1、血流感染概念、病原学特征血培养的规范化导管相关性血流感染CRBSI血流感染（BSI）:各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物。诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS）。进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。菌血症bacteremia：细菌侵入血流，尚未大量繁殖。败血症septicemia：细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床感染症状。脓毒症sepsis：感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。导管相关血流感染CR-BSI：血管
2、导管继发的血流感染。细菌性心内膜炎bacterial endocarditis:草绿色链球菌等条件致病菌引发的心内膜感染。血培养阳性在1次或1次以上，阳性病原体与其他感染部位无关。患者至少有以下1项症状或体征：发热(38)、寒战或低血压。同时至少满足以下任意1项：若血培养为常见的皮肤寄生菌需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。若血培养为常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性，则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌。血抗原测定阳性(如：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。临床诊断:发热38或低体温38）、寒颤或低血压等感染表现除
3、血管导管外没有其它明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2 治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费为$23亿 据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1.8-5.2/1000导管日3，4 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类CMS将不再支付给医院相关费用:手术留下异物、空气栓塞、配血不合、插管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感染
4、、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎、医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响。1.1.Mermel LA.Prevention of intravascular catheter-related infections.Ann Intern Med 2000;132:391-402.Erratum,Ann Intern Med 2000;133:5.2.2.Burke JP.Infection control a prob-lem for patient safety.N Engl J Med 2003;348:651-6.3 3.OGrady NP,Alexan
5、der M,Dellinger EP,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10):1-29.4.4.National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System re-port,data summary from January 1992 through June 2
6、004,issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-852009-2010 年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。CRBSICRBSI的常见病原菌的常见病原菌 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，
7、引起CRBSI；微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。导管相关因素操作相关因素病原微生物特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜其它因素：全静脉营养液等插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社诊断依据：血
8、、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10）有不同的阳性报警时间（2h）感染诊断方法：第1种方法适于希望保留导管的病人；第2种方法适于已决定要拔出导管的病人。至少2套血培养 经外周静脉穿刺 采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）静脉血静脉血A套套静脉血静脉血B套套同一菌同一菌导管血导管血菌量菌量导管血导管血时间早时间早其它部其它部位感染位感染特征特征CRBSI1是是无无是是2是是 120无无是是3 120可能可能4是是 5倍倍无无是是5定置菌定置菌6重作重作重作重作金葡菌、金
9、葡菌、念珠菌念珠菌定量培定量培养养加加Maki法证明法证明无无是？是？方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一导管相关性的血流感染诊断方法之一短期外周导管的方法 用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）结果解释：*导管尖片段MAKI法 血培养血培养 导管导管Maki法法 培养培养 菌落数菌落数是否是否CRBSICRBSI？注解注解1或或2 套阳性套阳性需需 1515是是1或或2 套阳性套阳性否否金葡、念珠菌金葡、念珠菌时不能否认时不能否认2套阴性套阴性不论多不论多少少否否导管定置菌导管定置菌2套阴性套阴性否否1997年文献确认导管尖片断的定量培养是最准确的。但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。规范化操作是准确结果的前提医生是判断实验室结果的主体CRBSI 零容忍
