1、恶心呕吐呕血便血腹痛 温州医学院附属一医消化内科 陈旭艳 第十节 恶心与呕吐 一.病因?反射性呕吐?中枢性呕吐?前庭障碍性呕吐?神经性呕吐 1.反射性呕吐（1）?咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。?胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等?肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。1.反射性呕吐（2）?肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。?腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。?其他疾病
2、：如肾输尿管结石、急性肾盂肾其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦梗塞、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。可出现恶心、呕吐。2.中枢性呕吐（1）神经系统疾病：?颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎?脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。?颅脑损伤；如脑挫裂伤或颅内血肿。?癫痫，特别是持续状态；2.中枢性呕吐（2）?全身性疾病：如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。?药物：如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐 2.中枢性呕吐（3）?精
3、神因素：胃肠神经症、癔症、神经性厌食等 3.前庭障碍性呕吐前庭障碍性呕吐 伴听力障碍、眩晕等耳科症状?迷路炎?梅尼埃病?晕动病 二.临床表现?呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于早呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。二.临床表现?呕吐与进食的关系：呕吐与进食的关系：餐后近期呕吐特别是餐后近期呕吐特别是集体发病者，
4、多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。于幽门梗阻。二.临床表现?呕吐的特点呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐恶心很轻精神性或颅内高压性呕吐恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。二.临床表现?呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆
5、汁则提示在此平面以下；含有大含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致弛缓症所致 三.伴随症状（1）?伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。?伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；?伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。三.伴随症状（2）?伴眩晕、眼球震颤者；见于前庭器官伴眩晕、眼球震颤者；见于前庭器官疾病。?应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等。则呕
6、吐可能与药物副作用有关。?已婚育龄妇女；且呕吐在早晨者应注已婚育龄妇女；且呕吐在早晨者应注意早孕。意早孕。四.问诊要点?呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经史等；呕吐时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征；呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量；四.问诊要点?发作的诱因，如体位，进食，咽部刺激等诱因。?伴随的症状，已如前述。?诊治情况，如是否作X线
7、钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。第十一节第十一节 呕呕 血血 定义 呕血（呕血（hematemesis）是由上消化道疾病是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。病因（一）消化系统疾病 1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管癌、食管炎、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。?2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger E1lison 综合征)、胃血管异常如恒径动脉综合征(D
8、ieulafoy 病)等亦可引起呕血。?3.门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃炎出血 病因（二）上消化道邻近器官或组织的疾病（二）上消化道邻近器官或组织的疾病?如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。病因（三）全身性疾病?1.血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。?2.感染性疾病 流行性出血热、钩端螺
9、旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。?3.结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。?4.其他 尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。病因 如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。临床表现临床表现 1呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于
10、食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)。临床表现临床表现 2失血性周围循环衰竭 出血量在1020血容量时，无血压、脉搏变化，可仅表现为头晕、乏力 出血量达血容量 20以上，有出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状 出血量达血容量 30以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。临床表现 3.血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血34h以后由于组织液的渗出及输液等
11、情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。4.其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。伴随症状 1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。伴随症状 2.肝脾肿大：脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。伴随症状 3.黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，
12、如败血症及钩端螺旋体病等。伴随症状 4.皮肤粘膜出血:常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他:近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。伴随症状 6头晕、黑朦、口渴、冷汗头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生，伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。问诊要点?1、明确是否“呕血”，即为咯出或呕出，且需除外鼻腔、口腔等出血。?2、呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。?3、呕吐物颜色?4、呕吐的量?5、伴随症状?6、既往病
13、史、服药史 图示图示 esophageal varices 图示图示 spurting oozing 图示图示 隆起型胃癌(Borrmann Type I).图示图示 胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)图示 良性胃溃疡良性胃溃疡 第十二节 便血 定义 便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红 或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood)。病因(一)下消化道疾病?1小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn 病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Mecke
14、l 憩室炎或溃疡、肠套叠等。?2结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。?3直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。?4血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。病因 (二)上消化道疾病 视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。(三)全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。临床表现 粪便颜色：粪便颜色：上消化道出血或小肠出血上消化道出血或小
15、肠出血柏油便（柏油便（tarry stool）；下消化道出血鲜红或暗红；痔，肛裂，直肠肿瘤出血痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与粪鲜红且不与粪便混合；便混合；急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便；黏液脓性鲜血便；急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎腥臭洗肉水样便；腥臭洗肉水样便；伴随症状 1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡，脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血，其他便血如肠套叠（小儿）、急性出血坏死性肠炎、肠系膜血栓形成或栓塞等。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。伴随症状 4
16、.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。问诊要点 1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。第十三节 腹痛 腹痛腹痛(abodominal pain)是临床上极其常见是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。腹痛 腹
17、痛?急性腹痛急性腹痛(Acute Abdominal Pain)?慢性腹痛(Chronic A P)病因 一一.急性腹痛急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。病因(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭 转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
18、病因(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎结核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。病因 二二.慢性腹痛(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰 腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。易激综合征及胆道运动功能障碍等。(3)胃、十二指肠溃
19、疡。病因(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如 肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。(6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等。(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。发生机制 腹痛 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 发生机制 1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点 疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等。发生机制 2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体 神经传至脊神经根
20、。疼痛特点 定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 发生机制 3.牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部 位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。疼痛特点 定位明确 疼痛剧烈 有压痛、肌紧张及感觉过敏等。发生机制 牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（McBurney point）。临床表现 1.腹痛部位 region 2.腹痛性质和程度 quality&severity 3.诱发因素
21、provocative-palliative factors 4.发作时间和体位的关系 temporal characteristics 临床表现 1.腹痛部位腹痛部位 region 中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹McBurney点：急性阑尾炎 脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部：结肠疾病 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠 破裂 弥漫性或部位不定的疼痛：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等 临床表现 2腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡
22、穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临床表现 2 2腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。临床表现 3诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻 食物的病史。急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并 有休克者，可能是肝、脾破裂所致。临床表现 4 4发作时间
23、与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。临床表现 4 4发作时间与体位的关系 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。伴随症状 1腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。2腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。伴随症状 3.腹痛
24、伴休克，同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）腹痛伴休克，无贫血者可能是 胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎。警惕：腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛与休克）伴随症状 4.腹痛伴呕吐、反酸、腹泻，提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。5.腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。问诊要点 1 1腹痛与年龄、性别、职业的关系 2腹痛起病情况 3腹痛的部位 4腹痛的性质和严重度 5腹痛的时间 6既往病史询问 三种绞痛鉴别表 疼痛类别 疼痛部位 其他特点 肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛 多位于脐周、下腹部 位于右上腹，放射至右肩胛及右背 位于腰部并向下放射，达于腹股沟 外生殖器及大腿内侧 常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强等 常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy 征阳性 常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等 结束 谢谢！谢谢！
