1、过敏性休克的诊治过敏性休克的诊治玉林市一医院急救中心玉林市一医院急救中心 休克（休克（shock）是一种由于组织灌注不足）是一种由于组织灌注不足产生的综合征，具体说是由各种严重致病产生的综合征，具体说是由各种严重致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引起有效血量不足急性微循环障过敏等）引起有效血量不足急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍血、缺氧、代谢障碍.休克的分类休克的分类:1.1.低血容量休克低血容量休克;2.2.感染性休克感染性休克;3.3.心原性休克心原性休克;4.4.过敏性
2、休克过敏性休克;神经原性休克。神经原性休克。一、所谓的过敏性休克一、所谓的过敏性休克 是外界某种是外界某种抗原性物质（药物、异性蛋白、蜂毒、抗原性物质（药物、异性蛋白、蜂毒、血清等）进入机体后，通过免疫机制血清等）进入机体后，通过免疫机制短时间内发生的一种强烈的多脏器累短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。及症候群。临床表现在接触致敏原后，出现闪临床表现在接触致敏原后，出现闪电样发作，常在电样发作，常在15min15min内发生严重反应，内发生严重反应，少数患者可在少数患者可在30min30min甚至数小时后才发甚至数小时后才发生反应，所谓生反应，所谓“迟发反应迟发反应”。二、病因（过敏原
3、）等二、病因（过敏原）等 各种药物、生物制剂、预防疫苗、异各种药物、生物制剂、预防疫苗、异种血清等如青霉素类、链霉素、庆大种血清等如青霉素类、链霉素、庆大霉素、板兰根注射液、肝炎灵注射液霉素、板兰根注射液、肝炎灵注射液斑疹伤寒预防疫苗、流感疫苗、麻疹斑疹伤寒预防疫苗、流感疫苗、麻疹疫苗、狂犬病疫苗、疫苗、狂犬病疫苗、某些食物如硬壳果、鱼、蛋、贝类、某些食物如硬壳果、鱼、蛋、贝类、海味、巧克力、牛奶、菠萝、蟹、虾、海味、巧克力、牛奶、菠萝、蟹、虾、大豆、花生等。大豆、花生等。昆虫螫伤如蜜蜂、黄蜂、黄胡蜂、大昆虫螫伤如蜜蜂、黄蜂、黄胡蜂、大黄蜂、蚂蜂、蜘蛛、蝎、蜈蚣、水母、黄蜂、蚂蜂、蜘蛛、蝎、蜈
4、蚣、水母、毒蛇、海蜇、刺蜇、椿象等螫伤和叮毒蛇、海蜇、刺蜇、椿象等螫伤和叮咬伤。咬伤。异型（体）血和血液制品，人类精液异型（体）血和血液制品，人类精液（含糖蛋白）、减敏抗原、青霉素酶（含糖蛋白）、减敏抗原、青霉素酶等。等。其他如甲醛、化妆品、油漆、花粉、其他如甲醛、化妆品、油漆、花粉、霉菌、飞蛾的鳞毛、动物的皮屑、蝉霉菌、飞蛾的鳞毛、动物的皮屑、蝉螂的粪便、橡胶产品等均可致过敏性螂的粪便、橡胶产品等均可致过敏性休克。休克。三、发病机理三、发病机理 绝大多数过敏性休克是绝大多数过敏性休克是典型的第典型的第1 1型变态反应在全身各脏器，型变态反应在全身各脏器，尤其是在心血管系统的表现。尤其是在心血
5、管系统的表现。三、临床表现三、临床表现 早期临床表现主要为全身不适，口唇、早期临床表现主要为全身不适，口唇、舌及和足发麻，喉部发痒，头晕眼花、舌及和足发麻，喉部发痒，头晕眼花、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等。等。随即支持不住、全身大汗、脸色苍白、随即支持不住、全身大汗、脸色苍白、唇部发绀、喉头阻塞、咳嗽、支气管唇部发绀、喉头阻塞、咳嗽、支气管水肿及痉挛、气促、四肢厥冷，亦可水肿及痉挛、气促、四肢厥冷，亦可有皮肤弥漫潮红和皮疹、手足水肿，有皮肤弥漫潮红和皮疹、手足水肿，部分有垂危濒死恐怖感觉。部分有垂危濒死恐怖感觉。严重者昏迷及大小便失禁等。体格检严重者昏迷及
6、大小便失禁等。体格检查可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，查可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟纯，神志不清，咽部充血，对光反应迟纯，神志不清，咽部充血，心音减弱，心率加快，脉搏微细难于心音减弱，心率加快，脉搏微细难于触及，血压下降，严重者测不出。有触及，血压下降，严重者测不出。有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。四、急救与处理四、急救与处理 1.1.肾上腺素肾上腺素 发现过敏性休克时，立即发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素，小儿每次用注射肾上腺素，小儿每次用1 110001000浓浓度度0.02-0.025mVkg0.02-0.025mVkg，成人用，成人用0.5
7、-lmg0.5-lmg皮皮下或肌注，也可在原来注射药物处肌下或肌注，也可在原来注射药物处肌肉注射，以减少致敏药物的吸收，同肉注射，以减少致敏药物的吸收，同时又有抗过敏作用。时又有抗过敏作用。2.2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 此药对抗过敏及升此药对抗过敏及升高血压甚为有效。每次可用地塞米松高血压甚为有效。每次可用地塞米松10-20mg10-20mg肌注或静脉推注，甲基强地松肌注或静脉推注，甲基强地松龙龙100-300mg100-300mg，静脉注射。，静脉注射。3.3.升压药升压药 常用阿拉明常用阿拉明10-20mg10-20mg，多巴，多巴胺胺20-40mg20-40mg静注或肌注。如以上
8、述治疗静注或肌注。如以上述治疗后血压仍不回升者，则可有去甲肾上后血压仍不回升者，则可有去甲肾上腺素腺素1mg1mg稀释稀释10ml10ml静注，或用静注，或用2-4mg2-4mg去去甲肾上腺素加人甲肾上腺素加人5 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水250m1250m1静脉滴注，但切勿肌内注射、皮下注静脉滴注，但切勿肌内注射、皮下注射，以免注射局部发生缺血而坏死。射，以免注射局部发生缺血而坏死。4.4.必须及早注射抗组织胺类药物成人必须及早注射抗组织胺类药物成人用异丙嗪用异丙嗪25mg-50mg25mg-50mg肌注或静注或加肌注或静注或加5-5-10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml-500ml250
9、ml-500ml静滴，或静滴，或扑尔敏扑尔敏10mg-20mg10mg-20mg肌注或加入输液中静肌注或加入输液中静滴，或苯海拉明针滴，或苯海拉明针25mg-50mg25mg-50mg肌注肌注 5.5.要静注或静滴钙剂成人用要静注或静滴钙剂成人用10%10%葡萄糖葡萄糖酸钙或酸钙或5%5%溴化钙溴化钙10ml-20ml10ml-20ml加加5-10%5-10%葡葡萄糖溶液缓慢静注或静滴（对氨基糖萄糖溶液缓慢静注或静滴（对氨基糖甙类药过敏时效果更好）。必要时隔甙类药过敏时效果更好）。必要时隔3030分钟后再用分钟后再用1 1次。次。6.6.其它治疗措施其它治疗措施 立即脱离过敏原，去除病因和诱因
10、。立即脱离过敏原，去除病因和诱因。立即去枕平卧位或头低足高位等。立即去枕平卧位或头低足高位等。必须始终保持呼吸道通畅。必须始终保持呼吸道通畅。立即给氧。立即给氧。7.7.输液问题输液问题 由于外周血管麻痹扩张，由于外周血管麻痹扩张，血容量不足，输液量加大加快，有利血容量不足，输液量加大加快，有利于改善全身及局部循环的作用，同时于改善全身及局部循环的作用，同时促进过敏物质的排泄，一般开始促进过敏物质的排泄，一般开始1000ml1000ml的的5 5葡萄糖盐水。如患者有肺葡萄糖盐水。如患者有肺水肿表现则应减慢输液速度及改用糖水肿表现则应减慢输液速度及改用糖水，以免加重病情或右旋糖酐代血浆水，以免加
11、重病情或右旋糖酐代血浆“706”706”，快速输注以后按实情补充。，快速输注以后按实情补充。8.8.停止抢救的指标如抢救有效，应于停止抢救的指标如抢救有效，应于停用升压药后病人血压稳定，神志清停用升压药后病人血压稳定，神志清醒保持三小时以上并开始自动排尿。醒保持三小时以上并开始自动排尿。但须继续监护但须继续监护8-128-12小时。小时。五、预防措施五、预防措施 1.1.严格掌握用药的适应症和禁忌症，严格掌握用药的适应症和禁忌症，科学合理用药，力争做到诊断及时正科学合理用药，力争做到诊断及时正确和治疗及时正确有效并按规定做好确和治疗及时正确有效并按规定做好各种记录，有效预防过敏性休克、医各种记
12、录，有效预防过敏性休克、医疗事故和医疗纠纷的发生。疗事故和医疗纠纷的发生。2.2.用药前必须详细询问各种过敏史，用药前必须详细询问各种过敏史，尽可能找出过敏原，禁止接触已知的尽可能找出过敏原，禁止接触已知的和可疑的过敏原。同时做好有关记录和可疑的过敏原。同时做好有关记录和标记。和标记。3.3.必须认真按规定做好具有过敏原作必须认真按规定做好具有过敏原作用的药物使用前的过敏试验，具体要用的药物使用前的过敏试验，具体要求：求：必须事先做好抗过敏性休克的各种必须事先做好抗过敏性休克的各种抢救准备工作。抢救准备工作。向病人指定观察皮试的地点和时间，向病人指定观察皮试的地点和时间，同时要求始终有家属在场
13、和皮试期间同时要求始终有家属在场和皮试期间不得随意离开指定观察的地点。不得随意离开指定观察的地点。配制皮试液需用无菌生理盐水注射配制皮试液需用无菌生理盐水注射液，禁用其他药液。液，禁用其他药液。最好是用新鲜配制的皮试液，试液最好是用新鲜配制的皮试液，试液配制后需放阴凉处，室温内放置可用配制后需放阴凉处，室温内放置可用最多不得超过最多不得超过2424小时。小时。不同病人、不同药液的皮试注射器不同病人、不同药液的皮试注射器和针头要专用。和针头要专用。配制各种皮试液的药物和浓度（剂配制各种皮试液的药物和浓度（剂量）要准确。量）要准确。注射部位及其深浅和注入的皮试液注射部位及其深浅和注入的皮试液量均要
14、准确。量均要准确。观察皮试结果的时间要准确。观察皮试结果的时间要准确。必须按规定标准判定皮试结果。必须按规定标准判定皮试结果。判断和及时如实纪录皮试结果要两判断和及时如实纪录皮试结果要两人同时进行并签全名。人同时进行并签全名。必要时要加口头交接班。必要时要加口头交接班。如发现问题，必须及时处理。如发现问题，必须及时处理。4.4.用特殊药物、输血和输液、做特殊用特殊药物、输血和输液、做特殊诊疗或检查时，必须有病人家属在场，诊疗或检查时，必须有病人家属在场，在此特殊诊疗或检查结束后，至少要在此特殊诊疗或检查结束后，至少要留观半小时以上，如发现问题，必须留观半小时以上，如发现问题，必须及时处理。及时
15、处理。5.5.过敏高危者可随身携带抗过敏性休过敏高危者可随身携带抗过敏性休克的主要急救药物（如肾上腺素水针、克的主要急救药物（如肾上腺素水针、异丙秦水针、地塞米松水针、氨茶硷异丙秦水针、地塞米松水针、氨茶硷水针等）和无菌注射器、碘酒或酒精、水针等）和无菌注射器、碘酒或酒精、血管钳、止血带等。血管钳、止血带等。6.6.严格按规定做好脱敏疗法，仍要事严格按规定做好脱敏疗法，仍要事先做好抗过敏性休克的准备，必须始先做好抗过敏性休克的准备，必须始终有病人家属陪同并禁止病人随意离终有病人家属陪同并禁止病人随意离开指定观察的地点，脱敏治疗结束后，开指定观察的地点，脱敏治疗结束后，仍须观察半小时以上，如发现
16、问题必仍须观察半小时以上，如发现问题必须及时处理。须及时处理。7.7.必须严格掌握输血指征，严格执行必须严格掌握输血指征，严格执行血检、输血技术常规。血检、输血技术常规。8.8.做好必要的预防性用药。做好必要的预防性用药。9.9.诊疗等办公地点，必须随时做好抗诊疗等办公地点，必须随时做好抗过敏性休克的一切抢救准备，药品必过敏性休克的一切抢救准备，药品必须标志真实、清楚、质量合格，其中须标志真实、清楚、质量合格，其中肾上腺素必须是水剂，所有备用物必肾上腺素必须是水剂，所有备用物必须功能良好。须功能良好。10.10.病情和用药必须按规定如实记录清病情和用药必须按规定如实记录清楚并不得涂改。楚并不得
17、涂改。病例一病例一:李某李某,女女,73岁岁,因牙齿痛因牙齿痛3天到天到某医院就诊某医院就诊,拔牙后为防止感染应用磷拔牙后为防止感染应用磷霉素霉素2G静滴静滴,半小时后出现自觉胸部有半小时后出现自觉胸部有痰堵痰堵,随即血压骤降随即血压骤降,呼吸停止呼吸停止,立即行立即行气管插管气管插管,气道无分泌物气道无分泌物,行人工通气行人工通气,但应用付肾和多巴胺、阿拉明后血压但应用付肾和多巴胺、阿拉明后血压仍低，神志不清。考虑过敏性休克还仍低，神志不清。考虑过敏性休克还是呼吸道梗阻致休克？是呼吸道梗阻致休克？例二：王某，男，例二：王某，男，59岁，三年前曾患岁，三年前曾患脑梗塞，左侧肢体活动不利。近二天脑梗塞，左侧肢体活动不利。近二天突觉头痛，就诊时发现血压突觉头痛，就诊时发现血压180/110mmHg，给复方降压片，给复方降压片2片，片，半小时后出现额冒冷汗，神志淡漠，半小时后出现额冒冷汗，神志淡漠，ECG正常，血压正常，血压80/60mmHg，用去甲，用去甲升血压后病情仍恶化，听诊心音低，升血压后病情仍恶化，听诊心音低，脉细弱，四肢凉。考虑过敏性休克还脉细弱，四肢凉。考虑过敏性休克还是心源性休克？是心源性休克？
