.7 8
19、.34.24.24.24.24.24.24.200舒普深特治星丁胺卡那环丙氟哌酸头孢替坦替卡西林+棒酸SMZ妥布霉素庆大霉素头孢哌酮马斯平头孢他啶头孢噻肟四环素氧哌嗪青替卡西林奥格门丁氨苄青安苄青/舒巴坦头孢唑林头孢三嗪头孢呋新菌克单亚胺培南外科外科99-03大肠杆菌药敏（大肠杆菌药敏（26株）株）外科外科99-03年不动杆菌药敏（年不动杆菌药敏（53株）株）外科外科99-03阴沟杆菌药敏（阴沟杆菌药敏（26株）株）外科外科99-03绿脓杆菌药敏（绿脓杆菌药敏（81株）株）外科外科99-03肺炎克雷伯药敏（肺炎克雷伯药敏（38株株）外科外科99-03年年G-杆菌的分布杆菌的分布阜外医院阜外医院95-2002年球菌杆菌比例年球菌杆菌比例阜外医院阜外医院95-2002年球菌杆菌比年球菌杆菌比Thanks
