1、2023-1-191血管外科常用抗凝药物2023-1-192华法林 warfarin2023-1-193华法林-作用机理 本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用2023-1-194 房颤房颤 治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗心梗 预防肺栓塞预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C或或S S缺缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）乏；预防高危、
2、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）治疗用途2023-1-195 药动学-吸收 口服后吸收迅速，口服后吸收迅速，Tmax 0.3Tmax 0.34h4h，727296 h96 h抗凝抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需作用起效最大，抗血栓形成则需6d6d起效起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续停药后抗凝作用仍持续4 45d5d，因与，因与VkVk依赖性凝依赖性凝血因子血因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关的再合成相关2023-1-196治疗和预防深静脉血栓 包括与包括与DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿
3、瘤发相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成展成DVT/PEDVT/PE 预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散 对没对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m 对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长，复发的可更长些些 治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两药重叠数天使华法林真正起效两药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值值稳定在对照值的稳定在对照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝则停肝素素 治疗时间须参照病人情况治疗时间须参照病人情况变
4、化如发生栓塞的数变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定量、情况、用药的效益风险比定2023-1-197抗凝治疗指南明确诊断后肝素 小壶给肝素小壶给肝素80u/kg，并维持，并维持iv输注输注18u/kg 6h时查时查APTT，应使，应使APTT保持在治疗所需范围保持在治疗所需范围内内 每日查血小板数每日查血小板数 于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量 至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停时停肝素肝素 用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.02023-1-198抗凝治疗指南明确诊断后低
5、分子肝素 每每12h皮下给皮下给LMWH 1mg/kg，或每，或每24h皮下皮下给给LMWH 1.5mg/kg 于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量 在在35日间考虑查血小板数日间考虑查血小板数 至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时时停停LMWH 用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.02023-1-199 泌尿生殖系统和胃肠道损泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病视网膜病 食道静脉曲张食道静脉曲张 先兆流产
6、、子痫、子痫前先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、近期脑、眼或脊髓手术、创伤创伤 动脉瘤动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻脊柱穿刺、近期腰麻 感染性心内膜炎或急性感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）塞性黄疸）血小板减少、恶液质血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人酒者或不合作的病人 禁忌证2023-1-1910副作用 主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、
7、主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛停等，严重头痛 据报告，出血的可能性为据报告，出血的可能性为2%2%48%48%2023-1-1911合用可能增强抗凝作用的药物1 因与血浆蛋白竞争结合，使游离因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物华法林增加的药物如阿司匹林、如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等2023-1-1912合用可能增强抗凝作用的药物2 抑制肝微
8、粒体酶，或竞争抑制肝微粒体酶，或竞争P450P450酶减少华法林代谢的酶减少华法林代谢的药物药物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑美拉唑;抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲
9、氨蝶啉、抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-5-FUFU、阿霉素等、阿霉素等2023-1-1913合用可能增强抗凝作用的药物3 抑制血小板功能、减少凝血因子合成、抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物促进抗凝剂与受体亲和的药物，如大，如大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等
10、奎宁等2023-1-1914合用可能增强抗凝作用的药物4 存在相加作用的药物存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班抗、阿替普酶、阿加曲班2023-1-1915合用可能降低抗凝作用的药物 与与降低口服药物吸收的降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝药物合用，如硫糖铝 产生拮抗作用的产生拮抗作用的如维生素如维生素K K 增加凝血因子合成增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤唑嘌呤、巯嘌呤 为酶诱导剂而加速华法林代谢的为酶诱导剂而加速华法
11、林代谢的利福平、抗肿利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等等 机理不详的机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶2023-1-1916药物食物相互作用 含含VKVK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VKVK的食物会拮抗华法林的抗凝作用的食物会拮抗华法林的抗凝作用 建议不要有大量的饮食变化，特别是含建议不要有大量的饮食变化，特别是含VKVK高的
12、食物应避免或注意监测高的食物应避免或注意监测INRINR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林机理是改变吸收，直接拮抗华法林2023-1-1917155胡萝卜番茄89大白菜22蒜苗178绿菜花30鲜榨菜196茴香30青椒236油菜30黄瓜338菠菜36架豆436韭菜37萝卜40芹菜（茎）37花椰菜493芹菜（叶）46大葱528香菜66甘蓝587绿苋菜VK1含量(ug/100g新鲜样品)蔬菜名称VK1含量(ug/100g新鲜样品)蔬菜名称2023-1-1918临床应用监测参数 PT PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定每周或每月测定 INR（PT
13、 patient/PT control）ISI PTRISI 其中ISI国际敏感指数 PTR凝血酶原时间比值2023-1-1919病人不能正确使用华法林的影响因素 不精确的化验室监测不精确的化验室监测 无法用无法用INRINR值正确评价值正确评价 因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和营养状况和/或饮食或饮食VKVK摄入发生改变摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）给药方法改变或病人顺应性不好给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品产品性状不好或使用不同厂家的产品Jose
14、ph TD et al.Pharmacotherapy 3rd ed:4142023-1-1920 警 告!重要的是要监测用药情况，特别是重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变在剂量改变时、或增加、停止或改时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然生，包括处方药、非处方药和天然药药2023-1-1921病人须知1 华法林作用华法林作用控制血栓块形成或变大控制血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀）属于抗凝剂（让血变稀）对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用 如何服用和储存如何服用和储存 医
15、生会告诉你吃多少，怎么吃医生会告诉你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服可与食物同服或不同服室温储存，避热、光、湿气室温储存，避热、光、湿气避免儿童接触避免儿童接触 想着去医院监测想着去医院监测PT/INRPT/INR 不要随意换厂牌、产品不要随意换厂牌、产品2023-1-1922 如漏服一剂如漏服一剂及时补服漏服的药及时补服漏服的药但如忘记，则千万别在第二天补服但如忘记，则千万别在第二天补服不可在同一时间服用两剂不可在同一时间服用两剂 应注意避免的药物和食物应注意避免的药物和食物许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在
16、用药前咨询医生或药师，包括非处上列你现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药避免大量饮酒避免大量饮酒不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量VKVK的食物的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）病人须知22023-1-1923 不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物的药物 DVTDVT和和PEPE的病人应该用低分子肝素或普通肝素的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药
17、，静脉皮下给药，LMWHLMWH使用更为方便使用更为方便 肝素或肝素或LMWHLMWH与口服抗凝剂至少应重叠与口服抗凝剂至少应重叠4 45d5d 口服抗凝剂在达到目标口服抗凝剂在达到目标INRINR后至少要用后至少要用3m3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药药6m6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续疗要连续12 m12 m或更长。对伴有如或更长。对伴有如C C蛋白缺乏等蛋白缺乏等病的用药时间不定病的用药时间不定2023-
18、1-1924华法林治疗总原则 在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用 不同患者对本品反应不一，用量须个体化不同患者对本品反应不一，用量须个体化 依据依据PT/INRPT/INR而调整用量而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5；心瓣膜置换术：INR 2.03.62023-1-1925 肝肝 素素 heparinheparin2023-1-1926 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织如肺、肝和小
19、肠肥大细胞 用来抗凝和抗血栓用来抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅2023-1-1927用 法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。2023-1-1928禁 忌 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验
20、的病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于压（舒张压大于105 mmHg105 mmHg）、视网膜病、）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出脑出血、玻璃体漏出2023-1-1929 不良反应 DICDIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为泌尿道，出血发生率为1.5%1.5%20%20%（尽管常（尽管常规发生率报告为规发生率报告为5%5%10%10%）停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）或新鲜
21、冻血浆对抗（提供凝血因子）静注静注1 1硫酸鱼精蛋白中和硫酸鱼精蛋白中和2023-1-1930药物药物相互作用药物药物相互作用-1-1 前列地尔前列地尔-出血危险出血危险 阿司匹林阿司匹林-出血危险出血危险，抑制血小板功能，抑制血小板功能 华法林华法林-相加作用相加作用2023-1-1931药物药物相互作用药物药物相互作用-2-2 头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、拉氧头孢拉氧头孢-出血危险出血危险，抑制，抑制PLTPLT功能，减功能，减少凝血因子合成少凝血因子合成 右旋糖酐右旋糖酐7070，减低红细胞黏度，出血危险，减低红细胞黏度，出血危险 硝酸甘油硝酸
22、甘油-降低抗凝效果，临床可能需增加降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度肝素量或调大肝素滴注速度2023-1-1932临床应用监测参数临床应用监测参数 APTTAPTT是比监测血肝素水平更直接和简便是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，的指标，维持于正常的1.5-2.5倍2023-1-1933 病人需知-1 肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患疗某些血管、心脏和肺部疾患 过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用 如何用药：听大夫的。如何用药：听大夫的。如何存药：远离儿童，室温、避热避光，如何
23、存药：远离儿童，室温、避热避光，勿冷冻，勿用过期药勿冷冻，勿用过期药 要定期监测，要告知别人你在用肝素要定期监测，要告知别人你在用肝素 按时用药，如有漏用应向医生咨询按时用药，如有漏用应向医生咨询2023-1-1934 病人需知-2 事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药一定要让医生知道一定要让医生知道 警告如有下列情况要告诉医生警告如有下列情况要告诉医生孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病如有胃溃疡、糖尿病、肾病或
24、肝病近期如有手术、放疗或将生育近期如有手术、放疗或将生育 副作用如有下列问题，请告诉医生副作用如有下列问题，请告诉医生喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发吐物；不明原因的鼻出血；脱发2023-1-1935 采用采用LMWHLMWH或普通肝素的治疗应至少连续或普通肝素的治疗应至少连续5d5d（大面积（大面积PEPE或严重的髂股栓塞要或严重的髂股栓塞要10d10d），然后与），然后与popo抗凝药重叠抗凝药重叠4 45d5d
25、 口服抗凝药至少应用口服抗凝药至少应用3m3m，调整，调整INRINR在在2 23 3，不耐受口服，不耐受口服者可用者可用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素 第一次发生髂股栓塞的治疗至少要第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m6m；复发的或高危；复发的或高危因素者（如癌症等）要用因素者（如癌症等）要用12m12m或更长；系统性腓静脉栓或更长；系统性腓静脉栓塞治疗塞治疗6 612w12w2023-1-1936 低分子肝素低分子肝素 LMWH2023-1-1937优 点 所引起的出血并发症少，一般无需监测抗所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性凝活性2023-1-1938克 塞 门诊门诊DVTD
26、VT病人病人(无无PE)PE)为为1mg/kg1mg/kg，q12 scq12 sc。急性。急性DVTDVT住院者可同量或住院者可同量或1.5 mg/kg qd1.5 mg/kg qd给并尽快重叠华法给并尽快重叠华法林。平均治疗林。平均治疗7d,INR7d,INR到即可停肝素到即可停肝素 一般持续到一般持续到DVTDVT风险消失，平均膝关节置换术后风险消失，平均膝关节置换术后7 710 d10 d，如无不良后遗症可到，如无不良后遗症可到14 d14 d 对癌症患者术后给对癌症患者术后给4 4周比给周比给1 1周静脉栓塞的发生率周静脉栓塞的发生率分别是分别是4.8%4.8%和和12.0%12.0
27、%（后（后3 3周为空白）周为空白）2023-1-1939 速避林速避林 根据体重不同皮下给药是安全和有效的根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗治疗DVT建议皮下剂量为建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少临床证明有效治疗常持续至少10天。天。也有人认为也有人认为qd给药比给药比bid给更好给更好2023-1-1940抗血小板药 抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小
28、板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗2023-1-1941 阿斯匹林 作用：抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。2023-1-1942噻氯匹定、氯吡格雷 作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。
