1、诊断学常见症状（优选）诊断学常见症状学好症状学的意义v是疾病调查的第一步是疾病调查的第一步v是疾病诊断和鉴别诊断的重要依据是疾病诊断和鉴别诊断的重要依据v是病情轻重的重要指标是病情轻重的重要指标发发 热热(fever)(fever)发热：机体在致热原发热：机体在致热原(pyrogen)作用下或各种作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为温升高超出正常范围，称为。正常体温与生理变异n一般在一般在363637 37 左右左右nOral temperature 36.3 Oral temperature 36.3 37.237.2n
2、Rectal temperature 36.5 Rectal temperature 36.5 37.7 37.7 nAxillary temperature 36 Axillary temperature 36 3737n不同个体略有差异不同个体略有差异n下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过体温也可略升高，但一般波动范围不超过1 1。n妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。n老年人体温相对低于青壮年老年人体温相对低于青壮年n高温环境体温可稍升高高温环境体温可稍升高l Basal
3、metabolisml Muscular activity(shivering)l Thyroxine and epinephrinel Specific dynamic effectl Radiationl Conductionl Convectionl Evaporation sweating发生机制发生机制Blood vessels constrictionMonoluclear phagocyteLeucocyteEndogenous pyrogenShiveringReceptorsin skinThermoregulation center in hypothalamusBlood
4、BloodSympathetic Sympathetic nervenervemotor nervemotor nerveFeverHeat Heat losslossHeat productionHeat productionExogenous pyrogenAntigen antibody complexFungibacterial productsEndotoxinLymphokinesBacteriaVirusesPolynucieotideCrystal(urate)etc.Set-point致热原性发热（调定点学说）IL-1TNFIFN体温调节中枢直接受损颅外伤、出血、炎症等体温调
5、节中枢直接受损颅外伤、出血、炎症等引起产热过多癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等引起产热过多癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等散热减少广泛性皮肤病、心力衰竭等散热减少广泛性皮肤病、心力衰竭等非致热原性发热非致热原性发热病因与分类病因与分类感染性发热(infective fever)505060%60%BODYfever BacteriaVirusesMycoplasmaRickettsia FungiParasite病因与分类病因与分类非感染性发热(noninfective fever）O无菌性坏死物质的吸收（吸收热）无菌性坏死物质的吸收（吸收热）O机械性、物理或化学损伤，如大手术后组织损伤等机械性、
6、物理或化学损伤，如大手术后组织损伤等O因血管栓塞或血栓形成而引起的内脏梗死或肢体坏死因血管栓塞或血栓形成而引起的内脏梗死或肢体坏死O组织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等组织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等O抗原抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等抗原抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等O内分泌与代谢疾病如甲状腺功能亢进、重度脱水等内分泌与代谢疾病如甲状腺功能亢进、重度脱水等O皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等O体温调节中枢功能失调体温调定点上移发出调节冲动；高热无汗体温调节中枢功能
7、失调体温调定点上移发出调节冲动；高热无汗O物理性，如中暑物理性，如中暑O化学性，如重度安眠药中毒化学性，如重度安眠药中毒O机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等O自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱O原发性低热自主神经功能紊乱所致体温调节障碍原发性低热自主神经功能紊乱所致体温调节障碍O感染后低热体温调节功能仍未恢复正常感染后低热体温调节功能仍未恢复正常O夏季低热连续数年后多可自愈，多见于幼儿夏季低热连续数年后多可自愈，多见于幼儿O生理性低热精神紧张、剧烈运动后、月经前及妊娠初期可有低热现生理性低热精神紧张、剧烈运动后、月经前及妊娠初期可有低热现象象病因与分类病因与
8、分类非感染性发热(noninfective fever）临床表现发热的分度正常正常36373637低热低热37.33837.338中等度热中等度热38.13938.139高热高热39.14139.141超高热超高热4141以上以上Defervescence stageSet-point returns to normalinitiation of heat losing mechanismsSweating wet skinheat lossheat productionbody temperature decreasesThermoregulation centerHigh fever st
9、ageBody reaches new set-pointHeat-production center shuts offno longer shivering cutaneous vasodilationheart beatrespiratory frequencysweatingflushed skindehydrationheat loss heat productionTemperature increase stageTemperature increases to new set-pointThermoregulation centerSympathetic NMotor Ncut
10、aneous vasoconstrictionwarm receptors in skinskeletal muscles constrictshiveringPiloerectionMuscular sorenesschillypale skinheat loss heat productionbody temperature increases临床表现发热的临床过程临床表现体温变化类型热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形连接成体温曲
11、线。该曲线的不同形态（形状）称为状）称为热型热型。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。鉴别诊断。暗红色二尖瓣狭窄肺淤血全身性水肿液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛胃、十二指肠溃疡穿孔凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。吗啡、镇静安眠类药物中毒，呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱、变慢、肺泡通气减少，严重时引起低氧血症和CO2潴留。腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应相应脊髓节段，引起该节段支
12、配体表部位疼痛,位于患病器官远离处。稽留热(continued fever)伴乏力、恶心、食欲减退夏季低热连续数年后多可自愈，多见于幼儿病因各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。不规则热发热的体温曲线无一定的规律。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。特点发作时病人常在夜间突然憋醒，有窒息感，轻者几分钟缓解，重则表现为气喘、发绀、哮鸣音，心率加快，双肺湿罗音，咯粉红色泡沫痰。非结合胆红素(间接)呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动有力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇
13、动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸活动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。暗红色二尖瓣狭窄肺淤血咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。左心衰心肌收缩力减退或心室负荷加重心功能减退左心搏出量减少舒张末期压升高左房压、肺静脉压和毛细血管压升高稽留热(continued fever)O稽留热体温恒定维持在稽留热体温恒定维持在39403940以上的高水平，达以上的高水平，达数天或数周，数天或数周，24h24h内波动范围不超过内波动范围不超过11。O常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热(remittent fever)O弛
14、张热又称败血症热型，体温常在弛张热又称败血症热型，体温常在3939或以上或以上，波动范围大，波动范围大，24h24h波动范围超过波动范围超过22，但都在，但都在正常水平以上。正常水平以上。O见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。症。间歇热O间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降到正常水平，无热期降到正常水平，无热期(间歇期间歇期)可持续一天至可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。数天，如此高热期与无热期反复交替出现。O见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热O波状热体温逐渐上
15、升至波状热体温逐渐上升至3939或以上，数天后又或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。反复多次。O常见于布氏杆菌病、结缔组织病等。常见于布氏杆菌病、结缔组织病等。回归热O回归热体温急骤上升至回归热体温急骤上升至3939或以上，持续数天后又骤或以上，持续数天后又骤然下降到正常水平。高热期与无热期各持续若干天后然下降到正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。规律性交替一次。O见于回归热、见于回归热、HodgkinHodgkins s 淋巴瘤等淋巴瘤等不规则热O不规则热发热的体温曲线无一定的规律。不规则热发热的体温曲线
16、无一定的规律。O常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。性胸膜炎等。必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热O由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。O因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。O个体反应性的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)O呕血呕血(hematemesis):(hematemesis):是由上消化道疾病或是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。液经口腔呕出。O上消化道屈氏韧
17、带以上的消化器官上消化道屈氏韧带以上的消化器官,包括包括食管食管,胃胃,十二指肠十二指肠,肝肝,胆胆,胰及部分胰及部分空肠空肠.病 因1、消化系统疾病消化系统疾病 O食管疾病食管疾病O胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病O肝、胆道疾病肝、胆道疾病O胰腺疾病胰腺疾病2、消化系统临近器官疾病 如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。3、全身性疾病血液疾病血小板减少性紫癜、血友病等感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病等结缔组织病系统性红斑狼疮等其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭呕血首先考虑的三种疾病呕血首先考虑的三种疾病n消化道溃疡消化道溃疡n食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张
18、破裂n急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变临 床 表 现恶心恶心呕吐呕吐呕血呕血黑便黑便鲜红色、暗红色、鲜红色、暗红色、咖啡色酸化正铁血红蛋白咖啡色酸化正铁血红蛋白黑黑 便血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化便血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁亚铁,故粪便成黑色故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮更由于附有粘液而发亮,类类似柏油似柏油,故又称柏油样便故又称柏油样便(tarry stool).(tarry stool).Set-point returns to normal弛张热(remittent fever)结缔组织病系统性红斑狼疮等肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等正常血清胆红素
19、最高为17.高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。Thermoregulation center因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。吸气性呼吸困难（喉、气管与大支气管狭窄与阻塞）病因见于慢性肺心病。正常血清胆红素最高为17.Exogenous pyrogen病因各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。呕血(hematemesis):是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。见于右心衰竭尿中CB定性试验（+），尿胆原因肝功能障碍而胃底食道静脉破裂、肝癌呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸
20、运动有力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸活动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。砖红色胶冻样痰克雷柏杆菌肺炎分布于血管外组织间隙原发性低热自主神经功能紊乱所致体温调节障碍n出血量为出血量为10%15%10%15%的血容量时，除头晕、畏寒外的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等的变化。，多无血压、脉搏等的变化。n急性失血症状急性失血症状:n 出血量达出血量达20%20%以上血容量时，则有头晕以上血容量时，则有头晕,乏乏力力,出汗出汗,四肢冷厥四肢冷厥,心慌心慌,脉搏增快等脉搏增快等.n急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现:n 出血量在出血量
21、在30%30%以上，出现脉搏频数微弱以上，出现脉搏频数微弱,血血压下降压下降,呼吸急促呼吸急促,及休克等及休克等.伴 随 症 状1.1.上腹痛上腹痛:消化性溃疡、胃癌消化性溃疡、胃癌2.2.肝脾肿大肝脾肿大:胃底食道静脉破裂、肝癌胃底食道静脉破裂、肝癌3.3.黄疸黄疸:肝胆疾病、感染性疾病（如败血症肝胆疾病、感染性疾病（如败血症,及钩端螺旋体及钩端螺旋体病）病）4.4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病血液及凝血功能障碍的疾病5.5.其他其他 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变6.6.其他其他 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 在诊断上消化道出血的诊断过程中，必须注意以在诊断上消化道出血
22、的诊断过程中，必须注意以下几个问题下几个问题:排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞可吞咽入消化道咽入消化道,而引起呕血或黑便而引起呕血或黑便.排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问注意病史询问和局部检查和局部检查.排除进食引起黑便排除进食引起黑便:如动物血如动物血,炭粉炭粉,含含铁剂的药物或含铋剂的药物铁剂的药物或含铋剂的药物.咯咯 血血(hemoptysis)(hemoptysis)咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。口腔咯出称为咯血。病因与发病机制n支气管疾病支气管扩张、支气管
23、肺癌、支气管支气管疾病支气管扩张、支气管肺癌、支气管 内膜结核、慢性支气管炎内膜结核、慢性支气管炎n肺肺 部部 疾疾 病肺结核、肺炎、肺脓肿病肺结核、肺炎、肺脓肿n心血管疾病二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致的肺心血管疾病二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致的肺动脉高压、或原发性肺动脉高压动脉高压、或原发性肺动脉高压n其他血液病、某些急性传染病、风湿性疾病、支其他血液病、某些急性传染病、风湿性疾病、支气管子宫内膜异位症气管子宫内膜异位症临 床 表 现1 1、年龄、年龄 青壮年肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。青壮年肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。40 40岁以上有吸烟史者，应高度注意支气管肺癌岁以上有吸烟
24、史者，应高度注意支气管肺癌。2 2、咯血量、咯血量小小 量量100ml/d100ml/d中等量中等量:100500ml/d:100500ml/d大大 量量:500ml/d500ml/d，一次性咯血，一次性咯血100500ml100500ml 常见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺常见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿脓肿临 床 表 现3、颜色和性状鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病铁锈色血痰肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样痰克雷柏杆菌肺炎暗红色二尖瓣狭窄肺淤血浆液性粉红色泡沫样血痰左心衰竭咯血咯血呕血呕血病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消
25、化性溃疡、肝硬化、胃癌、急性胃粘膜病变、胆道出血出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血量较多可有有、可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰的症状常有血痰数日无 痰水水 肿肿(edema)(edema)水肿的一般概念水肿人体组织间隙（或体腔内）有过多的液体聚集使组织肿水肿人体组织间隙（或体腔内）有过多的液体聚集使组织肿胀。胀。全身性水肿液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿全身性水肿液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿局部性水肿液体积聚在局部组织间隙，如
26、血栓性静脉炎局部性水肿液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎积液液体积聚在体腔内积液液体积聚在体腔内,如胸腔积液、腹腔积液、心包积液如胸腔积液、腹腔积液、心包积液 特点水肿前常有消瘦、体重减轻等表现，水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。化学性，如重度安眠药中毒暗红色二尖瓣狭窄肺淤血机制右心房和上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢；Oral temperature 36.Oral temperature 36.呕血(hematemesis):是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。腹壁疾病，如腹壁带状疱疹皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等2、消化系统临近器官疾病急性胰
27、腺炎前常有酗酒、暴饮暴食史暗红色二尖瓣狭窄肺淤血2/3为细胞内液浆液性粉红色泡沫样血痰左心衰竭高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。临床表现中毒性呼吸困难黄疸为轻度，呈浅柠檬色。特点主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。发生机制O人体水分占体重2/3 2/3为细胞内液 分布于血管内 1/3为细胞外液 分布于血管外组织间隙 O细胞外液容量增多，过多液体分布于组织间隙或体腔O血管内外液体交换失衡，致使组织间液生成多于回流 发生机制发生机制发生机制病因及临床表现全身性水肿1O心源性水肿心源性水肿 见于右心衰竭见于右心衰竭 心力衰竭心力衰竭 动脉系统 静脉系
28、统 有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 肾小球滤过肾小球滤过率率 钠水排出钠水排出 醛固酮醛固酮ADH 钠水重吸收钠水重吸收 钠水潴留钠水潴留 淤血、缺氧、压力淤血、缺氧、压力 毛细血管毛细血管压压 通透性通透性 淋巴回流淋巴回流障碍障碍 蛋白合成蛋白合成蛋蛋白吸收白吸收 血浆胶压血浆胶压 组织液生成增加组织液生成增加 水水 肿肿 肝肠O心源性水肿心源性水肿O 见于右心衰竭见于右心衰竭O 机制机制O 有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量醛固醛固酮酮 钠水钠水 O 静脉淤血，毛细血管滤过压增高，静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收组织液回吸收 O 特点特点O 水肿首先出现在身体
29、下垂部位水肿首先出现在身体下垂部位O 对称性，凹陷性对称性，凹陷性2.肾源性水肿 见于各型肾炎和肾病机制肾排泄水、钠钠水潴留细胞外液,毛细血管静水压 特点从眼睑颜面部开始而延及全身47鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而蔓延全身从足部开始，向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实、移动性较小伴随改变高血压、尿检改变、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高肾源性水肿与心源性水肿的鉴别肾源性水肿与心源性水肿的鉴别3.3.肝源性水肿肝源性水肿见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化肝硬化肝硬化 肝结构破坏肝结构破坏 肝功能减退肝功能减退
30、肝静脉回流肝静脉回流受阻受阻 门静脉回流门静脉回流受阻受阻白蛋白合成白蛋白合成肝灭活功能肝灭活功能 肝淋巴回流肝淋巴回流障碍障碍肠淋巴肠淋巴回流回流障碍障碍 血浆胶体渗透血浆胶体渗透压压 醛固酮醛固酮 ADH 水钠潴留水钠潴留 水钠重吸收水钠重吸收 腹水腹水 有效循环血量有效循环血量醛固酮醛固酮 ADH3.3.肝源性水肿肝源性水肿机制门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍、机制门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍、激发醛固酮增多。激发醛固酮增多。特点主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，特点主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常
31、无水肿。4 4、营养不良性水肿、营养不良性水肿见于慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重见于慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤度烧伤机制低蛋白血症或维生素机制低蛋白血症或维生素B1B1缺乏缺乏 特点水肿前常有消瘦、体重减轻等表现，水特点水肿前常有消瘦、体重减轻等表现，水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。肿从足部开始逐渐蔓延至全身。二、局部性水肿二、局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。透性增加所致。呼呼 吸吸 困困 难难(dyspnea)(dyspnea)定 义 呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客呼吸困难是指患者主
32、观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动有力，严重时可出现张口呼吸、鼻观上表现呼吸运动有力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸活动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。活动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。病因呼吸系统疾患n上下气道阻塞、胸廓与膈肌运动障碍、呼吸肌力减弱上下气道阻塞、胸廓与膈肌运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受限与活动受限肺通气量降低、肺泡氧分压降低肺通气量降低、肺泡氧分压降低n肺实质疾病肺通气肺实质疾病肺通气/血流（血流（V/QV/Q）比例失调）比例失调n肺水肿、肺间质疾病弥散障碍，动脉血氧
33、分压降低肺水肿、肺间质疾病弥散障碍，动脉血氧分压降低病因心血管系统疾患n左心衰心肌收缩力减退或心室负荷加重左心衰心肌收缩力减退或心室负荷加重心功能减退心功能减退左心搏出量减少左心搏出量减少舒张末期压升高舒张末期压升高左房压、肺静脉压左房压、肺静脉压和毛细血管压升高和毛细血管压升高n肺淤血，血浆成分漏出，导致间质性肺水肿、血管壁增肺淤血，血浆成分漏出，导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍厚，弥散功能障碍n肺泡张力增高，刺激肺张力感受器，通过迷走神经兴奋肺泡张力增高，刺激肺张力感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢呼吸中枢n肺泡弹性降低，致肺泡通气量减少肺泡弹性降低，致肺泡通气量减少n肺循环压力升
34、高，对呼吸中枢的反射性刺激。肺循环压力升高，对呼吸中枢的反射性刺激。病因心血管系统疾患n右心衰右心衰n右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴奋右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢呼吸中枢n血氧含量减少、乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺血氧含量减少、乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢激呼吸中枢n淤血性肝大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压气淤血性肝大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少体交换面积减少n心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压和肺栓塞心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压和肺栓塞（血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞等）（血栓栓塞
35、、羊水栓塞、脂肪栓塞等）病因中毒性呼吸困难n各种原因引起的酸中毒各种原因引起的酸中毒n酸中毒间接通过刺激颈动脉窦和主动化学受体或直接酸中毒间接通过刺激颈动脉窦和主动化学受体或直接作用于呼吸中枢，增加肺泡通气排出作用于呼吸中枢，增加肺泡通气排出COCO2 2n急性感染与传染病急性感染与传染病病因中毒性呼吸困难n药物和化学物质中毒药物和化学物质中毒n一氧化碳与一氧化碳与HbHb形成碳氧形成碳氧HbHb，与亚硝酸盐、苯胺类使，与亚硝酸盐、苯胺类使HbHb转转变为高铁血红蛋白，使变为高铁血红蛋白，使HbHb失去氧合功能。失去氧合功能。n氰化物抑制细胞色素氧化酶活性致细胞呼吸受抑制，导氰化物抑制细胞色素
36、氧化酶活性致细胞呼吸受抑制，导致组织缺氧引起呼吸困难。致组织缺氧引起呼吸困难。n吗啡、镇静安眠类药物中毒，呼吸中枢受到直接抑制，吗啡、镇静安眠类药物中毒，呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱、变慢、肺泡通气减少，严重时引起低氧血症呼吸减弱、变慢、肺泡通气减少，严重时引起低氧血症和和COCO2 2潴留。潴留。病因神经精神性呼吸困难n器质性颅脑疾患器质性颅脑疾患n呼吸中枢兴奋性受颅内压增高和供血减少的影响而降低呼吸中枢兴奋性受颅内压增高和供血减少的影响而降低n精神或心理疾病精神或心理疾病n精神或心理因素影响致呼吸频率明显增快精神或心理因素影响致呼吸频率明显增快病因血液病n重度贫血重度贫血n红细胞携氧减少
37、，血氧含量降低，组织氧供不足红细胞携氧减少，血氧含量降低，组织氧供不足n大出血、休克大出血、休克n缺血和血压下降刺激呼吸中枢缺血和血压下降刺激呼吸中枢临床表现肺源性呼吸困难O吸气性呼吸困难（喉、气管与大支气管吸气性呼吸困难（喉、气管与大支气管狭窄与阻塞）狭窄与阻塞）O 特点吸气费力、显著困难，重者因吸特点吸气费力、显著困难，重者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，出现，出现“三凹征三凹征”，常伴有干咳及高调，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。吸气性喉鸣。O O O 突然出现异物阻塞（儿童多见）突
38、然出现异物阻塞（儿童多见）O 逐渐出现，进行性加重喉与气管恶逐渐出现，进行性加重喉与气管恶性肿瘤性肿瘤三凹征（三凹征（three deoression sign)临床表现肺源性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难(哮喘，哮喘性支气管炎，哮喘，哮喘性支气管炎，COPD)COPD)机制机制 肺组织弹性减弱，小支气管痉挛伴狭窄。肺组织弹性减弱，小支气管痉挛伴狭窄。特点特点 呼气费力，呼气时间长而慢，伴哮鸣音。呼气费力，呼气时间长而慢，伴哮鸣音。临床表现肺源性呼吸困难 混合型呼吸困难病因见于重症肺炎，肺纤维化，大片肺不张，大量胸腔积液，自发性气胸等。机制由于广泛性肺部病变，使呼吸面积减少，影响换气功能
39、而产生。特点吸气呼气均费力，呼吸频率加快，变浅。临床表现心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难左心衰竭呼吸困难活动时出现或加重，休息减轻或缓解；活动时出现或加重，休息减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻，迫使病人端仰卧位加重，坐位减轻，迫使病人端坐呼吸；坐呼吸；活动时心脏负荷加重，机体耗氧增加；活动时心脏负荷加重，机体耗氧增加；坐位时回心血量减少，肺淤血程度减坐位时回心血量减少，肺淤血程度减轻，同时坐位膈位降低，活动度增大轻，同时坐位膈位降低，活动度增大，肺活量可增加，肺活量可增加10%30%10%30%，病情较重者，病情较重者，常被迫采取半坐位或端坐体位呼吸，常被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。临床表现心源
40、性呼吸困难左心衰竭呼吸困难左心衰竭呼吸困难夜间阵发性呼吸困难睡眠时迷走神经兴奋性增夜间阵发性呼吸困难睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩引起心肌供血不足；仰高，使冠状动脉收缩引起心肌供血不足；仰卧位时肺活量减低，静脉回心血量增加，使卧位时肺活量减低，静脉回心血量增加，使肺淤血加重；夜间呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血加重；夜间呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所引起的轻度缺氧反映迟钝，当淤血肺淤血所引起的轻度缺氧反映迟钝，当淤血程度加重缺氧明显时，才程度加重缺氧明显时，才“唤醒唤醒”呼吸中枢呼吸中枢做出应答反映。做出应答反映。特点发作时病人常在夜间突然憋醒，有窒息感特点发作时病人常在夜间突然憋醒，有
41、窒息感，轻者几分钟缓解，重则表现为气喘、发绀，轻者几分钟缓解，重则表现为气喘、发绀、哮鸣音，心率加快，双肺湿罗音，咯粉红、哮鸣音，心率加快，双肺湿罗音，咯粉红色泡沫痰。这种阵发性呼吸困难称为心源性色泡沫痰。这种阵发性呼吸困难称为心源性哮喘（哮喘（cardiac asthmacardiac asthma），多见于高血压性），多见于高血压性心脏病，冠心病等。心脏病，冠心病等。临床表现心源性呼吸困难右心衰竭呼吸困难右心衰竭呼吸困难 病因见于慢性肺心病。病因见于慢性肺心病。机制右心房和上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢；机制右心房和上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢；体循环淤血，肝大，腹水，呼吸运动受限；体循环淤
42、血，肝大，腹水，呼吸运动受限；血氧含量减低，使体内酸性物质增加。血氧含量减低，使体内酸性物质增加。特点伴发肝肿大、腹水、胸水、颈静脉怒张、肝颈静脉回特点伴发肝肿大、腹水、胸水、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；流征阳性；患者常取半坐位以缓解呼吸困难患者常取半坐位以缓解呼吸困难临床表现中毒性呼吸困难酸中毒大呼吸酸性代谢产物刺激呼吸中枢，酸中毒大呼吸酸性代谢产物刺激呼吸中枢，使使呼吸深长而规则，可伴有鼾声见于尿毒症、糖呼吸深长而规则，可伴有鼾声见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。尿病酮症酸中毒。药物中毒吗啡类、巴比妥药物，有机磷杀虫药中药物中毒吗啡类、巴比妥药物，有机磷杀虫药中毒时呼吸中枢受抑制，呼吸缓慢
43、，呈潮式呼吸毒时呼吸中枢受抑制，呼吸缓慢，呈潮式呼吸。化学毒物化学毒物COCO、亚硝酸盐、苯胺类、氢化物等。、亚硝酸盐、苯胺类、氢化物等。临床表现血源性呼吸困难贫血红细胞减少，血氧含量下降，使呼吸急促。贫血红细胞减少，血氧含量下降，使呼吸急促。出血缺血性休克时，血压下降刺激呼吸中枢。出血缺血性休克时，血压下降刺激呼吸中枢。临床表现精神神经性呼吸困难颅脑疾患脑出血颅内压增高，呼吸中枢因供血减少或直接受颅脑疾患脑出血颅内压增高，呼吸中枢因供血减少或直接受压力刺激致呼吸慢而深，伴鼾声和严重呼吸节律改变。压力刺激致呼吸慢而深，伴鼾声和严重呼吸节律改变。癔病精神因素所致呼吸浅快癔病精神因素所致呼吸浅快6
44、060100100次分，因过度换气而次分，因过度换气而出现胸痛及呼碱，可出现手足搐溺症。出现胸痛及呼碱，可出现手足搐溺症。叹息样呼吸主观呼吸困难，无呼吸困难客观表现，偶然出现叹息样呼吸主观呼吸困难，无呼吸困难客观表现，偶然出现次深吸气，在叹息之后病人自觉轻快舒畅，属于神经官次深吸气，在叹息之后病人自觉轻快舒畅，属于神经官能症的范畴，是强迫性呼吸困难。能症的范畴，是强迫性呼吸困难。腹 痛(abdominal pain)概 述O腹痛腹部神经受病变刺激的一种反应腹痛腹部神经受病变刺激的一种反应O 脊神经脊神经O腹部神经腹部神经 交感神经交感神经 O 内脏神经内脏神经 O 迷走神经迷走神经病因急性腹痛
45、急性腹痛O腹腔器官急性炎症，如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、腹腔器官急性炎症，如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎等胆囊炎等O空腔脏器阻塞或扩张，如肠梗阻、胆道结石等空腔脏器阻塞或扩张，如肠梗阻、胆道结石等O脏器扭转或破裂，如肠扭转、卵巢扭转、脾破裂等脏器扭转或破裂，如肠扭转、卵巢扭转、脾破裂等O腹膜炎症，常为胃肠穿孔引起腹膜炎症，常为胃肠穿孔引起O腹腔内血管阻塞，如缺血性肠病等腹腔内血管阻塞，如缺血性肠病等O腹壁疾病，如腹壁带状疱疹腹壁疾病，如腹壁带状疱疹O胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、心绞痛等胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、心绞痛等病因慢性腹痛慢性腹痛O腹腔器官慢性炎症，如反流性食管炎、慢
46、性胃炎、腹腔器官慢性炎症，如反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎等胆囊炎等O空腔脏器张力变化，如胃肠痉挛或运动障碍等空腔脏器张力变化，如胃肠痉挛或运动障碍等O胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡O腹腔脏器的扭转或梗阻，如慢性胃、肠扭转等腹腔脏器的扭转或梗阻，如慢性胃、肠扭转等O脏器包膜的牵张，如肝淤血、肝炎等脏器包膜的牵张，如肝淤血、肝炎等O全身性疾病所致的腹痛，尿毒症等全身性疾病所致的腹痛，尿毒症等O肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润O胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱发病机制内脏性腹痛腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起起疼痛特点为疼痛特点为 疼痛部位不确切
47、，接近腹中线；疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，痉挛、不适、钝痛、灼痛；疼痛感觉模糊，痉挛、不适、钝痛、灼痛；伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。发病机制躯体性腹痛来自腹膜壁层及腹壁痛觉信号，经体神经传至来自腹膜壁层及腹壁痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓段所支配的皮肤。脊神经根，反映到相应脊髓段所支配的皮肤。其特点是其特点是定位准确，可在腹部一侧；定位准确，可在腹部一侧；程度剧烈而持续；程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。发病机制牵涉痛O腹部脏器引起的疼痛，
48、刺激经内脏神经传入，腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应相应脊髓节段，引起该节段支配体表影响相应相应脊髓节段，引起该节段支配体表部位疼痛部位疼痛,位于患病器官远离处。位于患病器官远离处。O特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。及感觉过敏等。腹痛部位O中上腹胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎中上腹胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎O右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿等O右下腹急性阑尾炎右下腹急性阑尾炎O脐部或脐周小肠疾病脐部或脐周小肠疾病O左下腹部结肠疾病左下腹部结肠疾病O下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂下腹部膀胱
49、炎、盆腔炎及异位妊娠破裂O弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等阻、急性出血性坏死性肠炎等腹痛性质和程度O突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛胃、十二指肠溃疡穿孔O中上腹持续性剧痛或阵发性加剧急性胃炎、急性胰腺炎中上腹持续性剧痛或阵发性加剧急性胃炎、急性胰腺炎O阵发性绞痛胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石等阵发性绞痛胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石等O阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症O持续性、广泛性剧痛伴腹肌强直急性弥漫性腹膜炎持续性、广泛性剧痛
50、伴腹肌强直急性弥漫性腹膜炎O隐痛或钝痛内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。隐痛或钝痛内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。O胀痛可能为实质脏器的包膜牵张引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张引起。临床表现O诱发因素诱发因素O胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史O急性胰腺炎前常有酗酒、暴饮暴食史急性胰腺炎前常有酗酒、暴饮暴食史O部分机械性肠梗阻与腹部手术有关部分机械性肠梗阻与腹部手术有关O腹部受暴力作用引起的剧痛并休克，常是肝脾破裂所腹部受暴力作用引起的剧痛并休克，常是肝脾破裂所致致O发作时间发作时间O餐前胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐前胆胰疾病
