1、中国医科大学附属盛京医院检验科 吴丽娜1一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验 二、血栓与止血常用筛检试验二、血栓与止血常用筛检试验 的临床医用的临床医用2血液凝固：血液凝固：简称凝血，是凝血因子按一定顺序简称凝血，是凝血因子按一定顺序 相继激活而生成凝血酶，最终使纤维相继激活而生成凝血酶，最终使纤维 蛋白原变为纤维蛋白的过程。蛋白原变为纤维蛋白的过程。生理情况下，生理情况下，凝血、抗凝血、纤溶系统相互作用、凝血、抗凝血、纤溶系统相互作用、相互制约，并受神经相互制约，并受神经-体液的调节，使血液在血体液的调节，使血液在血管内流动。管内流动。常用的血栓、止血、纤溶活性的筛查试验常用
2、的血栓、止血、纤溶活性的筛查试验：BT、PLT、PT、APTT、Fg、TT、FDP、D-D。概概 述述3l 第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成l 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成l 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成4l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个个，尚有高分子量激肽原，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称V
3、itkVitk依赖因子。依赖因子。l正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态5激活纤溶系统6一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（一）出血时间（一）出血时间（bleeding time,BT）在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的时间。【临床意义临床意义】1.BT延长：延长：主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。（1）血小板数量异常：血小板减少症、原发性血小板增多症。（2）血小板功能缺陷：血小板无力症、巨大血小板综合征。（3）某些凝血因子缺乏。2.BT缩短：缩短：某些严重的血栓性疾病。7一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血
4、常用筛检试验（二）凝血酶原时间（二）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）【定义】在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血液凝固所需的时间。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。【检测原理】37条件下，在待检血浆中加入足量的组织凝血活酶（含组织因子、磷脂）和适量的钙离子，通过激活因子而启动外源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固，从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间 89一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验 血液凝固仪血液凝固仪PT测定方法与检测原理测定方法与检测原理 方法方法 检测原理检测原理光学法 血液凝固过程中，纤维蛋白原逐渐转变为纤维蛋白，血
5、浆浊度发生变化，更具光强度的变化来判断血浆凝 固终点。电流法 纤维蛋白具有导电性，将电极插入标本中，利用两电 极之间电流的通断来判断纤维蛋白是否形成，以此确 定血浆凝固终点。磁珠法 血浆凝固时血浆粘度增高，使正在磁场中运动的小磁 珠运动强度减弱，由此判断血浆凝固终点。10一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验【质量保证质量保证】1.检测前检测前 项目项目 要求要求患者准备患者准备 停用影响止凝血功能的药物至少1周容器容器 真空采血管、硅化玻璃管或塑料管抗凝剂抗凝剂 ICSH推荐的抗凝剂109mmol/L枸橼酸钠，其与血 液的容积比为1:9采血采血 止血带使用时间不超过60秒，采血
6、要顺利，采血后 轻轻颠倒混匀5-8次，避免标本溶血和凝固运送标本运送标本 及时送检，血液离体后凝血因子逐渐消耗离心标本离心标本 按规定离心力与离心时间要求，及时分离标本，获 得乏血小板血浆11一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验【质量保证质量保证】2.检测中检测中（1）组织凝血活酶的质量：）组织凝血活酶的质量：a.来源：来源：组织提取物（凝血活酶、组织因子和磷脂）组织提取物（凝血活酶、组织因子和磷脂）重组组织因子重组组织因子+磷脂，对磷脂，对II、VII、X 的灵敏度更高的灵敏度更高 b.国际敏感指数（国际敏感指数（ISI）：）：ISI值越接近值越接近1.0，其灵敏度越高，其灵
7、敏度越高 c.凝血活酶标准品：凝血活酶标准品：1976年：年：WHO人脑凝血活酶标准品（人脑凝血活酶标准品（67/40）现在现在：（人脑或胎盘）：（人脑或胎盘）组织提取物生理盐水制剂组织提取物生理盐水制剂BCT/253 （兔和兔（兔和兔-猴组织混合制剂）猴组织混合制剂）RBT/79 复合凝血活酶国际参考品：组织提取物生理盐水制剂加复合凝血活酶国际参考品：组织提取物生理盐水制剂加 入入V、氯化钙、纤维蛋白原，如、氯化钙、纤维蛋白原，如OBT/7912一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验【质量保证质量保证】2.检测中检测中 （2）国际标准化比值（）国际标准化比值（INR）：）：19
8、85年，年，ICSH等发不了在等发不了在口服抗凝剂监测中，推荐使用口服抗凝剂监测中，推荐使用INR报告报告PT结果的文件，结果的文件，INR计算计算公式为：公式为：INR=（患者（患者PT值值/健康人平均健康人平均PT值）值）ISI （3）正常对照值）正常对照值 （4）室内质量控制）室内质量控制 3.检测后检测后 （1）PT的报告方式：的报告方式：PT：必须使用的方式，同时报告正常对照值：必须使用的方式，同时报告正常对照值 INR：口服抗凝剂患者治疗监测时必须使用的报告方式：口服抗凝剂患者治疗监测时必须使用的报告方式 （2）PT结果的审核与复查结果的审核与复查13一、血栓与止血常用筛检试验一、
9、血栓与止血常用筛检试验【临床意义临床意义】1.PT延长：延长：先天性因子先天性因子、单独或联合缺乏单独或联合缺乏 和严重纤维蛋白原降低（尤其和严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）；时）；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、Vitk缺缺 乏症（影响乏症（影响、合成）；原发性合成）；原发性 纤溶亢进（如纤溶亢进（如DIC后期）；血循环中存在抗后期）；血循环中存在抗 凝物质，如口服抗凝剂等。凝物质，如口服抗凝剂等。2.PT缩短：缩短：先天性因子先天性因子增多症；高凝状态和血栓性疾增多症；高凝状态和血栓性疾 病；药物影响，如长期服用避孕药等。病；药物影响，如长期服用避孕药等
10、。14一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（三）活化部分凝血活酶时间（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）【定义】在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血液凝固所需的时间，以反映内源性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质。APTT是常用的内源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。【检测原理】37条件下，在待检血浆中加入足量的活化接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），再加入适量的钙离子，通过激活因子而启动内源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固，从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间 1516一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（三
11、）活化部分凝血活酶时间（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）【方法学评价方法学评价】同PT。【质量保证质量保证】1.检测前：同检测前：同PT。2.检测中：检测中：（1）激活剂：）激活剂：激活剂的质量对检测结果有很大的影响，激活剂的质量对检测结果有很大的影响，应用高质量激活剂激活作用迅速，在一定程度上可消除接应用高质量激活剂激活作用迅速，在一定程度上可消除接触激活造成的误差。触激活造成的误差。（2）部分凝血活酶（磷脂）：）部分凝血活酶（磷脂）：可来源于人、动物或植物可来源于人、动物或植物，主要源于兔脑组织（脑磷脂）。，主要源于兔脑组织（脑磷脂）。3.检测后：与检测后：与PT试验相同。试验相同。1
12、7一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（三）活化部分凝血活酶时间（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）【临床意义临床意义】1.APTT延长：延长：、水平降低的甲、乙型血友病；部分血管性血友病；、严重缺乏，如严重肝脏疾病、维生素K缺乏症等；原发性或继发性纤溶亢进；口服抗凝剂，应用肝素等；血液循环中存在病理性抗凝物质。2.APTT缩短：缩短：高凝状态和血栓性疾病，如DIC 高凝期、心梗、深静脉血栓形成等。【注意事项注意事项】APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验，对、因子的灵敏度很高，能检出：C25%的轻型血友病；单一的活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其他凝
13、血因子缺乏。18一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（四）纤维蛋白原（四）纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）纤维蛋白原由肝脏合成，是血浆中浓度最高的凝血因子，其浓度或功能异常均可导致凝血障碍，故Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的的筛检指标之一。【检测原理检测原理】Clauss法：WHO推荐，操作简单，结果可靠。即凝血酶法，再被检血浆中加入足量的凝血酶，血浆即凝固，其凝固时间与Fg浓度呈负相关，从国际标准品Fg参比血浆测定的标准曲线中可获得Fg浓度。PT衍生法：衍生法：操作简单，成本低，但其灵敏度高，在Fg浓度异常时测定结果往往偏高，主要适用于健康人群或Fg浓度正常的
14、人群。基于PT反应曲线差值来确定Fg浓度的方法。19一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（四）纤维蛋白原（四）纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）【质量保证质量保证】1.保证结果的可靠性和准确性：保证结果的可靠性和准确性：（1）Fg参比血浆必须与待检血浆平行检测；（2）当Clauss法测定结果超出其检测线性时，通过增加稀释倍数获得准确结果。2.注意异常结果的复查：注意异常结果的复查：（1）当标本中存在异常Fg、FDP、肝素和类肝素抗凝物质时，Clauss法测定的Fg浓度可假性减低或测不出，此时需用PT衍生法进行复查；（2）PT衍生法结果可疑时，则采用Clauss法复查。20
15、一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（四）纤维蛋白原（四）纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）【临床意义临床意义】1.Fg增高：增高：Fg是一种急性时相反应蛋白，在感染、炎症、外伤、恶性肿瘤、妊娠等情况下可增高；血栓前状态和血栓 性疾病。2.Fg减低：减低：（1）原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低或无纤维蛋白原血 症、异常纤维蛋白原血症；（2）继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎 和肝硬化等。21一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（五）凝血酶时间（五）凝血酶时间（Thrombin time，TT）【定义定义】TT是反映血浆中纤维蛋白原转变为
16、纤维蛋白的筛检指标之一，TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。【检测原理检测原理】37 条件下，在待检血浆中加入标准化凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT。22一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（五）凝血酶时间（五）凝血酶时间（Thrombin time，TT）【临床意义临床意义】1.TT延长：延长：（1）低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。（2）肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和系统性红斑狼疮等。（3）原发性或继发性纤溶亢进时（如
17、DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。2.TT缩短：缩短：一般无临床意义。23一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（六）纤维蛋白（原）降解产物（六）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）FDP是Fg、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体和交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，血液中FDP浓度增高时体内纤溶亢进的标志，但是不能鉴别是原发性纤溶亢进还是继发性纤溶亢进。【检测原理检测原理】免疫比浊法：免疫比浊法：FDP与抗FDP抗体乳胶颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集以致浊度增加，仪器通过测定浊度变化，并与标准曲线比较，求出FDP浓度。24一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常
18、用筛检试验（六）纤维蛋白（原）降解产物（六）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）【参考区间参考区间】阴性（阴性（5mg/L）【临床意义临床意义】FDP增高：增高：见于原发性或继发性纤溶亢进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。25一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（七）（七）D-二聚体（二聚体（D-dimer，D-D）D-D是交联纤维蛋白的降解产物之一，是继发性纤溶特有的代谢产物。【检测原理检测原理】免疫比浊法：免疫比浊法：D-D与抗D-D抗体乳胶颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集以致浊度增加，仪器通过测定浊度变化，并与标准曲线比较，求
19、出D-D浓度。26一、血栓与止血常用筛检试验一、血栓与止血常用筛检试验（七）（七）D-二聚体（二聚体（D-dimer，D-D）【参考区间参考区间】阴性（阴性（250g/L）【临床意义临床意义】健康人血液健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时D-D浓度显著增高，因此，浓度显著增高，因此，D-D是是DIC实验诊断中特异性较强的指实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。标，并在排除血栓形成中有重要价值。1.DIC、深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严、深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血
20、病等重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D浓度增高；浓度增高；2.D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当D-D阴性时，可排除诊断；阴性时，可排除诊断；3.鉴别原发性和继发性纤溶亢进：继发性纤溶亢进鉴别原发性和继发性纤溶亢进：继发性纤溶亢进D-D浓度浓度增高，而原发性纤溶亢进增高，而原发性纤溶亢进D-D浓度正常。浓度正常。27（一）止血缺陷筛检（一）止血缺陷筛检 1.一期止血缺陷：一期止血缺陷：是指血管壁和血小板缺陷所致的出血 性疾病，常用的筛检试验有BT和PLT 筛检试
21、验结果筛检试验结果 临床应用临床应用 BT延长，PLT减少 特发性或继发性血小板减少性紫癜 BT延长，PLT增多 原发性或反应性血小板增多症 BT延长，PLT正常 血小板功能异常货某些凝血因子缺陷所 引起的出血性疾病，如血小板无力症、致密颗粒缺陷症、颗粒缺陷症、PF3 缺陷症等、血管性血友病、低（无）纤 维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症 等。BT正常，PLT正常 单纯血管壁通透性或脆性增加所致的血 管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫 癜、异常蛋白血症所致的血管性紫癜28（一）止血缺陷筛检（一）止血缺陷筛检 2.二期止血缺陷：二期止血缺陷：是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物 质所致的出血性疾病，常
22、用的筛检试验 有PT和APTT。筛检试验结果筛检试验结果 临床应用临床应用 APTT延长，PT正常 内源性凝血途径缺陷 APTT正常，PT延长 外源性凝血途径缺陷 APTT延长，PT延长 共同凝血途径缺陷 APTT正常，PT正常 遗传性或获得性缺乏症，获得性见 于严重肝病、恶性淋巴瘤、白血病、自 身免疫性溶血性贫血、恶性贫血等。29（一）止血缺陷筛检（一）止血缺陷筛检 3.纤溶亢进性出血：纤溶亢进性出血：是指纤维蛋白（原）等被纤溶酶降解 所引起的出血，常用筛检指标有FDP、D-D。筛检试验结果筛检试验结果 临床应用临床应用 FDP正常，D-D正常 无纤溶亢进：正常人或有出血症状患 者但此症状可
23、能与纤溶无关；若是血栓 性疾病提示纤溶活性偏低。FDP阳性，D-D正常 多为FDP假阳性；或原发性纤溶症；具 有一定纤溶活性的健康人。FDP正常，D-D阳性 多为FDP假阴性；或继发性纤溶症；D-D假阳性 FDP阳性，D-D阳性 纤溶活性亢进：多为继发性纤溶症，如DIC、溶栓治疗后。30（二）（二）DIC实验室诊断实验室诊断 DIC是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子大量被消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。项目项目 诊断标准诊断标准 PLT 100109/L（肝病、白血病50109/L）或进行性 下降 Fg 1.5g/L（肝病1.0g
24、/L、白血病4.0g/L）或进行性下降FDP或D-D FDP20mg/L（肝病、白血病60mg/L）或D-D浓度 增高（阳性）PT或APTT PT缩短或延长3秒以上（肝病、白血病PT延长5秒以 上），或APTT延长10秒以上31（三）检测抗凝或溶栓治疗（三）检测抗凝或溶栓治疗 1.抗凝治疗监测：抗凝治疗监测：常用的监测指标为INR、APTT。INR是口服抗凝剂（如华法林）治疗监测的首选指标；APTT是监测普通肝素治疗较灵敏的指标，通常以APTT维持在其基础值的1.5-2.5倍为宜，不宜超过2.5倍。INR 评评 价价 4.5 如果Fg和PLT仍正常，则提示抗凝过度，应减少或停止用药 4.5 同
25、时伴有Fg和（或）PLT减低时，则见于DIC或肝脏疾病等，应减少 或停止口服抗凝剂1.5-2.5 预防深静脉血栓形成，口服抗凝剂达到有效剂量的结果2.0-3.0 治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病、口服抗凝剂达到有效剂 量的结果3.0-4.5 治疗动脉血栓栓塞、心脏机械瓣膜置换、复发性系统性栓塞症，口 服抗凝剂达到有效剂量的结果32（三）检测抗凝或溶栓治疗（三）检测抗凝或溶栓治疗 2.溶栓治疗监测：溶栓治疗监测：常用的监测指标为Fg、TT 使用链激酶、尿激酶等溶栓治疗:（1）Fg维持在1.2-1.5g/L为宜，若低于1.0g/L，则有出血的 可能；（2）TT维持在基础值的1.5-2.5倍，则可达到较好的治疗 效果。3334
