1、一、一、血管活性药物血管活性药物 概述、分类、机理、药物概述、分类、机理、药物二、二、脓毒性休克血管活性药物的应用脓毒性休克血管活性药物的应用定义：作用于血管系统作用于血管系统 改变血管平滑肌张力，调控血压改变血管平滑肌张力，调控血压 影响前负荷（通过静脉系统的容量）影响前负荷（通过静脉系统的容量）影响后负荷（影响后负荷（SVRSVR和小动脉收缩和舒张）和小动脉收缩和舒张）多数血管活性药物有心脏正性多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用负性肌力作用心心血管活性药物血管活性药物 血管活性药物对心脏和血管系统的影响有在三方面：血管活性药物对心脏和血管系统的影响有在三方面：对血管紧张度的影响对血管
2、紧张度的影响心脏变力效应心脏变力效应心脏变时效应心脏变时效应临床常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环临床常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环传统意义上血管活性药物分为传统意义上血管活性药物分为v血管收缩剂：血管收缩剂：升压升压v血管扩张剂：降压血管扩张剂：降压作用机制分类作用机制分类v肾上腺能受体阻滞药肾上腺能受体阻滞药v肾上腺能受体兴奋药肾上腺能受体兴奋药 血管加压药血管加压药多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素 血管扩张药血管扩张药 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等 正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农、洋
3、地黄类等多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等*阿托品、阿托品、654-2？血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用受体而发挥作用 这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活白），可被胺类或肽类化学物质激活激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态的亲和力状态 肾上腺素能肾上腺素能受体受体-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，2）-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，2）多巴胺受体多巴胺受体（DA 1,DA 2）v 1
4、-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜激活后主要引起激活后主要引起小动脉收缩（小动脉收缩（*）v 2-受体受体,主要分布于去甲肾上腺素能神经的突主要分布于去甲肾上腺素能神经的突触触前膜前膜上，激动时减少去甲肾上腺素的释放，上，激动时减少去甲肾上腺素的释放，对其产生负反馈调节作用，对其产生负反馈调节作用，间接间接影响效应器官影响效应器官反应。反应。v 1-受体存在于心肌受体存在于心肌激活后激活后增加心率和心肌收缩力增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导，并加快房室结传导v 2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、
5、子宫及胃肠道激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛平滑肌的松弛vDA1受体存在于肾和肠系膜，激活引起肾、肠系膜血受体存在于肾和肠系膜，激活引起肾、肠系膜血管扩张管扩张效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效 应效应器官受体类型效 应眼 胃 虹膜辐射肌1收缩(散瞳)+活动性张力2,2减少+睫状肌松弛(远视)+括约肌通常收缩+肠 窦房结1心率加快+活动性及张力1,1,2减少+心房1收缩性增强,传导速度增快+括约肌通常收缩+房室结1自律性及传导速度增快+胆囊及胆道2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统1自律性及传导速度增快+肾1肾素分泌+心室1收缩性,传导速度,自
6、律性及异位节律增加+胰腺 胰岛2,2减少分泌+增加分泌+小动脉小动脉 膀胱 冠状动脉,2收缩+,扩张+逼尿肌通常松弛+皮肤和粘膜收缩+三角区及括约肌2,2收缩+骨骼肌,2收缩+,扩张+输尿管 脑收缩(轻度)活动性及紧张性增加肺,2收缩+,扩张皮肤皮肤 腹腔内脏,2收缩+,扩张+竖手肌收缩+肾1,1,2收缩+,扩张+汗腺局部分泌+(手掌等部分)静脉1,2收缩+,扩张+脾被膜,2收缩+,松弛+气管 肝,2糖原分解,糖原异生+支气管平滑肌支气管平滑肌2松弛+骨骼肌2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+支气管腺体1,2减少分泌,增加分泌脂肪细胞,1 血管加压药血管加压药多巴胺、肾上腺素、去甲肾上
7、腺素多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 血管扩张药血管扩张药 硝普钠、酚妥拉明硝普钠、酚妥拉明 正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农多巴酚丁胺、米力农多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，1 1、1 1受体，受体，促进内源性去甲肾上腺素释放促进内源性去甲肾上腺素释放0.52ug/kg/min多巴胺受体25ug/kg/min多巴胺受体（80%100%）1受体（5%20%）510ug/kg/min 1受体作用为主 1受体作用逐渐增强1020ug/kg/min 1受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去
8、甲肾上腺素多巴胺多巴胺（dopamine）多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量低剂量（1-2g/kgmin1-2g/kgmin）(多巴胺受体）多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量，增加增加血压血压中剂量中剂量 （2-10g/kgmin2-10g/kgmin）（）（1 1、1 1受体受体)心率升高、心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显不明显大剂量大剂量 10g/kgmin10g/kgmin以上以上 (1
9、1受体占优受体占优)使全身动、静脉血管收缩。使全身动、静脉血管收缩。20g/kgmin 20g/kgmin 时作时作用类似去甲肾上腺素用类似去甲肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）适合于适合于尿少、血压低、心排量低的患者。尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足但需排除血容量不足多巴胺（注意事项）剂量剂量5g/kgmin5g/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量应采取能改善组织灌注的最低剂量剂量达到剂量达到20g/kgmin20g/kgmin，血压仍难以维持，应加用去甲肾或，血压仍难以维持，应加
10、用去甲肾或考虑换药，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应考虑换药，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克者初始剂量为休克者初始剂量为5-10g/kgmin5-10g/kgmin，渐增至血压、尿量等灌注，渐增至血压、尿量等灌注指标改善。量过大（指标改善。量过大（20-40g/kgmin20-40g/kgmin）可致心率过快、内源）可致心率过快、内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应多巴胺应用中注意1采用有效的最低采用有效的最低剂量，最大剂量剂量，最大剂量20g/kgmin10min10min静注静注维持量：维持量：0.
11、25-1ug/0.25-1ug/（KgKg*min)min)静脉维持静脉维持 米力农米力农常用血管活性药物配置方法常用血管活性药物配置方法常用血管活性药物分为三类常用血管活性药物分为三类：类：多巴胺、多巴酚丁胺类：多巴胺、多巴酚丁胺 类：硝普钠、硝酸甘油类：硝普钠、硝酸甘油 类：肾上腺素、去甲肾上腺素、类：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素异丙肾上腺素常用血管活性药物配置方法常用血管活性药物配置方法 类常数：类常数：3 3 类常数：类常数：0.30.3 类常数：类常数：0.030.03 药物总剂量药物总剂量=患者体重患者体重(kg(kg）常数常数常用血管活性药物配置方法常用血管活性药物配置方
12、法 如多巴胺用法：体重如多巴胺用法：体重(kg)X3=(kg)X3=多巴胺量多巴胺量(mg)(mg)DADA？mg+NSmg+NS=50ml=50ml 注：注：1ml/h=1ug/(kg1ml/h=1ug/(kg*min)min)为什么乘以为什么乘以3 3？这是一个经验常数？这是一个经验常数 推导一下：推导一下：设：需要量为设：需要量为A A ugug/（KgKg*minmin）,那那50ml50ml液体，输液时间为液体，输液时间为50/A,50/A,总量就是：总量就是：A AKg60（50/A50/A）=3000 ugKg 3mgKg 如果为节省液体量，可以把如果为节省液体量，可以把50改为
13、改为25，那就是，那就是1.5Kg，咪达唑仑也可以这样计算咪达唑仑也可以这样计算 为什么乘以为什么乘以3 3？这是一个经验常数？这是一个经验常数 设：一个设：一个7070kgkg的病人，希望推注泵用的病人，希望推注泵用1 1ml/h ml/h 的速度的速度 输入输入1 1gg/（kgkg*minmin）的多巴胺，那么每的多巴胺，那么每 h h（60min60min）注入的多巴胺（注入的多巴胺（1 1mlml）量是量是 多多 少？少？70 70*60 =4200 60 =4200gg =4.2mg =4.2mg 即每小时泵入即每小时泵入 1ml1ml的话，实际泵入的话，实际泵入4.2mg4.2m
14、g 5050mlml液体中含量是：液体中含量是：4.24.2mg/mlmg/ml*50ml=210mg 50ml=210mg（总量）（总量）210 210 （mg mg）=70 =70 （kgkg）*3 3 vkgkg（体重）体重）*3=3=？mgmg，稀释到稀释到5050mlml，微泵推注微泵推注1 1ml/hml/h ，相当于相当于1 1gg/（kgkg*minmin）不难理解：不难理解：vkgkg（体重）体重）*0.3=0.3=？mgmg，稀释到稀释到5050mlml，微泵推注微泵推注1 1ml/hml/h ，相当于，相当于0.10.1gg/（kgkg*minmin）vkgkg（体重）体
15、重）*0.03=0.03=？mgmg，稀释到稀释到5050mlml，微泵推注微泵推注1 1ml/hml/h ，相当于，相当于0.010.01gg/（kgkg*minmin）常用血管活性药物配置方法常用血管活性药物配置方法血管活性药物的使用规范血管活性药物的使用规范 注明血压、心率控制范围，随时调整输注速度注明血压、心率控制范围，随时调整输注速度 尽量从中心静脉滴注，无条件且需长时间应用者暂先选尽量从中心静脉滴注，无条件且需长时间应用者暂先选择粗大浅静脉，做好风险告知并签字择粗大浅静脉，做好风险告知并签字 加强输注部位的观察，及时处理外渗、堵塞、静脉炎等加强输注部位的观察，及时处理外渗、堵塞、静
16、脉炎等 缩血管药和扩血管药应在不同管路输入缩血管药和扩血管药应在不同管路输入 逐渐减量，不可骤然停用逐渐减量，不可骤然停用 硝普钠应避光，现配现用，使用期限不超过硝普钠应避光，现配现用，使用期限不超过6 6小时小时脓毒症旧版脓毒症旧版 脓毒症：怀疑或证实的感染有关的全身炎症反应综合征（SIRS）：感染性SIRS心或肺或2个器官感染性SIRS心脓毒症新版脓毒症新版 脓毒症：宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍 脓毒性休克（成人）：脓毒症且输液无反应性低血压，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉压65 mmHg以上。儿童脓毒性休克儿童脓毒性休克(感染性休克感
17、染性休克)诊治专诊治专家共识家共识(2015版版)脓毒性休克：脓毒性休克：脓毒症患者出现组织灌注不足和心脓毒症患者出现组织灌注不足和心 血管功能障碍。具体表现：血管功能障碍。具体表现：1低血压：血压低血压：血压该年龄组第该年龄组第5百分位，或收缩百分位，或收缩压压5ug(kgmin)或任何剂量的多巴或任何剂量的多巴 酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。3具备组织低灌注（具备组织低灌注（6条）表现中条）表现中3条：条：意、皮、脉、毛、尿、酸意、皮、脉、毛、尿、酸儿童脓毒性休克儿童脓毒性休克(感染性休克感染性休克)诊治专诊治专家共识家共识(2015版版)休克分类休克分类
18、（1）血流动力学休克：为血容量的丢失，如失血）血流动力学休克：为血容量的丢失，如失血（2）心源性休克：为心脏泵功能衰竭，如心梗）心源性休克：为心脏泵功能衰竭，如心梗（3）分布异常性休克：为血管收缩、舒张调节功能异常，）分布异常性休克：为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克敏性休克均属于此类。均属于此类。在液体复苏前，感染性休克可兼有在液体复苏前，感染性休克可兼有低血容量性与分布性休克的特点，表现为
19、低血容量性与分布性休克的特点，表现为混合性休克。混合性休克。（4）梗阻性休克：为血流受到机械性阻，如肺栓塞）梗阻性休克：为血流受到机械性阻，如肺栓塞休克分型休克分型 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低期血压可正常，失代偿期血压降低 暖休克：高排低阻型休克，可有暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒减少或代谢性酸中毒，
20、但四肢温暖，外周脉搏有，但四肢温暖，外周脉搏有力，力，CRT正常，心率快，血压降低。正常，心率快，血压降低。成人脓毒性休克脓毒性休克常表现为高排低阻，主要死因是血主要死因是血管失张力管失张力 而儿童则更常见低心排血量，表现为低排低阻或高阻，儿童脓毒性休克常常有严重低血容量，因此对儿童脓毒性休克常常有严重低血容量，因此对积极扩容反应较好积极扩容反应较好 低心排及并不低的体循环阻力是儿童脓毒性休克的低心排及并不低的体循环阻力是儿童脓毒性休克的主要死因主要死因 增加心肌收缩力、心排量 提高血压、提高组织灌注压 改善组织灌注 降低心脏负荷 改善微循环增加氧转运 延迟使用血管活性药增加病死率延迟使用血管
21、活性药增加病死率 持续低血压增加病死率持续低血压增加病死率 液体抵抗性休克 入院时既有严重低血压，在扩容的情况下，尽快使用血管活性药（不能等扩容后）血压正常，但持续低灌注，氧转运不能达到目标，持续微循环障碍，持续高乳酸成人首选去甲肾上腺素（成人高动力休克更多）成人首选去甲肾上腺素（成人高动力休克更多）儿童首选多巴胺或多巴酚丁胺或肾上腺素（儿童低心排）儿童首选多巴胺或多巴酚丁胺或肾上腺素（儿童低心排）儿童暖休克也可首选去甲儿童暖休克也可首选去甲多巴胺抵抗时选择肾上腺素或去甲肾上腺素（冷休克或暖休克），舒张多巴胺抵抗时选择肾上腺素或去甲肾上腺素（冷休克或暖休克），舒张压低，为收缩压的一半时去甲压低
22、，为收缩压的一半时去甲去甲肾上腺素效不佳可加用血管加压素去甲肾上腺素效不佳可加用血管加压素(特力加压素，精氨酸加压素，不特力加压素，精氨酸加压素，不受儿茶酚胺敏感下降影响受儿茶酚胺敏感下降影响)作为挽救性治疗作为挽救性治疗血管加压药的选择：多巴胺血管加压药的选择：多巴胺 15 g/kg/min,肾上腺素肾上腺素 0.3 g/kg/min,or 去甲肾上腺素可互替去甲肾上腺素可互替 正性肌力：正性肌力：儿茶酚胺首选：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素儿茶酚胺首选：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素 儿茶酚胺抵抗：可选用米力农儿茶酚胺抵抗：可选用米力农 扩血管药：扩血管药：低心排、外周血管阻力增加时可在正性肌
23、力药基础上加用血管扩低心排、外周血管阻力增加时可在正性肌力药基础上加用血管扩张剂（血压低时慎重），对张剂（血压低时慎重），对改善微循环改善微循环有益有益血管活性药选用（新版）血管活性药选用（新版）成人：成人：首选：正肾上腺素（去甲肾上腺素）首选：正肾上腺素（去甲肾上腺素）二线：血管收缩素、肾上腺素二线：血管收缩素、肾上腺素 多巴胺：只在少数心率低没有心律不齐风多巴胺：只在少数心率低没有心律不齐风险的患者才建议谨慎使用险的患者才建议谨慎使用 多巴酚丁胺：适用于血容正常与血压正常多巴酚丁胺：适用于血容正常与血压正常却有低灌流现象患者。却有低灌流现象患者。儿童脓毒性休克血管活性药物选用儿童脓毒性休克
24、血管活性药物选用（一）多巴胺：（一）多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。中剂量59ug(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量1020ug(kgmin)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压调整剂量，不超过（20ugkgmin)儿童脓毒性休克血管活性药物选用儿童脓毒性休克血管活性药物选用（二）多巴酚丁胺：（二）多巴酚丁胺：用于心输出量降低者用于心输出量降低者 剂量剂量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺无效。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。者，可用肾上腺素。（三）肾上腺素：（三）肾上腺素：小剂量小剂量0.050.3ug/(kgmin)正性肌力作
25、用正性肌力作用 较大剂量较大剂量0.32ug(kgmin)用于多巴胺用于多巴胺抵抗型休克。抵抗型休克。儿童脓毒性休克血管活性药物选用儿童脓毒性休克血管活性药物选用（四）去甲肾上腺素：（四）去甲肾上腺素：暖休克时首选，剂量暖休克时首选，剂量0 005051ug1ug(kgminkgmin)，需要加量以维持血压时，可加用，需要加量以维持血压时，可加用肾上腺素肾上腺素或直接替换成或直接替换成肾上腺素肾上腺素（加压素？）。（加压素？）。（五）米力农：（五）米力农：用于低排高阻型休克或有儿茶酚胺用于低排高阻型休克或有儿茶酚胺抵抗时。可先予以负荷量抵抗时。可先予以负荷量2550ug2550ugkg(kg(静注，静注，10min)10min)，然后维持量，然后维持量O O25251ug1ug(kgminkgmin)静脉静脉输注。输注。（六）硝普钠：（六）硝普钠：血流动力学提示心输出量降低、外血流动力学提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物物加用加用扩血管药物，以降低心室后负荷，硝普钠扩血管药物，以降低心室后负荷，硝普钠0 05 58ug8ug(kgminkgmin)，从小剂量开始。，从小剂量开始。
