1、 1血液净化的概念血液净化的概念 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。2美国成人（总数约2亿）慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）的患病率已高达11%国内数个区域性流行病学调查结果显示，我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率为9.4-13.6%推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人随之而来的终末期肾脏疾病的患病率也持续升高全世界接受肾脏替代治疗的患者到2010年大概有200万 3肾脏替代肾脏替代疗法疗法尿毒症患者的肾脏替代治疗尿毒症患者的肾脏替代治疗腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植血液透析、血液滤
2、过血液透析、血液滤过4血液净化发展史1854年，苏格兰化学家Thomas Graham提出了透析的概念，他第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说。被称为现代透析之父 1924年德国的Georg Haas第一个将透析技术用于人类1928年肝素发现，Haas第一个将肝素用于透析患者 1945年，荷兰的Willem Johan Kolff在极为困难的二次世界大战时期，设计出转鼓式人工肾，被称为人工肾的先驱 5血液净化的历史血液净化的历史1943-1943-急性肾衰急性肾衰-生存数天生存数天1960-1960-慢性肾衰慢性肾衰-生存数月生存数月1966-1966-慢性肾衰慢性肾衰-生存数年生
3、存数年我国我国19721972血液透析血液透析6血透装置与肾单位的类比入路入路回路回路入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球肾小球肾小管肾小管78弥散：浓度梯度 清除小分子物质对流：压力 清除中分子物质超滤：压力 清除水份吸附：膜功能 吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质910临床应用临床应用 伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗。111213间断透析（HD）滤过（HF）透析滤过（HDF）持续透析滤过（CBP）14151617急性肾衰透析指征18急性肾衰透析后注意点
4、p治疗原发病p补液营养问题p透析导管的护理1920慢性肾功能衰竭透析指征慢性肾功能衰竭透析指征2122部分镇静、安眠、麻醉药；醇类止痛剂某些抗生素23242526连续性血液净化的演变连续性血液净化的演变19601960年，年，ScribnerScribner等提出连续性血液净化治疗理念等提出连续性血液净化治疗理念19771977年，年，KramerKramer等在德国等在德国率先率先提出并实现提出并实现C CA AVHVH19791979年，年，BischoffBischoff采用了采用了CVVHCVVH19981998年，年，GeelenGeelen采用了采用了CVVHDFCVVHDF经过经
5、过5050余年发展，派生出一系列余年发展，派生出一系列CBPCBP治疗方式。治疗方式。272000年中国专家共识，将年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液更名为连续性血液净化净化 （Continuous Blood Purification）。）。CBP的命名的命名282930CRRTCRRT临床应用的优势临床应用的优势CRRT不是一般意义上的血液透析CRRT不是用于CRF病人CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者3132CBP的特点的特点 血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 清除炎性介质清除炎性介质 利于营养支持利于营养支持 3334致病
6、因素致病因素激活机体免疫炎症反应激活机体免疫炎症反应致炎因子致炎因子抗炎因子抗炎因子内皮细胞损伤内皮细胞损伤免疫功能紊乱免疫功能紊乱微循环衰竭微循环衰竭免疫麻痹免疫麻痹MODSMODS的发病机制的发病机制35363738蜂毒的构成3940蜂蜇伤诊治2015年共收治40例蜂蛰伤6例合并多脏器损害（肾脏、心肌、横纹肌、肝脏、溶血等)早期使用了血液灌流或连续性肾脏替代治疗无死亡41CBPCBP并发症并发症技术性并发症技术性并发症临床并发症临床并发症血管通路不畅血管通路不畅出血出血体外凝血体外凝血血栓血栓管道连接不良管道连接不良感染和脓毒症感染和脓毒症空气栓塞空气栓塞生物相容性和过敏反应生物相容性和过
7、敏反应水电解质平衡障碍水电解质平衡障碍低温低温滤器功能丧失滤器功能丧失缺点缺点费用、医保费用、医保营养丢失营养丢失42434445 46单泵47 血液灌流特点血液灌流特点 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。484950l有指征就应尽早进行有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在一般药物或毒物中毒在小时内小时内,不超过不超过24小时小时l灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病
8、理生灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变理改变l使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用除抢救用药，故要注意抢救用药剂量药剂量的调整。综合治的调整。综合治疗至关重要疗至关重要,尤其是内环境紊乱尤其是内环境紊乱l间隔一定时间、反复几次进行治疗间隔一定时间、反复几次进行治疗l联合应用联合应用(序贯血液净化序贯血液净化）抢救重度中毒患者。）抢救重度中毒患者。51常见的毒物药物镇静安眠药（HD.HP）有机磷（HP）百草枯（HP.PE.）生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）52百草枯百草枯危害严重危害严重!百草枯与
9、土壤接触很快分解，无残留毒性。但进入人体则可致人中毒乃至死亡，且无特效解药 研究发现：人经口致死量为20%20%百草枯溶液515ml515ml，总病死率 为25%-75%25%-75%国外资料显示口服20%20%原液30ml30ml 以上者全部死亡53 百草枯被吸收后会迅速分布到全身，在肺和肾脏的含量最高。被肺细胞摄取的百草枯在肺内产生大量活性氧自由基，造成细胞脂质过氧化，破坏细胞膜结构，引起肺内出血，肺水肿，透明膜变，肺纤维化，肾及心肌细胞坏死，肝损伤等多器官功能损害 早期中毒患者多死于多脏器衰竭，后期多死于肺纤维化相关知识相关知识毒理机制毒理机制54百草枯中毒急救措施-加速毒物排泄大量输液
10、、利尿：尿量大量输液、利尿：尿量200ml/h200ml/h血液净化治疗血液净化治疗:最好在最好在6 6小时内血液灌流或血液灌流联合血液小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析治疗透析治疗 血灌治疗要血灌治疗要早期早期、反复反复、联合联合、长疗程长疗程 ！时间就是生命：白金1 1小时！黄金3 3小时55血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少 重要脏器功能的预防和维护非常重要 血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机 密切监测血药浓度，注意反跳。百草枯中毒应早期、足量、反复、长疗程行血液净化治疗 56误服百草枯200ml57微栓塞血小板减少
11、白细胞减少一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等5859血浆置换 将患者的血液引出体外，使用将患者的血液引出体外，使用血浆分离器（孔径大的滤过膜）血浆分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，根据不同情况，用正常血成分，根据不同情况，用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将血细血浆进行置换和补充，再将血细胞回输胞回输。60血浆置换清除血中抗体、免疫复合物、清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结合的物质、炎蛋白、被蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素；性
12、介质、各种毒素；临床可用于多种非肾脏疾病的临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。治疗。61首选的疾病或综合征（I类）AIDPAIDP急性格林巴利综合征急性格林巴利综合征慢性格林巴利综合征慢性格林巴利综合征血栓性微血管病自身免疫性血友病高粘滞综合征冷球蛋白血症抗抗GBMGBM病病AIDP 急性炎性脱髓鞘性多发性神经病急性炎性脱髓鞘性多发性神经病62作为辅助的疾病或综合征（II类）寡免疫复合物型寡免疫复合物型RPGNRPGN多发性骨髓瘤累及多发性骨髓瘤累及肾脏肾脏轻链病累及肾脏轻链病累及肾脏器官移植前后器官移植前后重症结缔组织病重症结缔组织病多发性硬化多发性硬化重症肝炎重症肝炎高胆红素血症高胆红素血症肝
13、衰竭肝衰竭水疱性皮肤病水疱性皮肤病天庖疮天庖疮6364 65 6667过敏感染出血倾向丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等）影响药物浓度缺点费用 血浆68697071 吸附剂的分类生物亲和型物理化学亲和型72免疫吸附的临床应用免疫吸附的临床应用体外清除低密度脂蛋白（LDL）体外清除自身抗体7374腹透原理腹透管75优点无需依赖机器无需依赖机器无需穿刺无需穿刺可以在任何地方进行换液，便于旅行可以在任何地方进行换液，便于旅行 治疗时间可灵活安排治疗时间可灵活安排独立性强，生活自主，回归社会独立性强，生活自主，回归社会保护残肾功能及内分泌功能保护残肾功能及内分泌功能学习简单学习简单76一般情况下，64左右的病人既适合HD又适合PDPD效果优于HD血管条件不好的病人，血管粥样硬化，心功能差及老年糖尿病患者距透析中心较远者关注生活方式的自由、饮食限制少，自立性强者存在一定的残余肾功能7778HD、HDF常用于普通急慢性肾衰CBP常用于危重病人HP常用于中毒病人和自身免疫性疾病IA 常用于自身免疫性疾病PD 常用于普通慢性肾衰7980
