1、血透长期导管置管的护理血透长期导管置管的护理 概述概述1 目的及意义目的及意义2 适应症与禁忌症适应症与禁忌症3 长期导管的护理长期导管的护理4 主要并发症主要并发症5 是应用是应用seldingerseldinger技术，并采用撕脱型扩张技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道(tunnel)(tunnel)，并通过导管自身的涤纶套，并通过导管自身的涤纶套(cuff)(cuff)与与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的机
2、会减少，使用时间大大延机会减少，使用时间大大延。定义定义1材质材质再循再循环率环率流量流量感染率感染率 透析效果透析效果 使用时间使用时间临时管临时管聚氨酯：体外有一定的聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温硬度，方便穿刺，体温下会变软下会变软高高250ml/min-250ml/min-350ml/min350ml/min高高差差短，小于短，小于2121天天长期管长期管分为硅胶和改良的聚氨分为硅胶和改良的聚氨酯两种。硅胶的特性为酯两种。硅胶的特性为良好的生物相容性，受良好的生物相容性，受压不会破裂。改良的聚压不会破裂。改良的聚氨酯特性为更好的生物氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗相容性
3、，韧度增加，抗弯折能力增加。弯折能力增加。低低最高达最高达500ml/min500ml/min低低好好长长长久导管与临时导管的比较长久导管与临时导管的比较1.1无需长期多次内无需长期多次内瘘静脉穿刺痛苦瘘静脉穿刺痛苦无血流动力学无血流动力学紊乱及窃血综紊乱及窃血综合征合征无心肺无心肺再循环再循环插入后即插入后即可使用可使用手术并不手术并不复杂复杂优点优点1.2锁骨下静锁骨下静脉脉主要置管部位主要置管部位颈内静脉颈内静脉因锁骨下静脉置因锁骨下静脉置管后引起的静脉管后引起的静脉狭窄与血栓形成狭窄与血栓形成发生率很高，故发生率很高，故颈内静脉置管是颈内静脉置管是目前首选的插管目前首选的插管部位部位置
4、管方式置管方式1.3动脉粥动脉粥样硬化样硬化老年人老年人 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病自身免疫自身免疫性疾病性疾病解决自身动静脉内解决自身动静脉内瘘建立困难者的血瘘建立困难者的血管通路管通路保证安全、有效的透析治疗保证安全、有效的透析治疗 2目的及意义目的及意义适适应应症症部分腹膜透析部分腹膜透析患者，因各种患者，因各种原因需暂停腹原因需暂停腹透，或短期可透，或短期可以行肾移植，以行肾移植，用血液透析过用血液透析过渡，可选择长渡，可选择长期导管作为血期导管作为血管通路管通路病情较重，病情较重，或合并有其或合并有其他系统的严他系统的严重疾患，预重疾患，预期生命有限期生命有限的患者的患者 肢体血管条件差
5、，无法建肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者立自体动静脉内瘘患者心功能较差不能耐受动心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者静脉内瘘分流的患者适应症适应症3.1聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温下会变软对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少的暴露管腔抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；遵医嘱全身或局部使用抗生素g 血栓的原因及处理不能做自体血管造瘘或心功能不全不宜造瘘者的替代办法患者不能配合，不能平卧硅胶的特性为良好的生物相容性，受压不会破裂。处理方
6、法用尿激酶10万u加生理盐水10ml，双腔管各注入规定剂量，保留30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次。深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路；g 感染的预防及处理血液扩散感染患者血透开始15分钟1小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。呼吸循环支持，高浓度吸氧或高压氧治疗。抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；立即拔出穿刺针，指压20分钟，否则易发生血肿。手术及其它费用：1000元禁禁忌忌证证无绝对禁忌证无绝对禁忌证 手术置管部位皮肤或软组织手术置管部位皮肤或软组织有破损、感染、血
7、肿、肿瘤有破损、感染、血肿、肿瘤患者不能配合，不能平卧患者不能配合，不能平卧患者有严重出血倾向患者有严重出血倾向既往在预定插管血管有血栓形成既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史史、外伤史或血管外科手术史其它其它患者存在颈内静脉解剖变异或患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺少严重狭窄甚至缺少3.2禁忌症禁忌症长期导管的护理长期导管的护理4护护理理症症封封管管技技术术置管创面的护理置管创面的护理1.严格执行无菌操作严格执行无菌操作2.戴无菌手套，铺无菌治疗巾戴无菌手套，铺无菌治疗巾3.碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用性使用4.
8、接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少的暴露管腔量少的暴露管腔5.各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖接管技术接管技术4.11.冲净管腔内残留血液冲净管腔内残留血液2.注满肝素盐水注满肝素盐水3.肝素盐水浓度个体化肝素盐水浓度个体化4.拧紧肝素帽拧紧肝素帽5.通常通常4872小时小时封管技术封管技术4.21.观察创口处有无出血、红观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱肿、渗出和导管滑脱2.清除结痂清除结痂3.严格消毒创口周围皮肤及严格消毒创口周围皮肤及导管导管4.覆盖无菌透气贴膜覆盖无菌透气贴膜置管创面的护理置
9、管创面的护理4.3洗澡方法洗澡方法4.4立即拔出穿刺针，立即拔出穿刺针，指压指压2020分钟，否分钟，否则易发生血肿。则易发生血肿。局部压迫即可局部压迫即可防止穿刺点过低防止穿刺点过低，避免扩皮器进，避免扩皮器进入太深，穿刺时入太深，穿刺时尽量避免刺破胸尽量避免刺破胸膜，一旦出现该膜，一旦出现该并发症应立即拔并发症应立即拔出导管，对严重出导管，对严重病例应行胸腔引病例应行胸腔引流。流。穿刺部位穿刺部位出血或血出血或血肿肿误穿动脉误穿动脉气胸及血气气胸及血气胸胸并发症及其处理并发症及其处理5.1遵医嘱全身或局部使用抗生素严格无菌、规范及熟练操作 经皮行右心房或右心室穿刺抽气。戴无菌手套，铺无菌治
10、疗巾病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者患者不能配合，不能平卧对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱g 血栓的原因及处理血液扩散感染患者血透开始15分钟1小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热血透长期导管置管的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。遵医嘱全身或局部使用抗生素主要并发症留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。溶栓和联合抗凝治疗
11、可显著延长导管使用寿命；经皮行右心房或右心室穿刺抽气。对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。无血流动力学紊乱及窃血综合征 左侧头低位。左侧头低位。经皮行右心经皮行右心房或右心室穿刺房或右心室穿刺抽气。抽气。呼吸循环支呼吸循环支持，高浓度吸氧持，高浓度吸氧或高压氧治疗。或高压氧治疗。做好机械通气做好机械通气的准备，必要时的准备，必要时请外科处理。请外科处理。对于有严重心对于有严重心脏疾病的患者脏疾病的患者，应避免颈内，应避免颈内静脉或锁骨下静脉或锁骨下静脉插管；操静脉插管；操作可在心电监作可在心电监护下进行。护下进行。空气栓塞空气栓塞心律失常心律失常原因多为操作不原因多为操作不当，
12、或患者配合当，或患者配合不当。处理：请不当。处理：请血管介入科或血血管介入科或血管外科协助解决。管外科协助解决。导丝断裂或导丝断裂或导丝留在血导丝留在血管内管内并发症及其处理并发症及其处理5.1对持续性增大的对持续性增大的血肿切开皮肤减血肿切开皮肤减压并压迫或缝合压并压迫或缝合出血点，如患者出血点，如患者已出现严重的窒已出现严重的窒息症状，应及时息症状，应及时做气管插管，必做气管插管，必要时立即行气管要时立即行气管切开。避免当日切开。避免当日透析，如确实需透析，如确实需要，应采用无肝要，应采用无肝素透析。素透析。多因锁骨下静脉多因锁骨下静脉内膜增生肥厚和内膜增生肥厚和/或血栓形成所致。或血栓形
13、成所致。处理：可将内瘘处理：可将内瘘结扎或在狭窄的结扎或在狭窄的静脉处应用球囊静脉处应用球囊扩张或放入支架扩张或放入支架治疗。治疗。窒息窒息锁骨下静脉锁骨下静脉狭窄狭窄 严格无菌操作；确严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应并作细菌培养，应用抗生素治疗。用抗生素治疗。感染感染并发症及其处理并发症及其处理5.1使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理5.2血栓血栓 1.1.导管出口感染表现为导管口周围皮肤或隧道表面导管出口感染表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物2.2.隧道感染皮下隧道肿胀、出口处
14、可见脓性分泌物隧道感染皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物3.3.血液扩散感染患者血透开始血液扩散感染患者血透开始1515分钟分钟1 1小时左右，小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热g 感染的类型感染的类型5.21.1.操作不规范置管及导管使用时无菌观念不强操作不规范置管及导管使用时无菌观念不强,操作不操作不熟练熟练,是引起感染的重要原因是引起感染的重要原因2.2.患者自身条件限制糖尿病肾病的透析患者由于长期的患者自身条件限制糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常糖代谢异常,加重了微血管病变加重了微血管病变,造成组织损伤造成组织损伤,而含糖的局部组织成为致
15、病菌培养基而含糖的局部组织成为致病菌培养基,促进细菌、促进细菌、真菌生长真菌生长,是发生感染的客观因素。是发生感染的客观因素。g 感染的原因感染的原因5.21.1.严格无菌、规范及熟练操作严格无菌、规范及熟练操作2.2.注意体温和导管皮肤出口部位注意体温和导管皮肤出口部位3.3.导管接头及出口仔细消毒导管接头及出口仔细消毒,注意清除出口处分泌物、注意清除出口处分泌物、血痂血痂;每次透析更换肝素帽、局部敷料每次透析更换肝素帽、局部敷料 4.4.遵医嘱全身或局部使用抗生素遵医嘱全身或局部使用抗生素g 感染的预防及处理感染的预防及处理5.21.1.由于置管时过度扩张皮肤所致在置管时应适度扩张皮肤及由
16、于置管时过度扩张皮肤所致在置管时应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能过为宜。皮下组织，以留置管恰能过为宜。2.2.部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束后置管处仍有出血减少肝素或低分子钙的使用。后置管处仍有出血减少肝素或低分子钙的使用。3.3.对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血肿形成，局部适度按压，。若有血肿形成，局部适度按压，2424小时内局部用冰敷，小时内局部用冰敷，减少出血减少出血;24;24小时后局部用湿热敷，以利血肿消散。小时后局部用湿热敷，以利血
17、肿消散。g 出血的原因及处理出血的原因及处理5.21.1.留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。成，可采用尿激酶溶栓法。2.2.处理方法用尿激酶处理方法用尿激酶1010万万u u加生理盐水加生理盐水10ml 10ml，双腔管各注，双腔管各注入规定剂量，保留入规定剂量，保留30min30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次。血凝块，再反复进行一次。注意决不能从阻塞的管腔强行推注
18、血栓注意决不能从阻塞的管腔强行推注血栓g 血栓的原因及处理血栓的原因及处理5.21.1.深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路；血管通路；2.2.导管功能不良是最为常见的并发症；导管功能不良是最为常见的并发症；3.3.溶栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命；溶栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命；4.4.抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；5.5.严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。
19、用。小结小结6无投资成本无投资成本 长期留置导管：长期留置导管：3000300040004000元元手术及其它费用：手术及其它费用：10001000元元 经济效益经济效益6使用过程中常见并发症及其处理改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。手术及其它费用：1000元既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。长期留置导管：30004000元 经皮行右心房或右心室穿刺抽气。处理：可将内瘘结扎或在狭
20、窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。保证安全、有效的透析治疗戴无菌手套，铺无菌治疗巾接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少的暴露管腔使用过程中常见并发症及其处理分为硅胶和改良的聚氨酯两种。g 出血的原因及处理接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少的暴露管腔g 出血的原因及处理抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；g 出血的原因及处理无血流动力学紊乱及窃血综合征改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。无血流动力学紊乱及窃血综合征聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温下会变软观察创口处有无出血、红肿、
21、渗出和导管滑脱观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱导丝断裂或导丝留在血管内注意体温和导管皮肤出口部位导管出口感染表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。手术及其它费用：1000元处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。戴无菌手套，铺无菌治疗巾如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。患者不能配合，不能平卧使用过程中常见并发症及其处理遵医嘱全身或局部使用抗生素g 感染的原因遵医嘱全身或局部使用抗生素1不能做自体血管造不能做自体血管造瘘或心功能不全不瘘或心功能不全不宜造瘘者的替代办宜造瘘者的替代办法法2保证血液透析顺利保证血液透析顺利进行和透析充分的进行和透析充分的首要条件首要条件3成为建立长期血管成为建立长期血管通路的极好补充形通路的极好补充形式式 社会效益社会效益6
