1、1n1.概述概述n2.发展史发展史n3.复方口服避孕药的避孕机制复方口服避孕药的避孕机制n4.避孕药禁忌症避孕药禁忌症n5.COC对女性生殖健康做出的巨大贡献对女性生殖健康做出的巨大贡献2n复方口服避孕药临床应用中国专家共识n中华妇产科杂志中华妇产科杂志2015年第年第2期期8191页页n 复方口服避孕药复方口服避孕药ncombined oral contraceptives COCncombination-type oral contraceptives COCncompound oral contraceptives COC3456nCOC上市近上市近60年并不断发展，主要体现在年并不断发
2、展，主要体现在3个个方面：方面：n1.降低雌激素含量，以减少不良反应；降低雌激素含量，以减少不良反应；n2.开发不同类型、高活性的孕激素；开发不同类型、高活性的孕激素；n3.改变给药方案。改变给药方案。7概述概述n是目前全球范围广泛使用的高效避孕方法之一是目前全球范围广泛使用的高效避孕方法之一 n炔雌醇的含量炔雌醇的含量35 g 的的COC 是是WHO推荐使用的推荐使用的低剂量低剂量COC。n目前，大量基础和临床研究证实，目前，大量基础和临床研究证实，COC除了避孕除了避孕效果显著外，健康获益也远远大于其可能存在的风效果显著外，健康获益也远远大于其可能存在的风险险。识别危险因素是降低使用COC
3、妇女ATE发生风险的关键。这些都是1级避孕药适用的常见情况，也就是说使用时没有任何限制。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.动脉血栓栓塞（ATE；严重的心血管疾病，避孕药中的孕激素对血脂蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化进展；（1）COC对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复。复方口服避孕药的避孕机制（3）全面评估表明，新型COC（第3代孕激素COC、含屈螺酮的COC）利大于弊，总体获益优于第2代孕激素COC。要点：健康妇女使用COC，可降低卵巢上皮性癌（卵巢癌）、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险；可增加子宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌的主要风险因素。COC对女性生殖健康做出的巨大贡献哺
4、乳期不宜使用，因避孕药中的雌激素可抑制乳汁分泌，影响乳汁质量；较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时服用、服药方法错误或药品质量受损等。与其说COC增加了宫颈癌的发生风险，不如说COC增加了使用者HPV暴露的机会，从而增加了宫颈癌的发生风险。开发不同类型、高活性的孕激素；内分泌疾病如糖尿病需胰岛素治疗者、甲状腺功能亢进者；COC使用与VTE：对曾经使用或正在使用COC的妇女，子宫颈癌的发生风险增加。严重的心血管疾病，避孕药中的孕激素对血脂蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化进展；有乳腺癌家族史的妇女，使用COC后，其乳腺癌的发生率并未进一步增加
5、。8n目前，目前，COC在我国育龄期妇女的使用率非常低在我国育龄期妇女的使用率非常低出于对激素类药物的恐惧心理，对出于对激素类药物的恐惧心理，对COC的了解不足或的了解不足或存在偏见，是我国存在偏见，是我国COC使用率甚低的主要原因之一。使用率甚低的主要原因之一。另一方面，临床医师对另一方面，临床医师对COC的获益和风险认知不足，的获益和风险认知不足，对如何应用对如何应用COC存在一些顾虑和误区。存在一些顾虑和误区。概述概述9COC中的雌激素能促进肝脏合成SHBG，SHBG可以与睾酮结合，从而降低血清游离睾酮（活性雄激素）水平；减少肾上腺产生的雄激素，可能是降低了ACTH的分泌复方口服避孕药的
6、避孕机制COC使用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低（1/10 000妇女年3/10 000妇女年）。而且，对停用COC后的妊娠无影响。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.若坚持正确使用COC，使用COC 期间可避免妊娠，停用后即可恢复生理周期和生育力，停药第1 个月经周期就可以恢复排卵，恢复生育功能。炔雌醇的含量35 g 的COC 是WHO推荐使用的低剂量COC。COC对生育力有保护作用严重的心血管疾病，避孕药中的孕激素对血脂蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化进展；避孕药中的雌激素能使凝血功能亢进，故冠状动脉粥样硬化者易并发心肌梗死。另一方面，临床医师对COC的获益和风险认知不足，
7、包括脑卒中和心肌梗死）发生风险与多种因素有关，主要包括高龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。开发不同类型、高活性的孕激素；禁止对有禁忌证的妇女使用COC，在应用COC时需注意高危因素，并结合个体情况具体处理，以将COC可能发生的不良反应降到最低，增加使用者的接受性和依从性。可增加子宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌的主要风险因素。有乳腺癌家族史的妇女，使用COC后，其乳腺癌的发生率并未进一步增加。COC 使用与动脉血栓栓塞：10复方口服避孕药的避孕机制复方口服避孕药的避孕机制n1.阻止释放促性腺激素的办法阻止排卵。阻止释放促性腺激素的办法阻止排卵。n2.孕激素的作用机制是用增加宫颈液的
8、粘稠孕激素的作用机制是用增加宫颈液的粘稠度来阻止精子穿越宫颈到达子宫和输卵管。度来阻止精子穿越宫颈到达子宫和输卵管。n3.改变子宫内膜正常周期性变化及宫腔内环改变子宫内膜正常周期性变化及宫腔内环境，使受精卵在子宫内不能着床，从而达到境，使受精卵在子宫内不能着床，从而达到阻止怀孕的目的。阻止怀孕的目的。11n4.抑制子宫和输卵管的正常活动，使受精抑制子宫和输卵管的正常活动，使受精卵不能及时地输送到子宫内卵不能及时地输送到子宫内 着床。着床。n 5.影响精子的获能：由于药物影响了宫颈、影响精子的获能：由于药物影响了宫颈、官腔、输卵管组织的生化及生理功能，也官腔、输卵管组织的生化及生理功能，也就影响
9、了精子的获能。就影响了精子的获能。复方口服避孕药的避孕机制复方口服避孕药的避孕机制12世界卫生组织世界卫生组织WHO关于关于低低剂量即炔雌醇剂量即炔雌醇35ug的复方口服避孕药使用方法分级，分为的复方口服避孕药使用方法分级，分为4级：级：n1级，使用这种避孕方法没有任何的限制；级，使用这种避孕方法没有任何的限制；n2级，使用这种避孕方法益处大于风险；级，使用这种避孕方法益处大于风险；n3级，使用这种避孕方法风险大于益处；级，使用这种避孕方法风险大于益处；n4级，使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险级，使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险。13低低剂量即炔雌醇剂量即炔雌醇35ug的复方口服避
10、孕药常的复方口服避孕药常见见1级使用情况（级使用情况（14条）：条）：1.年龄从月经初潮至年龄从月经初潮至40岁；岁；2.体质指数小于体质指数小于30Kg/m2；3.良性乳腺疾病，乳腺癌家族史；良性乳腺疾病，乳腺癌家族史；4.良性卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）；良性卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）；5.子宫肌瘤；子宫肌瘤；146.盆腔炎性疾病；盆腔炎性疾病；7.子宫内膜异位症；子宫内膜异位症；8.严重痛经；严重痛经；9.宫外孕史；宫外孕史；10.静脉曲张；静脉曲张；低剂量即炔雌醇35ug的复方口服避孕药常见1级使用情况（14条）：1511.甲状腺疾病（包括单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺疾病（包括单纯性甲状腺肿
11、、甲亢、甲减等）；甲减等）；12.结核病；结核病；13.妊娠滋养细胞疾病，；妊娠滋养细胞疾病，；14.抑郁性疾病。这些都是抑郁性疾病。这些都是1级避孕药适用的常见级避孕药适用的常见情况，也就是说使用时没有任何限制。情况，也就是说使用时没有任何限制。低低剂量即炔雌醇剂量即炔雌醇35ug的复方口服避孕药常的复方口服避孕药常见见1级使用情况（级使用情况（14条）：条）：16避孕药禁忌症避孕药禁忌症n1.严重的心血管疾病，避孕药中的孕激素对血脂严重的心血管疾病，避孕药中的孕激素对血脂蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化进展；蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化进展；避孕药中的雌激素能使凝血功能亢进
12、，故冠状动避孕药中的雌激素能使凝血功能亢进，故冠状动脉粥样硬化者易并发心肌梗死。雌激素还能增加脉粥样硬化者易并发心肌梗死。雌激素还能增加血浆肾素活性，使血压升高，高血压患者脑出血血浆肾素活性，使血压升高，高血压患者脑出血发病率较未服药者高两倍；发病率较未服药者高两倍；2.急、慢性肝炎或肾炎；急、慢性肝炎或肾炎；3.血液病或血栓性疾病；血液病或血栓性疾病；17n4.内分泌疾病如糖尿病需胰岛素治疗者、甲状腺内分泌疾病如糖尿病需胰岛素治疗者、甲状腺功能亢进者；功能亢进者；5.恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者；恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者；6.哺乳期不宜使用，因避孕药中的雌激素可抑制哺
13、乳期不宜使用，因避孕药中的雌激素可抑制乳汁分泌，影响乳汁质量；乳汁分泌，影响乳汁质量；7.月经稀少或年龄大于月经稀少或年龄大于45岁；岁；8.原因不明的阴道出血；原因不明的阴道出血；9.肥胖、制动、肥胖、制动、35岁吸烟妇女；岁吸烟妇女；10.精神病生活不能自理者。精神病生活不能自理者。避孕药禁忌症避孕药禁忌症18COC的不良反应的不良反应n（1）类早孕反应：少数妇女常在服药第）类早孕反应：少数妇女常在服药第12 周期发生，如周期发生，如轻度的恶心、食欲不振、头晕、乏力、嗜睡、呕吐等，继续轻度的恶心、食欲不振、头晕、乏力、嗜睡、呕吐等，继续服药后即可自行改善。服药后即可自行改善。n（2）阴道流
14、血：一般发生在服药初期，表现为点滴出血或）阴道流血：一般发生在服药初期，表现为点滴出血或月经样突破性出血。较常见的原因一部分与服药初期一些妇月经样突破性出血。较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时服用、服药方法错误或药品质量受损等。可在医师检查指导服用、服药方法错误或药品质量受损等。可在医师检查指导下处理。下处理。n（3）月经量减少或停经：这是因为）月经量减少或停经：这是因为COC会抑制子宫内膜增会抑制子宫内膜增殖，导致月经量减少或停经。出现月经量减少一般不需要处殖，导致月经量减少或停经。出现月
15、经量减少一般不需要处理，因为不影响健康，停药后自行恢复正常。对停经的妇女，理，因为不影响健康，停药后自行恢复正常。对停经的妇女，需排除妊娠的可能。若使用者确实不能接受月经量减少或停需排除妊娠的可能。若使用者确实不能接受月经量减少或停经，根据具体情况可停用或更换其他避孕方法。经，根据具体情况可停用或更换其他避孕方法。19n（4）乳房胀痛：一般不需处理，随服药时间延长，症状可）乳房胀痛：一般不需处理，随服药时间延长，症状可自行消失。自行消失。n（5）体质量增加：少数妇女服药后发生水钠潴留，表现为）体质量增加：少数妇女服药后发生水钠潴留，表现为体质量轻度增加。不影响健康，若体质量增加明显可停药体质量
16、轻度增加。不影响健康，若体质量增加明显可停药观察。观察。n（6）皮肤褐斑：少数妇女服药后出现皮肤褐斑，日晒后加）皮肤褐斑：少数妇女服药后出现皮肤褐斑，日晒后加重。不影响健康。停药后多能自行减弱。重。不影响健康。停药后多能自行减弱。n（7）极少数使用者可出现精神抑郁、头晕、乏力、性欲减）极少数使用者可出现精神抑郁、头晕、乏力、性欲减退、皮疹、皮肤瘙痒等。退、皮疹、皮肤瘙痒等。COC的不良反应的不良反应20COC 的长期使用安全性的长期使用安全性n一、一、COC与生育的关系与生育的关系n（1）COC对生育的影响是可逆的，停药后对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复。即可恢复。n（2）COC本身无致畸
17、作用，不增加胎儿先本身无致畸作用，不增加胎儿先天性畸形的风险，对染色体无影响。天性畸形的风险，对染色体无影响。n（3）COC对生育力有保护作用。对生育力有保护作用。21COC对生育力有保护作用对生育力有保护作用n若坚持正确使用若坚持正确使用COC，使用，使用COC 期间可避免妊期间可避免妊娠，停用后即可恢复生理周期和生育力，停药第娠，停用后即可恢复生理周期和生育力，停药第1 个月经周期就可以恢复排卵，恢复生育功能。而个月经周期就可以恢复排卵，恢复生育功能。而且，对停用且，对停用COC后的妊娠无影响。使用后的妊娠无影响。使用COC期间期间妊娠或妊娠期间误服了妊娠或妊娠期间误服了COC，并不增加胎
18、儿先天，并不增加胎儿先天性畸形的风险，不会导致新生儿致畸。而且，停性畸形的风险，不会导致新生儿致畸。而且，停药后即可妊娠，无需等待药后即可妊娠，无需等待36个月。个月。而且，停药后即可妊娠，无需等待36个月。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.对曾经使用或正在使用COC的妇女，子宫颈癌的发生风险增加。较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时服用、服药方法错误或药品质量受损等。无论近期还是以前使用过COC，乳腺癌的发生率均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加；开发不同类型、高活性的孕激素；包括脑卒中和心肌梗死）发生风险与多种因素有关，主要包括高
19、龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。首次服用的年龄越早，服用时间越长，卵巢癌的发生风险越低。改变子宫内膜正常周期性变化及宫腔内环境，使受精卵在子宫内不能着床，从而达到阻止怀孕的目的。对停经的妇女，需排除妊娠的可能。复方口服避孕药的避孕机制体质指数小于30Kg/m2；子宫肌瘤、多毛症和雄激素过多症COC 的长期使用安全性COC中的雌激素能促进肝脏合成SHBG，SHBG可以与睾酮结合，从而降低血清游离睾酮（活性雄激素）水平；目前，COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物。抑制LH的分泌，减少卵巢间质细胞中雄激素的合成，减少皮脂的分泌；包括脑卒中和心肌梗死）发生风险与多种因素
20、有关，主要包括高龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。使用COC期间妊娠或妊娠期间误服了COC，并不增加胎儿先天性畸形的风险，不会导致新生儿致畸。上述治疗效果不佳时，应选用药物治疗，药物治疗包括两种治疗方案：1 种是针对下丘脑-垂体-卵巢轴抑制性激素水平波动，如GnRH类似物、雌二醇、COC；卵巢良性囊肿、贫血、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、22COC对生育力有保护作用对生育力有保护作用nCOC具有可靠的避孕效果，可减少非意愿妊娠具有可靠的避孕效果，可减少非意愿妊娠（宫内或异位妊娠），从而减少了因流产导致的（宫内或异位妊娠），从而减少了因流产导致的各种并发症及对生育的影响。各种并发症及对生
21、育的影响。COC 使用者异位妊使用者异位妊娠的发生风险可减少娠的发生风险可减少90%。nCOC还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致的疾病的疾病nCOC还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的功能起到保护作用。功能起到保护作用。23n二、二、COC 使用与静脉血栓栓塞（使用与静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、脑卒中和心肌梗死等心血管疾病风险增加相关，）、脑卒中和心肌梗死等心血管疾病风险增加相关，这一直是这一直是COC安全性的重要关注点。安全性的重要关注点。n1.COC使用与使用与VTE
22、：nVTE发生风险与多种因素有关，包括高龄、肥胖、妊娠或发生风险与多种因素有关，包括高龄、肥胖、妊娠或产后、凝血因子基因突变、产后、凝血因子基因突变、VTE家族和个人史、使用雌激家族和个人史、使用雌激素和孕激素、制动、手术或意外、长途飞行等。素和孕激素、制动、手术或意外、长途飞行等。COC中雌中雌激素的剂量与激素的剂量与VTE发生风险有关，降低发生风险有关，降低COC中的雌激素中的雌激素（炔雌醇）含量，能明显降低（炔雌醇）含量，能明显降低VTE 的发生风险。的发生风险。COC 的长期使用安全性24nWHO、FDA和国际计划生育联合会（和国际计划生育联合会（IPPF）建议使用低剂量建议使用低剂量
23、COC，即，即COC中炔雌醇含量中炔雌醇含量35 g。但使用低剂量。但使用低剂量COC 发生发生VTE 的风险的风险并没有降至并没有降至0。VTE是低剂量是低剂量COC的一种罕见的一种罕见不良事件，不良事件，VTE发生风险显著低于妊娠和产发生风险显著低于妊娠和产后。未妊娠、非后。未妊娠、非COC使用者的使用者的VTE发生率为发生率为5/10 000妇女年，妇女年，COC使用者为使用者为9/10 000妇女妇女年，而妊娠妇女为年，而妊娠妇女为29/10 000妇女年。妇女年。25n使用使用COC的初期（第的初期（第1年）年）VTE发生风险最高；使用发生风险最高；使用时间越长，风险越低。若使用间断
24、时间越长，风险越低。若使用间断4周以上，则再次周以上，则再次使用的初期风险也会增加。使用的初期风险也会增加。n凝血因子凝血因子 Leiden 突变是目前已明确的与突变是目前已明确的与VTE相关相关的遗传缺陷。研究显示，该突变在高加索人群发生率的遗传缺陷。研究显示，该突变在高加索人群发生率为为5.27%，比亚裔（，比亚裔（0.45%）高出）高出10余倍，故亚洲人余倍，故亚洲人群发生群发生VTE的风险远低于高加索人群。的风险远低于高加索人群。n因此，识别危险因素（如年龄、个人史、家族史、肥因此，识别危险因素（如年龄、个人史、家族史、肥胖等）是降低使用胖等）是降低使用COC 妇女妇女VTE 发生风险
25、的关键。发生风险的关键。26n2.COC 使用与动脉血栓栓塞：使用与动脉血栓栓塞：n动脉血栓栓塞（动脉血栓栓塞（ATE；包括脑卒中和心肌梗死）；包括脑卒中和心肌梗死）发生风险与多种因素有关，主要包括高龄、吸烟、发生风险与多种因素有关，主要包括高龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。COC使使用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低（1/10 000妇女年妇女年3/10 000妇女年）。识别危险妇女年）。识别危险因素是降低使用因素是降低使用COC妇女妇女ATE发生风险的关键。发生风险的关键。COC 的长期使用安全性的
26、长期使用安全性27n3.关于含不同孕激素关于含不同孕激素COC与心血管疾病发生风险的争议，与心血管疾病发生风险的争议，目前的结论：目前的结论：n（1）第）第3代孕激素代孕激素COC（含孕二烯酮、去氧孕烯）发生（含孕二烯酮、去氧孕烯）发生VTE的风险略的风险略高高于第于第2代孕激素代孕激素COC（含左炔诺孕酮），（含左炔诺孕酮），而含屈螺酮的而含屈螺酮的COC发生发生VTE的风险介于第的风险介于第2代与第代与第3代孕激代孕激素素COC之间。之间。n（2）第）第3代孕激素代孕激素COC发生发生ATE（脑卒中和急性心肌梗死）（脑卒中和急性心肌梗死）的风险的风险低低于第于第2代孕激素代孕激素COC、含
27、屈螺酮的、含屈螺酮的COC。n（3）全面评估表明，新型）全面评估表明，新型COC（第（第3代孕激素代孕激素COC、含屈、含屈螺酮的螺酮的COC）利大于弊，总体获益优于第）利大于弊，总体获益优于第2代孕激素代孕激素COC。COC 的长期使用安全性的长期使用安全性28n总之，心血管疾病发生是多因素共同作用的结果。总之，心血管疾病发生是多因素共同作用的结果。有高危因素存在时，如吸烟、肥胖、高血压、脂有高危因素存在时，如吸烟、肥胖、高血压、脂代谢异常、制动、有血栓疾病史等，会增加代谢异常、制动、有血栓疾病史等，会增加COC使用者发生心血管疾病的风险。但使用者发生心血管疾病的风险。但COC在健康妇在健康
28、妇女中使用心血管疾病发生的绝对风险极低。临床女中使用心血管疾病发生的绝对风险极低。临床医师在应用医师在应用COC时应排除禁忌证，对有高危因素时应排除禁忌证，对有高危因素的妇女应根据实际情况而定，以求获益最大，风的妇女应根据实际情况而定，以求获益最大，风险最小。险最小。COC 的长期使用安全性的长期使用安全性不影响健康，若体质量增加明显可停药观察。（1）COC对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复。无论近期还是以前使用过COC，乳腺癌的发生率均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加；COC 的长期使用安全性目前，COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物。若坚持正确使用COC，使用CO
29、C 期间可避免妊娠，停用后即可恢复生理周期和生育力，停药第1 个月经周期就可以恢复排卵，恢复生育功能。严重的心血管疾病，避孕药中的孕激素对血脂蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化进展；COC对女性生殖健康做出的巨大贡献不增加或轻微增加乳腺癌的发生风险；2级，使用这种避孕方法益处大于风险；生殖器官感染HPV的概率与避孕方法有关。COC使用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低（1/10 000妇女年3/10 000妇女年）。对有乳腺癌家族史的妇女，根据WHO“避孕方法选择的医学标准”，也可以合理选择使用COC，在使用的过程中，需定期随访。抑制子宫和输卵管的正常活动，使受精卵不能及时地输送到子宫内
30、 着床。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.可以通过预防，将这种风险降至最低，建议使用COC的妇女1年至少进行1次子宫颈癌筛查，尤其是使用超过5年者。抑制子宫和输卵管的正常活动，使受精卵不能及时地输送到子宫内 着床。雌、孕激素可增加某些HPV的基因表达，并通过病毒基因组的激素应答及受体调节刺激子宫颈细胞增殖。COC 的长期使用安全性严重的心血管疾病，避孕药中的孕激素对血脂蛋白代谢有影响，可加速冠状动脉粥样硬化进展；29n三、三、COC与恶性肿瘤的关系与恶性肿瘤的关系n要点：健康妇女使用要点：健康妇女使用COC，可降低卵巢上皮性癌，可降低卵巢上皮性癌（卵巢癌）、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险
31、；（卵巢癌）、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险；不增加或轻微增加乳腺癌的发生风险；可增加子不增加或轻微增加乳腺癌的发生风险；可增加子宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌的主要风险宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌的主要风险因素。因素。COC 的长期使用安全性的长期使用安全性轻度症状可采用改变生活方式、饮食调节、补充维生素和钙剂、社会支持和认知行为治疗。使用COC期间妊娠或妊娠期间误服了COC，并不增加胎儿先天性畸形的风险，不会导致新生儿致畸。COC 可以通过多种途径减少PID 的发生、发展。总之，心血管疾病发生是多因素共同作用的结果。明确诊断及进行临床分期；COC不断发展，以降低使用过程中的不良反应，
32、增加药物的额外获益。低剂量即炔雌醇35ug的复方口服避孕药常见1级使用情况（14条）：明确诊断及进行临床分期；目前发病原因不清，治疗以COC和抗抑郁药物为首选。低剂量即炔雌醇35ug的复方口服避孕药常见1级使用情况（14条）：复方口服避孕药的避孕机制COC还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的功能起到保护作用。增加受孕机会（治疗不孕）；若坚持正确使用COC，使用COC 期间可避免妊娠，停用后即可恢复生理周期和生育力，停药第1 个月经周期就可以恢复排卵，恢复生育功能。阻止释放促性腺激素的办法阻止排卵。动脉血栓栓塞（ATE；（1）类早孕反应：少数妇女常在服药第12 周期发生，如轻度的恶心、食欲不振
33、、头晕、乏力、嗜睡、呕吐等，继续服药后即可自行改善。改变子宫内膜正常周期性变化及宫腔内环境，使受精卵在子宫内不能着床，从而达到阻止怀孕的目的。出于对激素类药物的恐惧心理，对COC的了解不足或这些都是1级避孕药适用的常见情况，也就是说使用时没有任何限制。30n1.COC与卵巢癌：与卵巢癌：nCOC可降低卵巢癌的发生风险。首次服用的可降低卵巢癌的发生风险。首次服用的年龄越早，服用时间越长，卵巢癌的发生风年龄越早，服用时间越长，卵巢癌的发生风险越低。这种风险降低在停用险越低。这种风险降低在停用COC后可持续后可持续近近30年年。31n2.COC与子宫内膜癌：与子宫内膜癌：nCOC可显著降低子宫内膜癌
34、的发病风险。随可显著降低子宫内膜癌的发病风险。随着持续使用着持续使用COC 时间的延长，对预防子宫内时间的延长，对预防子宫内膜癌的保护作用也逐渐增加，即使停用膜癌的保护作用也逐渐增加，即使停用COC多年后预防子宫内膜癌的保护作用仍持续存多年后预防子宫内膜癌的保护作用仍持续存在。在。32n3.COC与乳腺癌：与乳腺癌：n无论近期还是以前使用过无论近期还是以前使用过COC，乳腺癌的发生率，乳腺癌的发生率均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加；均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加；长期使用长期使用COC的妇女中，乳腺癌的发生率也未增的妇女中，乳腺癌的发生率也未增加或仅轻微增加；即使在那些显示使
35、用加或仅轻微增加；即使在那些显示使用COC的妇的妇女乳腺癌发生率轻微增加的研究中，这种风险也女乳腺癌发生率轻微增加的研究中，这种风险也会在停用会在停用COC 10年内逐渐消失。有乳腺癌家族年内逐渐消失。有乳腺癌家族史的妇女，使用史的妇女，使用COC后，其乳腺癌的发生率并未后，其乳腺癌的发生率并未进一步增加。进一步增加。n总之，总之，COC不增加或仅轻微增加乳腺癌的发生风不增加或仅轻微增加乳腺癌的发生风险；对有乳腺癌家族史的妇女，根据险；对有乳腺癌家族史的妇女，根据WHO“避孕避孕方法选择的医学标准方法选择的医学标准”，也可以合理选择使用，也可以合理选择使用COC，在使用的过程中，需定期随访。，
36、在使用的过程中，需定期随访。33n4.COC与子宫颈癌：与子宫颈癌：nCOC会增加子宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌会增加子宫颈癌的发生风险，但不是子宫颈癌的主要风险因素，的主要风险因素，HPV感染是子宫颈癌的主要风险感染是子宫颈癌的主要风险因素。因素。COC仅增加了感染仅增加了感染HPV 的妇女发生子宫颈的妇女发生子宫颈癌的风险，对未感染癌的风险，对未感染HPV 的妇女并无影响。对曾的妇女并无影响。对曾经使用或正在使用经使用或正在使用COC的妇女，子宫颈癌的发生风的妇女，子宫颈癌的发生风险增加。有险增加。有HPV感染并且使用感染并且使用COC超过超过5年的妇女，年的妇女，子宫颈癌发生风险增加
37、约子宫颈癌发生风险增加约3倍。在停药后，倍。在停药后，COC对对子宫颈癌的这种不利影响降低，并在子宫颈癌的这种不利影响降低，并在10年后恢复到年后恢复到正常人群水平。生殖器官感染正常人群水平。生殖器官感染HPV的概率与避孕方的概率与避孕方法有关。法有关。34n避孕套、宫内节育器、宫内缓释系统均不增加子宫颈避孕套、宫内节育器、宫内缓释系统均不增加子宫颈癌的风险；而使用癌的风险；而使用COC的妇女，往往不会再同时使用的妇女，往往不会再同时使用避孕套，这种屏障作用减少了，增加了避孕套，这种屏障作用减少了，增加了HPV的暴露。的暴露。雌、孕激素可增加某些雌、孕激素可增加某些HPV的基因表达，并通过病毒
38、的基因表达，并通过病毒基因组的激素应答及受体调节刺激子宫颈细胞增殖。基因组的激素应答及受体调节刺激子宫颈细胞增殖。n与其说与其说COC增加了宫颈癌的发生风险，不如说增加了宫颈癌的发生风险，不如说COC增加了使用者增加了使用者HPV暴露的机会，从而增加了宫颈癌的暴露的机会，从而增加了宫颈癌的发生风险。可以通过预防，将这种风险降至最低，建发生风险。可以通过预防，将这种风险降至最低，建议使用议使用COC的妇女的妇女1年至少进行年至少进行1次子宫颈癌筛查，尤次子宫颈癌筛查，尤其是使用超过其是使用超过5年者年者。COC使用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低（1/10 000妇女年3/10 000妇女年
39、）。COC与子宫内膜癌：因此，识别危险因素（如年龄、个人史、家族史、肥胖等）是降低使用COC 妇女VTE 发生风险的关键。若使用间断4周以上，则再次使用的初期风险也会增加。COC可显著降低子宫内膜癌的发病风险。目前，COC在我国育龄期妇女的使用率非常低COC 的长期使用安全性随着持续使用COC 时间的延长，对预防子宫内膜癌的保护作用也逐渐增加，即使停用COC多年后预防子宫内膜癌的保护作用仍持续存在。COC可显著降低子宫内膜癌的发病风险。combined oral contraceptives COC哺乳期不宜使用，因避孕药中的雌激素可抑制乳汁分泌，影响乳汁质量；（3）全面评估表明，新型COC（
40、第3代孕激素COC、含屈螺酮的COC）利大于弊，总体获益优于第2代孕激素COC。（3）COC的使用可以减少非意愿妊娠的发生和随后的终止妊娠手术，在一定程度上减少了宫腔操作，减少PID的发生机会。中华妇产科杂志2015年第2期8191页COC对女性生殖健康做出的巨大贡献复方口服避孕药的避孕机制COC对女性生殖健康做出的巨大贡献女性多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS）（3）月经量减少或停经：这是因为COC会抑制子宫内膜增殖，导致月经量减少或停经。对有乳腺癌家族史的妇女，根据WHO“避孕方法选择的医学标准”，也可以合理选择使用COC，在使用的过程中，需定期随访。35n5.COC与结直肠癌：
41、与结直肠癌：n使用使用COC的妇女与从未使用过的妇女与从未使用过COC的妇女相的妇女相比，结直肠癌的发病风险降低比，结直肠癌的发病风险降低15%左右。左右。36COC对女性生殖健康做出的巨大贡献对女性生殖健康做出的巨大贡献n避孕益处：避孕益处：非意愿妊娠、异位妊娠、人工流产非意愿妊娠、异位妊娠、人工流产n额外益处额外益处 痛经痛经、月经过多、经前期综合征、月经过多、经前期综合征、子宫内膜异位症子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、座疮、多囊卵巢综合征、座疮 盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病、卵巢癌、子宫内膜癌、结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌、结直肠癌 卵巢良性囊肿卵巢良性囊肿、贫血、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、
42、贫血、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、多毛症和雄激素过多症子宫肌瘤、多毛症和雄激素过多症37nCOC抑制卵巢和肾上腺产生雄激素，增加性抑制卵巢和肾上腺产生雄激素，增加性激素结合球蛋白（激素结合球蛋白（SHBG），进一步减少游离），进一步减少游离雄激素，改善痤疮和多毛症状，有助于恢复雄激素，改善痤疮和多毛症状，有助于恢复月经周期。月经周期。38COC对女性痤疮、多毛症的作用对女性痤疮、多毛症的作用 n（1）雄激素水平增高或雄激素受体敏感性增）雄激素水平增高或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮发生加均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮发生的重要原因。的重要原因。n（2）所有）所有
43、COC对痤疮均有潜在的治疗作用，对痤疮均有潜在的治疗作用，对于有避孕要求的女性痤疮患者是理想的选对于有避孕要求的女性痤疮患者是理想的选择。择。n（3）含有低雄激素活性孕激素的）含有低雄激素活性孕激素的COC，以及，以及含有抗雄激素作用孕激素的含有抗雄激素作用孕激素的COC 治疗女性痤治疗女性痤疮效果肯定。疮效果肯定。39痤疮发病机制和流行病学痤疮发病机制和流行病学 n痤疮的发生主要与皮脂分泌过度、毛囊皮脂痤疮的发生主要与皮脂分泌过度、毛囊皮脂腺导管异常角化堵塞、大量皮脂排出障碍致腺导管异常角化堵塞、大量皮脂排出障碍致细菌感染及炎症反应等有关。其中皮脂腺分细菌感染及炎症反应等有关。其中皮脂腺分泌
44、由雄激素主导，雄激素水平增高或雄激素泌由雄激素主导，雄激素水平增高或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂过量分泌，是受体敏感性增加均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮的重要原因。导致痤疮的重要原因。1224岁的青少年中，岁的青少年中，痤疮发病率高达痤疮发病率高达85%。40COC治疗痤疮的机理治疗痤疮的机理n1.抑制抑制LH的分泌，减少卵巢间质细胞中雄激素的合成，减的分泌，减少卵巢间质细胞中雄激素的合成，减少皮脂的分泌；少皮脂的分泌；n2.减少肾上腺产生的雄激素，可能是降低了减少肾上腺产生的雄激素，可能是降低了ACTH的分泌的分泌n3.COC中的雌激素能促进肝脏合成中的雌激素能促进肝脏合成SHBG，S
45、HBG可以与可以与睾酮结合，从而降低血清游离睾酮（活性雄激素）水平；睾酮结合，从而降低血清游离睾酮（活性雄激素）水平；n4.一些具有抗雄激素活性的孕激素如醋酸环丙孕酮、屈螺一些具有抗雄激素活性的孕激素如醋酸环丙孕酮、屈螺酮等，可抑制毛囊皮脂腺上皮细胞酮等，可抑制毛囊皮脂腺上皮细胞5-还原酶的活性，减还原酶的活性，减少睾酮向双氢睾酮转化，从而阻断雄激素作用的下游启动；少睾酮向双氢睾酮转化，从而阻断雄激素作用的下游启动；这些具有抗雄激素活性的孕激素还可竞争性与雄激素核受这些具有抗雄激素活性的孕激素还可竞争性与雄激素核受体结合，拮抗雄激素的作用。体结合，拮抗雄激素的作用。n5.COC能抑制排卵，减少
46、能抑制排卵，减少LH促发的卵巢雄激素生成。所促发的卵巢雄激素生成。所以，对于有避孕要求的女性痤疮患者，以，对于有避孕要求的女性痤疮患者，COC是理想的选择。是理想的选择。41COC与女性多毛症与女性多毛症 n1.女性多毛症的定义为女性性征区域毛发增多且呈女性多毛症的定义为女性性征区域毛发增多且呈现男型分布，这些区域包括上唇、下颌、胸部、后现男型分布，这些区域包括上唇、下颌、胸部、后背、上下腹、近端手臂和大腿等。背、上下腹、近端手臂和大腿等。n2.女性多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征女性多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS）n3.多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓毛多毛症的治疗原
47、则是纠正性激素不平衡、减缓毛发生长或使其停止、改善生命质量发生长或使其停止、改善生命质量。42n4.目前，目前，COC已成为绝经前无妊娠要求的妇已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物。女治疗多毛症的一线药物。n5.终毛的更新比较慢，通常至少需要终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效，国外的临床抗雄激素药物治疗才能有疗效，国外的临床指南也推荐使用指南也推荐使用COC 12年治疗多毛症。年治疗多毛症。COC与女性多毛症与女性多毛症 43COC与经前期综合征与经前期综合征n经前期综合征（经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS）是指在
48、月经前周期性发生影响妇女日）是指在月经前周期性发生影响妇女日常生活和工作，涉及躯体、精神及行为的症常生活和工作，涉及躯体、精神及行为的症候群，在黄体期发生，月经来潮后可自然消候群，在黄体期发生，月经来潮后可自然消失。目前发病原因不清，治疗以失。目前发病原因不清，治疗以COC和抗抑和抗抑郁药物为首选。郁药物为首选。44n轻度症状可采用改变生活方式、饮食调节、补充轻度症状可采用改变生活方式、饮食调节、补充维生素和钙剂、社会支持和认知行为治疗。维生素和钙剂、社会支持和认知行为治疗。n上述治疗效果不佳时，应选用药物治疗，药物治上述治疗效果不佳时，应选用药物治疗，药物治疗包括两种治疗方案：疗包括两种治疗
49、方案：1 种是针对下丘脑种是针对下丘脑-垂体垂体-卵巢轴抑制性激素水平波动，如卵巢轴抑制性激素水平波动，如GnRH类似物、类似物、雌二醇、雌二醇、COC；另；另1种是针对大脑神经突触的神种是针对大脑神经突触的神经递质，如选择性经递质，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 COC与经前期综合征与经前期综合征与其说COC增加了宫颈癌的发生风险，不如说COC增加了使用者HPV暴露的机会，从而增加了宫颈癌的发生风险。明确诊断及进行临床分期；COC还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致的疾病复方口服避孕药的避孕机制动脉血栓栓塞（ATE；COC上市近60年并不断发展，主要体现在3个方面：对曾经
50、使用或正在使用COC的妇女，子宫颈癌的发生风险增加。中华妇产科杂志2015年第2期8191页出于对激素类药物的恐惧心理，对COC的了解不足或生殖器官感染HPV的概率与避孕方法有关。3级，使用这种避孕方法风险大于益处；子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、座疮（1）COC对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复。（2）COC可预防内异症手术后疼痛和异位囊肿复发有乳腺癌家族史的妇女，使用COC后，其乳腺癌的发生率并未进一步增加。COC 的长期使用安全性包括脑卒中和心肌梗死）发生风险与多种因素有关，主要包括高龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。但COC在健康妇女中使用心血管疾病发生的绝对风险极低。C
