1、第五节第五节 溶血性贫血中的应用溶血性贫血中的应用红细胞膜结构红细胞膜结构 一、溶血性贫血的分类与诊断溶血性贫血的分类与诊断 溶血性贫血溶血性贫血 (hemolytic anemia,HA)(hemolytic anemia,HA)由于某种原因使红细胞病理性破由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。力所引起的一类贫血。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类1 1根据临床表现根据临床表现2.2.根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因 1.1.根据临床表现分类根据临床表现分类急性溶血：寒战、高热、胸闷、腰急性
2、溶血：寒战、高热、胸闷、腰背痛，恶心、呕吐、腹痛，并有黄背痛，恶心、呕吐、腹痛，并有黄疸和血红蛋白尿，严重者急性肾功疸和血红蛋白尿，严重者急性肾功衰，周围循环衰竭等。衰，周围循环衰竭等。慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期胆红素血症可致胆结石和肝功长期胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等。能损害等。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类1 1根据临床表现根据临床表现2.2.根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因2.2.根据红细胞破坏的部位分类根据红细胞破坏的部位分类（1 1）血管内溶血血管内
3、溶血：RBCRBC在血循环中破坏在血循环中破坏（2 2）血管外溶血血管外溶血:RBCRBC在单核巨噬细胞系在单核巨噬细胞系 统内破坏，主要脾破坏统内破坏，主要脾破坏RBCRBC异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性问题2：该患者还可能出现?（六）分子生物学技术血红蛋白病的种类中间型珠蛋白生成障碍性贫血遗传性椭圆形红细胞增多症近期用药史，停药后溶血迅速消失一种以血液中口形细胞明显增多并超过5为特征的少见的溶血性贫血。血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbH病和化学物质中毒时也增高。7%，
4、女性多于男性，女：男=1.急性溶血、休克、血红蛋白尿，少尿者发生尿毒症.对补体敏感性正常药物诱发的免疫性溶血性贫血NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。网织红细胞增多，可超过10%。珠蛋白生成障碍性贫血地中海贫血（thalassemia）临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿药物依赖性抗体：IgG或IgM溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类1 1根据临床表现根据临床表现2.2.根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因3.3.根据病因和发病机制分类根据病因和
5、发病机制分类（1 1）.遗传性溶血遗传性溶血膜缺陷膜缺陷:遗传性球形遗传性球形/椭圆形椭圆形/口形红细胞增多症口形红细胞增多症酶缺陷酶缺陷:G-6-PD:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷缺陷、丙酮酸激酶缺陷血红蛋白病血红蛋白病:珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定HbHb病病溶血溶血免疫性免疫性:自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫 性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷膜缺陷:PNH:PNH物理化学因素物理化学因素:心源性溶血，心源性溶血，DICDIC和行军性血红蛋白尿和行军性血红蛋白尿
6、砷化物、苯、蛇毒等中毒砷化物、苯、蛇毒等中毒感染因素感染因素:溶血性链球菌、疟原虫溶血性链球菌、疟原虫其他：脾亢其他：脾亢溶血性贫血的实验诊断溶血性贫血的实验诊断确定溶血性贫血的存在确定溶血性贫血的存在 病史，症状，体征病史，症状，体征 实验室检查实验室检查确定溶血部位确定溶血部位确定溶血病因确定溶血病因实验室检查实验室检查网织红细胞增多网织红细胞增多14umol/L(3.特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降膜缺陷:遗传性球形/椭圆形/口形红细胞增多症珠蛋白生成障碍性贫血分三型多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。RBC变形性 停留于脾索 血管外溶血筛选
7、试验一项中度异常+轻型珠蛋白生成障碍性贫血根据红细胞破坏的部位分类酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷（2）血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症（一）机械损伤导致的溶血性贫血G6PD活性降低40%以上7%，女性多于男性，女：男=1.体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，淋巴结无肿大，脾左肋下1cm，肝未触及。临床表现符合PNH2.5umol/L（5mg/dl）(3)冷凝集素IgM在低于32温度下与红细胞结合并激活补体，经过经典反应最终形成攻膜复合物破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血慢性型病程迁延36月以上，有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜砷化物、苯、蛇毒等中毒血管外溶血血
8、管外溶血高胆红素血症：主要为游离胆红高胆红素血症：主要为游离胆红素增高，由于肝脏的加速处理，素增高，由于肝脏的加速处理，因此黄疸常表现为轻度或中度，因此黄疸常表现为轻度或中度，血清总胆红素也不超过血清总胆红素也不超过85.585.5umol/Lumol/L（5mg/dl5mg/dl）粪胆原排出增多粪胆原排出增多尿胆原排出增多尿胆原排出增多血管内溶血血管内溶血血红蛋白血症血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿血红蛋白尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿7%，女性多于男性，女：男=1.四、血 红 蛋 白 病药物诱发的免疫性溶血性贫血血象中有轻度低色素表现，MCV可降低，可见少量的靶形红细
9、胞，网织红细胞可轻度增高。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。引起本病的自身抗体为冷凝集素-IgMX连锁隐性或不完全显性遗传。HbA 22 正常成人95%流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白Hb Barts大于90%，可见少量的HbH。冷凝集素综合症：贫血、黄疸、由寒冷刺激所引起手足发绀、复温后消失，偶见血红蛋白尿。1临床表现：多无症状体查：巩膜黄染，睑结膜苍白，淋巴结无肿大，脾左肋下1cm，肝未触及。ATP形成减少 2.糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。uHb在RBC内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体（Heinz body）,使红细胞膜变僵硬，
10、易被脾脏破坏，导致溶血性贫血。3.红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病7%，女性多于男性，女：男=1.临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿确定溶血的病因确定溶血的病因（1 1）CoombsCoombs试验（试验（AIHAAIHA）（2 2）HamHam试验阳性（试验阳性（PNHPNH）（3 3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4 4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5 5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体
11、（HeinzHeinz小体）生成试验：小体）生成试验：G6PDG6PD缺乏症缺乏症（6 6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞破碎细胞（7 7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞；）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞；减低：减低：海洋性贫血海洋性贫血二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血原发性原发性遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症继发性：病因不在膜本身继发性：病因不在膜本身（一）遗传性球形红细胞增多症（一）遗传性球形红细胞增多症(
12、hereditary spherocytosis,HS)hereditary spherocytosis,HS)概述概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病 常染色体显性遗传常染色体显性遗传编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷白缺陷/缺无，钠泵亢进；缺无，钠泵亢进；ATPATP相对缺乏，相对缺乏，钙钙-ATP-ATP酶受抑制，钙沉积，致酶受抑制，钙沉积，致RBCRBC双凹结构双凹结构丧失。丧失。概述概述外周血中可见较多小球形红细胞外周血中可见较多小球形红细胞慢性病程
13、伴有急性发作的病程。慢性病程伴有急性发作的病程。贫血、黄疸和脾肿大最常见的临床表贫血、黄疸和脾肿大最常见的临床表现，半数以上病人并发胆红素性胆石现，半数以上病人并发胆红素性胆石症。症。实验室检查实验室检查(一一)血象血象 RBCRBC、HbHb正常或下降，多呈中度贫血正常或下降，多呈中度贫血 网织红细胞增多网织红细胞增多(5-20(5-20)：“溶血危象溶血危象”时可高时可高达达5050；球形红细胞增多；球形红细胞增多1010。(二二)骨髓检查骨髓检查 增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞呈小球形呈小球形 (三三)渗透脆性试验渗透脆性试验血象血象
14、球形红细胞椭圆形红细胞渗透脆性试验渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力抵抗力开始溶血：开始溶血：(5.2(5.27.2g/L)NaCl7.2g/L)NaCl溶液溶液完全溶血：完全溶血：(4g/L)NaCl(4g/L)NaCl溶液溶液孵育后脆性更高孵育后脆性更高加葡萄糖或加葡萄糖或ATPATP可纠正可纠正铁代谢测定：SI、SF正常或升高由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：温抗体型、冷抗体型；9mg/dl)，间接胆红素58.溶血性贫血(hemolytic anemi
15、a,HA)由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构，导致产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外（内）溶血性贫血。可伴有全血细胞减少和血栓形成杂合子50%RBC缺陷，50%正常外周血网织红细胞大于5%时，最可能的诊断是（）骨髓象：骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。可伴有全血细胞减少和血栓形成性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏 对补体高度敏感类型 肽链 所占比例酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷1 Coombs试验阳性69umol/L(3.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)：温抗体型、冷抗体型；正常渗
16、透脆性正常渗透脆性HS时低渗溶液时低渗溶液中的异常溶血中的异常溶血 (四四)红细胞膜电泳分析红细胞膜电泳分析 SDS-PAGESDS-PAGE电泳电泳 (五五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA ELISA 法法 （六）分子生物学技术（六）分子生物学技术 SSCPSSCP、PCR+PCR+测序测序 实验室检查实验室检查69umol/L(3.HbE/珠蛋白生成障碍性贫血红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，Hb电泳Hb Barts增高（5-15%），出生几个月后消失。HbA 22 正常成人95%网织红细胞增多，可超过10%。溶血试验：间接胆红素、LDH升高，红细
17、胞渗透脆性试验阳性7%，女性多于男性，女：男=1.根据病因和发病机制分类性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血CCoombs，试验砷化物、苯、蛇毒等中毒Hb 58g/L，MCV 80fl，MCHC 27%，总胆红素66.轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩近期用药史，停药后溶血迅速消失正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则链和病因：HbA HbS（26谷-缬）2g/L)NaCl溶液诊断1.珠蛋白生成障碍性贫血分三型（1）Coombs试验（AIHA）基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则链和中间代谢产物测定
18、 2，3-DPG，PEP，2-PG(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA药物诱发的免疫性溶血性贫血概述：出现异常血红蛋白S,常染色体显性遗传病.遗传性口形红细胞增多症继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷中等缺乏 10-30min出现荧光（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构，导致产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外（内）溶血性贫血。但约有10%的病人临床类似自身免疫性溶血性贫血，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。RBC变形性 停留于脾索 血管外溶血病
19、因：HbA HbS（26谷-缬）Hb的组成、种类和珠蛋白的合成血红蛋白E占7592，HbF可稍自身溶血试验及其纠正试验PK基因缺乏导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血冷凝集素试验阳性，4效价可高至1：1000甚至1：16000，在30时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。诊断诊断临床有慢性溶血的症状和体征，常有家临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族史；族史；外周血小球形红细胞外周血小球形红细胞10%10%；红细胞渗透脆性增加。红细胞渗透脆性增加。鉴别诊断鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血
20、：自身免疫性溶血性贫血：CoombsCoombs试验阳性试验阳性（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditary elliptocytosishereditary elliptocytosis，HEHE）红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病 大多数为常染色体显性遗传大多数为常染色体显性遗传红细胞膜骨架蛋白异常红细胞膜骨架蛋白异常 1.1.收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。不能形成。2.2.膜骨架稳定性降低膜骨架稳定性降低检验检验血象血象 诊断主要依靠形态学。血涂片诊断主要依靠形态学。血涂片中见到成
21、熟红细胞形状呈卵圆形、椭中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、椭圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵经圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵经之比之比0.7825%25%骨髓象骨髓象 增生性贫血骨髓象增生性贫血骨髓象红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析红细胞膜蛋白电泳分析低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析白分析一种以血液中口形细胞明显增多并超过一种以血液中口形细胞明显增多并超过5 5为特征的少见的溶血性贫血。用光学显微镜为特征的少见的溶血性贫血。用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，
22、所以叫长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫“口口形细胞形细胞”。遗传性口形细胞增多症遗传性口形细胞增多症三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNHPNH）概念：是一种后天获得性造血干细概念：是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。的溶血病。中国溶血性贫血病人中，中国溶血性贫血病人中，PNHPNH最常最常见。见。体内红细胞分三型：体内红细胞分三型：对补体敏感性正常对补体敏感性正常 对补体中度敏感对补体中度敏感 对补体高度敏感对补体高度敏感PIG-A基因突变基因突变临床表现临床表现贫血，与睡眠有关的间歇性溶血贫血，与睡眠有
23、关的间歇性溶血发作发作血红蛋白尿为主要特征血红蛋白尿为主要特征慢性血管内溶血慢性血管内溶血可伴有全血细胞减少和血栓形成可伴有全血细胞减少和血栓形成 实验室检查实验室检查血象：正色素或低色素贫血，血象：正色素或低色素贫血，etet增加，增加，WBCWBC和和PLTPLT多减少，半数有全多减少，半数有全血细胞减少。血细胞减少。骨髓象骨髓象:随病情变化不一。半数以随病情变化不一。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。血旺盛。实验室检查实验室检查特殊试验：特殊试验：1.1.蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验2.2.热溶血试验热溶血试验3.3.尿隐血试验、尿含铁血黄素尿隐血试验
24、、尿含铁血黄素 试验（试验（Rous Rous 试验）阳性试验）阳性4.4.酸化血清溶血试验（酸化血清溶血试验（Ham testHam test）5.5.流式细胞术：检测流式细胞术：检测GPI-GPI-锚连接蛋白锚连接蛋白6.6.嗜水气单胞菌毒素溶血试验嗜水气单胞菌毒素溶血试验 筛查筛查确诊确诊 诊断诊断1.1.临床表现符合临床表现符合PNHPNH2.2.实验室检查支持实验室检查支持3.3.与其他溶血疾病鉴别，全血与其他溶血疾病鉴别，全血细胞减少应与再障鉴别细胞减少应与再障鉴别 某患者，男性。某患者，男性。3535岁，血尿一个岁，血尿一个月，外观酱油样，早晨较重，下月，外观酱油样，早晨较重，下
25、午较轻，睡眠时加重，同时伴发午较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏力、腰腹疼痛。实验室检热、乏力、腰腹疼痛。实验室检查：查：Hb 60g/LHb 60g/L，尿潜血试验阳性，尿潜血试验阳性，酸溶血试验阳性。酸溶血试验阳性。病例病例问题问题1 1：该患者最可能的诊断是：该患者最可能的诊断是?lAAAAlITPITPlPNHPNHl缺铁性贫血缺铁性贫血l白血病白血病l溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症 正确答案：正确答案：3 3问题问题2 2：该患者还可能出现：该患者还可能出现?l1 Coombs1 Coombs试验阳性试验阳性l2 2 蛇毒因子溶血试验阳性蛇毒因子溶血试验阳性l3 3 蔗糖溶血试验阳性蔗糖
26、溶血试验阳性l4 4 束臂试验阳性束臂试验阳性l5 5 热溶血试验阳性热溶血试验阳性 正确答案：正确答案：（四）红细胞酶缺陷性溶血性贫血（四）红细胞酶缺陷性溶血性贫血概念：参与红细胞代谢的酶由于基因突概念：参与红细胞代谢的酶由于基因突变导致的酶活性或性质改变所引起的溶变导致的酶活性或性质改变所引起的溶血及（或）其他表现的疾病。血及（或）其他表现的疾病。1.1.糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症 2.2.磷酸戊糖旁路途径：葡萄糖磷酸戊糖旁路途径：葡萄糖-6-6-磷酸磷酸脱氢酶缺陷症脱氢酶缺陷症 3.3.核苷酸代谢核苷酸代谢G-6-PDG-6-PD缺陷症缺陷症葡萄糖葡萄糖-6
27、-6-磷酸脱氢酶缺陷症：磷酸脱氢酶缺陷症：它是由于它是由于G6PDG6PD基因突变所致红细胞基因突变所致红细胞G6PDG6PD活性降低和（或）酶性质改变所引起溶血为活性降低和（或）酶性质改变所引起溶血为主要表现的疾病。主要表现的疾病。X X连锁隐性或不完全显性连锁隐性或不完全显性遗传。遗传。(4)D-L抗体属IgG，在低于15下补体存在时与红细胞结合，温度升高至37时，在补体作用下发生血管内溶血。HbE/珠蛋白生成障碍性贫血创伤性心源性溶血性贫血纯合子100%RBC缺陷（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（2）Ham试验阳性（PNH）诊断1.血象
28、中有轻度低色素表现，MCV可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。HbE纯合子 血红蛋白E病基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则链和近期用药史，停药后溶血迅速消失严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才能存活。Hb明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。Heinz bodies3.RBC变形性 停留于脾索 血管外溶血随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时、偶有几天者。砷化物、苯、蛇毒等中毒4 血红蛋白Barts病分为珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血。骨髓象:骨髓粒红比例缩小或倒置，呈现幼红细胞增生为主，偶见红细胞系统轻度巨幼样
29、变。3红细胞PK活性测定G6PDG6PD基因定位于基因定位于Xq28Xq28，伴性不完全显性遗传伴性不完全显性遗传男性（男性（XYXY）缺陷者：血中所有缺陷者：血中所有RBCRBC都缺陷都缺陷女性（女性（XXXX）缺陷者：缺陷者：杂合子杂合子50%50%RBCRBC缺陷，缺陷，50%50%正常正常 纯合子纯合子100%100%RBCRBC缺陷缺陷发生机制1.1.蚕豆病蚕豆病2.2.急性溶血性贫血：药物、急性溶血性贫血：药物、感染感染3.3.新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症4.4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血先天性非球形红细胞性溶血性贫血临床类型临床类型（一）（一）RBCRBC寿命寿命（二
30、）网织红细胞（二）网织红细胞 （三）血涂片检查三）血涂片检查（四）骨髓检查（四）骨髓检查（五）特殊检查（五）特殊检查检验检验特殊检查特殊检查1.1.高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验2.2.荧光斑点试验荧光斑点试验3.3.硝基四氮唑蓝试验纸片法硝基四氮唑蓝试验纸片法4.4.红细胞红细胞G-6-PDG-6-PD活性测定活性测定5.5.HeinzHeinz小体生成试验小体生成试验6.6.分子生物学法分子生物学法确诊试验确诊试验筛检筛检试验试验高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验参考值参考值：定性法（）定性法（）半定量法半定量法 还原率还原率75%75%，脐血，脐血78%78%荧光斑点试验
31、荧光斑点试验NADPHNADPH在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光NADPHNADPH的吸收峰在波长的吸收峰在波长340340nmnm处，可通处，可通过荧光产生时间来测定过荧光产生时间来测定G-6-PDG-6-PD活性。活性。参考值：正常参考值：正常 10min10min出现荧光出现荧光 中等缺乏中等缺乏 10-30min10-30min出现荧光出现荧光 严重缺乏严重缺乏 30min30min不出现荧光不出现荧光硝基四氮唑蓝试验纸片法硝基四氮唑蓝试验纸片法NADPHNADPH通过吩嗪二甲酯硫酸盐通过吩嗪二甲酯硫酸盐(M(MPMS)PMS)的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑的递氢作用
32、，使浅黄色的硝基四氮唑蓝蓝(NBT)(NBT)还原成紫色的甲膳。还原成紫色的甲膳。正常：紫蓝色正常：紫蓝色 中间型：淡蓝色中间型：淡蓝色 显著缺乏：呈红色显著缺乏：呈红色 HeinzHeinz小体生成试验小体生成试验受检受检RBC RBC 活体染色（结晶紫）活体染色（结晶紫）有变性珠蛋白小体，有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒则膜上形成紫黑色颗粒计算含计算含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%30%G6PDG6PD缺乏症常高于缺乏症常高于40%40%，不稳
33、定血红蛋白病含小体的，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为细胞百分率为75%75%84%84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbHHbH病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。见图见图Heinz bodiesHeinz bodies诊断临床表现临床表现阳性家族史阳性家族史实验室检查实验室检查 1.1.筛选试验一项中度异常筛选试验一项中度异常+2.2.筛选试验一项重度异常筛选试验一项重度异常 3.G6PD 3.G6PD活性降低活性降低40%40%以上以上另一项中度异常另一项中度异常heinzheinz小体阳性小体阳性明确家族史明确家族史ATP形成减少 2.Heinz小
34、体生成试验ATP测定：参考范围4.是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链的速率改变而引起血红蛋白功能异常的疾病(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA根据红细胞破坏的部位继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒中等缺乏 10-30min出现荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。近期用药史，停药后溶血迅速消失药物依赖性抗体：IgG或IgM基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则链和基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则链和PK基因缺乏导致无氧糖酵解途径中PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血分为珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血
35、。纯合子100%RBC缺陷（一）机械损伤导致的溶血性贫血ATP形成减少 2.膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无，钠泵亢进；NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。（四）红细胞酶缺陷性溶血性贫血 丙酮酸激酶缺乏症（丙酮酸激酶缺乏症（PKDPKD）PKPK基因缺乏导致无氧糖酵解途径基因缺乏导致无氧糖酵解途径中中PKPK酶活性减低或性质改变所致酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血的溶血性贫血常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传发生机制PKPK缺陷症溶血机制：缺陷症溶血机制
36、：红细胞红细胞PKPK缺陷缺陷 1.Ca1.Ca2+2+泵调节失调泵调节失调CaCa2+2+排出排出 CaCa2+2+与与RBCRBC蛋白结合蛋白结合 RBC RBC膜变硬膜变硬 ATPATP形成减少形成减少 2.K 2.K+泵调节功能泵调节功能 K K+、H H2 2O O丢失丢失 3.Na 3.Na+泵调节失调泵调节失调红细胞中红细胞中ATPATP Na Na+进入进入RBC RBC RBCRBC中中NaNa+、H H2 2O O RBCRBC变形性变形性 停留于脾索停留于脾索 血管外溶血血管外溶血 RBCRBC体积体积临床表现临床表现严重者可在婴儿早期即出现症状，严重者可在婴儿早期即出现
37、症状，为中度以上的贫血、黄疸，需反复为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才能存活。多次输血才能存活。多数患者表现终身存在的慢性溶血多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。极少数患者由于溶血被代胆石症。极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血。偿而不表现贫血。新生儿的新生儿的PKDPKD常发生高胆红素血症。常发生高胆红素血症。1.1.自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 结果：阳性，即溶血率结果：阳性，即溶血率5%5%，多者可，多者可50%50%PK PK缺陷缺陷 ：ATPATP：可纠正可纠正 G G：不纠正不纠正 2.2.荧光
38、斑点试验：荧光斑点试验：正常：正常：25min25min内荧光消失内荧光消失 中等缺乏：中等缺乏：25-60min25-60min消失消失 严重缺乏：严重缺乏：60min60min不消失不消失检验检验检验检验3 3红细胞红细胞PKPK活性测定活性测定4.ATP4.ATP测定：测定：参考范围参考范围4.324.320.29umol/gHb0.29umol/gHb 5.5.中间代谢产物测定中间代谢产物测定 2 2，3-DPG3-DPG，PEPPEP，2-PG2-PG诊断诊断1.1.首先筛选首先筛选PKPK活性活性2.2.家系调查有助于诊断家系调查有助于诊断 四、血四、血 红红 蛋蛋 白白 病病是一
39、组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链的速率改变而引起构异常或合成肽链的速率改变而引起血红蛋白功能异常的疾病血红蛋白功能异常的疾病 1.1.珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 2.2.异常血红蛋白病：异常血红蛋白病：3.3.获得性获得性HbHb病：化学药物病：化学药物 血红蛋白病的种类血红蛋白病的种类珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血血红蛋白血红蛋白E E病病不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血地中海贫血（地中海贫血（thalassemia thalassemia）由于珠蛋白基因的缺失
40、或缺陷，引由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。合成缺乏所致贫血或病理状态。Hb的组成、种类和珠蛋白的合成的组成、种类和珠蛋白的合成类型类型 肽链肽链 所占比例所占比例HbA HbA 2 22 2 正常成人正常成人95%95%HbF HbF 2 22 2 正常成人正常成人2%6 months:1-2%6 months:1-2%）HbAHbA2 2 2 22 2 正常成人正常成人2%-3%2%-3%分为分为珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成珠蛋白生成障碍性贫血。障碍性贫血。00、0 0；+、+；(
41、)0()0、()+()+型地中海贫血第第1616对染色体有四个对染色体有四个珠蛋白的基因，由于珠蛋白的基因，由于珠蛋白珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则则链和链和形成四聚体形成四聚体G6PD缺乏症常高于40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbH病和化学物质中毒时也增高。由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。珠蛋白生成障碍性贫血分三型HbA 22 正常成人95%（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（2）Ham试验阳性（PNH）糖酵解途径
42、：丙酮酸激酶缺乏症(五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA-珠蛋白基因突变（90%为该原因）HbE与HbA杂合子 血红蛋白E特征Hb明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。但约有10%的病人临床类似自身免疫性溶血性贫血，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。RBC中Na+、H2O结缔组织病：SLE、类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎、硬皮病等NADPH在紫外线照射下会发出荧光（三）化学物质所致的红细胞破坏网织红细胞增多，可超过10%。轻型轻型珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血1 1 静止型：无症状，血象无特殊异常，唯一的静止型：无症状，血象无特殊异常，唯一的异常是
43、在出生八个月时发现异常是在出生八个月时发现Hb BartsHb Barts轻度增加轻度增加（小于（小于2%)2%)，后消失。，后消失。2 2 标准型：无症状或轻度贫血。血象中有轻度标准型：无症状或轻度贫血。血象中有轻度低色素表现，低色素表现，MCVMCV可降低，可见少量的靶形红可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，试验阳性，盐水渗透脆性下降，HbHb电泳电泳Hb Hb BartsBarts增高（增高（5-15%5-15%），出生几个月后消失。），出生几个月后消失。3.3.血红蛋白血红蛋白H H病病 中
44、间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血。任珠蛋白生成障碍性贫血。任何年龄均可发病。何年龄均可发病。链合成减少，链合成减少，、链合成增多，且形成四聚体。链合成增多，且形成四聚体。轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细胞增多，胞增多，MCVMCV、MCHMCH降低，降低，HbHb电泳出现电泳出现HbHHbH、HbBartsHbBarts带，分别带，分别5-30%5-30%和和5-18%5-18%，包涵体，包涵体试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可阳试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可阳性，红细胞寿命缩短。性，红细胞寿命缩短。4 4 血红蛋白血红蛋白BartsBarts病病又名胎儿水肿
45、症，胎儿常死于又名胎儿水肿症，胎儿常死于宫内或流产早产等。胎儿全身宫内或流产早产等。胎儿全身水肿，皮肤苍白黄疸，肝脾大。水肿，皮肤苍白黄疸，肝脾大。HbHb明显下降，红细胞中心淡染，明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。异形，靶形和有核红细胞增多。Hb BartsHb Barts大于大于90%90%，可见少量的，可见少量的HbHHbH。临床症状：临床症状：胎儿严重水肿，导致自发性流胎儿严重水肿，导致自发性流产或出生后不久死于严重水肿。产或出生后不久死于严重水肿。临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容:大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿
46、X连锁隐性或不完全显性遗传。（三）化学物质所致的红细胞破坏继发于上呼吸道感染如支原体肺炎、传单，慢性肝炎、肿瘤等。流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无，钠泵亢进；常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。对外周血、脐血、绒毛膜细胞、羊水细胞进行DNA诊断35岁，血尿一个月，外观酱油样，早晨较重，下午较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏力、腰腹疼痛。女，26岁，头晕，乏力8个月。Ca2+与RBC蛋白结合红细胞“镰变”溶血组织器官损伤坏死引起本病的自身抗体为冷凝集素-IgM血液中出现红细胞碎
47、片极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血。继发于病毒感染、支原体肺炎、梅毒冷凝集素试验阳性，4效价可高至1：1000甚至1：16000，在30时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。(三)渗透脆性试验9mg/dl)，间接胆红素58.3.-3.-地中海贫血地中海贫血（1 1）发病机制）发病机制 -珠蛋白基因突变（珠蛋白基因突变（90%90%为该原因）为该原因）-珠蛋白基因缺失珠蛋白基因缺失 溶血机制溶血机制-珠蛋白合成减少，珠蛋白合成减少，-珠蛋白合成正常珠蛋白合成正常-珠蛋白过剩珠蛋白过剩1.1.聚集成聚集成-珠蛋白包涵体珠蛋白包涵体粘附于红细胞膜上粘附于红细胞膜上红细胞变形
48、性下降红细胞变形性下降无法通过脾窦壁孔无法通过脾窦壁孔停停留在脾索留在脾索血管外溶血。血管外溶血。2.2.游离游离-珠蛋白不稳定，易氧化珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增自由基产生增加加氧化红细胞膜蛋白脂质氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破红细胞膜结构破坏坏溶血。溶血。珠蛋白生成障碍性贫血分三型珠蛋白生成障碍性贫血分三型1.1.轻型轻型珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血。2.2.重型重型珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血。3.3.中间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血。地中海贫血轻型：地中海贫血轻型：11临床表现：多无症状临床表现：多无症状22检查：检查：轻度小细
49、胞低色素性贫血，靶形红细胞轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩 HbA HbA2 2明显增高（明显增高（3.5%3.5%），），HbFHbF正常或轻正常或轻度增加。度增加。地中海贫血重型：地中海贫血重型：1.1.临床表现：半周岁时出现贫血，发临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血地中海贫血面容面容:大头、额部突起、颧骨略突大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿2.2.检查：检查：血象靶形红细胞血象靶形红细胞10%-35%10%-35%，网织红，网织红
50、细胞增高。细胞增高。HbFHbF30%30%，脆性减低，脆性减低 X X线检查颅骨呈放射状改变等。线检查颅骨呈放射状改变等。轻度贫血，无明显临床症状。约半数轻度贫血，无明显临床症状。约半数病例有轻度到中度的脾肿大。病例有轻度到中度的脾肿大。中间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血实验室检查实验室检查血象血象：贫血轻重不等，红细胞大小不均，异贫血轻重不等，红细胞大小不均，异形、靶形红细胞增多常大于形、靶形红细胞增多常大于10%10%。骨髓象骨髓象：骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。血红蛋
