1、重度子痫及心衰护理查房文档2大纲大纲u病史汇报病史汇报u护理诊断护理诊断u护理措施护理措施u评价评价u相关知识讨论相关知识讨论3病史病史 一般信息一般信息 郑水仙，女，郑水仙，女，23岁，汉族，初中文化。岁，汉族，初中文化。主诉停经主诉停经37周，发现血压高周，发现血压高16周，阴道周，阴道流水流水3天天 门诊拟门诊拟“慢性高血压合并重度子痫前期，慢性高血压合并重度子痫前期，G2P037周宫内妊娠周宫内妊娠LOA,胎膜早破胎膜早破”于于2016/1/26 收住入院。收住入院。4病史病史o 月经史月经史67/2830，2015年年 5月月1日，经量中，无日，经量中，无痛经。痛经。o 婚姻史婚姻史
2、20岁结婚，丈夫体健。岁结婚，丈夫体健。o 生育史生育史0010自然流产自然流产1次次o 既往史既往史:无殊。无殊。o 个人史出生于福鼎市，无外地久居史。无疫水疫接触史个人史出生于福鼎市，无外地久居史。无疫水疫接触史，无烟酒嗜好。有一个性伴侣。文化程度大学。家庭关，无烟酒嗜好。有一个性伴侣。文化程度大学。家庭关系和睦。系和睦。o 家族史父母健在；母亲患高血压病；家族史父母健在；母亲患高血压病；2兄弟体健。否认兄弟体健。否认遗传病史，否认肿瘤史，否认传染病史。遗传病史，否认肿瘤史，否认传染病史。o 社会系统家庭经济一般，关系社会系统家庭经济一般，关系5现病史现病史o患者停经患者停经30余天自测尿
3、妊娠试验阳性，孕早期一般情况可，定期余天自测尿妊娠试验阳性，孕早期一般情况可，定期于福鼎市第二医院行产前检查于福鼎市第二医院行产前检查5次，孕次，孕11周时初次产检，测血压周时初次产检，测血压130/75mmHg，腹围、宫高均正常，患者无自觉不适；孕，腹围、宫高均正常，患者无自觉不适；孕21+1周产检时测血压周产检时测血压144/90mmHg，无头痛、头晕等，测，无头痛、头晕等，测尿蛋白弱阳性，之后监测血压波动于尿蛋白弱阳性，之后监测血压波动于135153/8087mmHg；孕孕32+3周于产检测血压周于产检测血压157/80mmHg，查尿蛋白，查尿蛋白1+，考虑，考虑“重度子痫前期重度子痫前
4、期”于我院住院予硫酸镁解痉、硝苯地平降压、安于我院住院予硫酸镁解痉、硝苯地平降压、安定镇静治疗后，血压控制尚可，无头晕、头痛、眼花、视力模糊定镇静治疗后，血压控制尚可，无头晕、头痛、眼花、视力模糊，无胸闷、心悸等不适，患者坚决要求出院，无胸闷、心悸等不适，患者坚决要求出院，3天前无明显诱因出天前无明显诱因出现阴道少量流水，无腹痛、阴道出血，未予重视，未就诊，现停现阴道少量流水，无腹痛、阴道出血，未予重视，未就诊，现停经经37周，今晨感头痛、头晕，无恶心、呕吐，心悸、胸闷等不适周，今晨感头痛、头晕，无恶心、呕吐，心悸、胸闷等不适，就诊我院门诊测血压，就诊我院门诊测血压180/100mmHg，无腹
5、痛、阴道流血等，无腹痛、阴道流血等，故门诊拟，故门诊拟“1、慢性高血压合并重度子痫前期；、慢性高血压合并重度子痫前期；2、G2P0 37周宫内妊娠周宫内妊娠 LOA；3、胎膜早破、胎膜早破”收住院。收住院。6现病史现病史o患者因重度子痫前期，胎膜早破，羊水过少予患者因重度子痫前期，胎膜早破，羊水过少予13:4514:40在输液在输液、导尿、腰硬联合麻醉下行、导尿、腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术双侧输卵管结扎术”，羊水，羊水III度，徒手托出一女婴，新生儿呈足月儿外观，外观无畸度，徒手托出一女婴，新生儿呈足月儿外观，外观无畸形，新生儿形，新生儿1分钟分钟Ap
6、gar评分评分9分分(肌张力扣肌张力扣1分分)，5分钟、分钟、10分钟分钟评评10分。手术顺利，术中出血分。手术顺利，术中出血300ml，尿量，尿量100ml，输液量，输液量1600ml，血压平稳，麻醉效果好，血压平稳，麻醉效果好，15:30术后回我科，术后予头术后回我科，术后予头孢唑啉钠联合甲硝唑预防感染治疗，并予缩宫素促宫缩、补液等治孢唑啉钠联合甲硝唑预防感染治疗，并予缩宫素促宫缩、补液等治疗，测血压疗，测血压180/100mmHg，16:00予持续吸氧，硝苯地平片予持续吸氧，硝苯地平片10mg口服，盐酸哌替啶口服，盐酸哌替啶100mg肌肉注射后，血压仍未见明显下肌肉注射后，血压仍未见明显
7、下降，降，17:30测血压测血压198/102mmHg，予书面病重通知，予乌拉地，予书面病重通知，予乌拉地尔尔10ml+0.9%氯化钠氯化钠40ml 6ml/h微量泵应用，患者血压逐渐微量泵应用，患者血压逐渐下降至下降至158/91mmHg，19:00改乌拉地尔改乌拉地尔10ml+0.9%氯化钠氯化钠40ml 5ml/h微量泵应用，继续监测血压，继续观察病情变化。微量泵应用，继续监测血压，继续观察病情变化。7现病史现病史o 术后第术后第1天，天，12时时30分患者行肺部分患者行肺部CT检查返回病房，测检查返回病房，测血压血压170/110mmHg，心率，心率130次次/分，患者端坐呼吸分，患者
8、端坐呼吸，咳嗽，痰鸣音明显，未咳出痰液，请住院总会诊。停用，咳嗽，痰鸣音明显，未咳出痰液，请住院总会诊。停用美托洛尔，改用硝酸甘油美托洛尔，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化钠液体氯化钠液体50ml微量泵入（据血压调节）降压；微量泵入（据血压调节）降压；3.予呋塞米予呋塞米20mg利尿，氨茶碱、氨溴索平喘、化痰，等处理；利尿，氨茶碱、氨溴索平喘、化痰，等处理；4.加强抗感加强抗感染；改用头孢派酮舒巴坦钠加强抗感染；患者白蛋白低，染；改用头孢派酮舒巴坦钠加强抗感染；患者白蛋白低，输白蛋白输白蛋白10g，经积极处理后，指导拍背排痰，患者吐出，经积极处理后，指导拍背排痰，患者吐出痰液后能半卧休息，血
9、压降至痰液后能半卧休息，血压降至152/89mmHg。指导患者。指导患者及家属拍背、咳痰；继续予宫缩剂促宫缩等治疗，嘱患者及家属拍背、咳痰；继续予宫缩剂促宫缩等治疗，嘱患者床上多翻身，予双下肢气压治疗预防下肢静脉血栓形成等床上多翻身，予双下肢气压治疗预防下肢静脉血栓形成等，鼓励患者适当下床活动。指导产妇及时排空乳房。新生，鼓励患者适当下床活动。指导产妇及时排空乳房。新生儿注意保暖儿注意保暖8现病史现病史o 术后第术后第2天，血压高至天，血压高至170/105mmHg，患者咳嗽，患者咳嗽、气喘、气促。诉头痛，予硝苯地平口服降压，呋塞米、气喘、气促。诉头痛，予硝苯地平口服降压，呋塞米利尿后血压下降
10、，症状好转，能半卧休息，腹部切口换利尿后血压下降，症状好转，能半卧休息，腹部切口换药见敷料干燥，无渗血、渗液，腹肌软，宫底药见敷料干燥，无渗血、渗液，腹肌软，宫底P+14cm，有压痛，恶露量少，色红，无臭味，持续导尿管通畅，有压痛，恶露量少，色红，无臭味，持续导尿管通畅，尿色清。全身浮肿，颜面水肿稍减，双下肢浮肿仍明，尿色清。全身浮肿，颜面水肿稍减，双下肢浮肿仍明显，双下肢皮肤微红。继续予呋塞米加强利尿，氨茶碱显，双下肢皮肤微红。继续予呋塞米加强利尿，氨茶碱化痰，硝酸甘油治疗心衰及硝苯地平、盐酸贝那普利联化痰，硝酸甘油治疗心衰及硝苯地平、盐酸贝那普利联合降压，泮托拉唑保胃及停降压药、抗感染、平
11、喘、化合降压，泮托拉唑保胃及停降压药、抗感染、平喘、化痰、利尿等治疗。痰、利尿等治疗。9术后第3天，今凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳痰加重，气喘、气促明显，予呋塞米加强利尿、硝酸甘油、氨茶碱降压平喘应用后症状缓解。个人史出生于福鼎市，无外地久居史。心力衰竭常见症状呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。休息时心率超过110次/分,呼吸超过20次/分嘱病人卧床休息，加强落实生活护理轻度血压140/90mmHg，150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿0.中毒现象首先表膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严
12、重者心跳可突然停止。心功能级III级 IV级 不宜妊娠，（12周前行人工流产，12周后保守治疗）。督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药等用药的反应。82 ng/dl，TSH:0.每日生命体征及出入量情况备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升尿蛋白（+），即24h尿量0.妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素393，pCO2(T)30.110-139/64-90mmHg护理措施 气体交换受损现病史现病史o 术后第术后第3天，今凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳痰加重，天，今
13、凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳痰加重，气喘、气促明显，予呋塞米加强利尿、硝酸甘油、氨茶气喘、气促明显，予呋塞米加强利尿、硝酸甘油、氨茶碱降压平喘应用后症状缓解。今日内分泌科会诊，明确碱降压平喘应用后症状缓解。今日内分泌科会诊，明确患者患者“甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症”诊断，考虑患者急性心力衰诊断，考虑患者急性心力衰竭心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能。现病竭心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能。现病情重，予转情重，予转ICU科继续治疗科继续治疗.10现病史现病史o 2.1经经ICU继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、硝酸甘继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、硝酸甘油微泵控制血压、氨茶碱微泵
14、解痉，氨溴索油微泵控制血压、氨茶碱微泵解痉，氨溴索+糜蛋白酶糜蛋白酶雾化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鲨肝醇雾化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鲨肝醇、维生素、维生素B1预防白细胞下降等治疗，经治疗患者生命预防白细胞下降等治疗，经治疗患者生命征平稳，心衰症状较前缓解，转回我科继续治疗。征平稳，心衰症状较前缓解，转回我科继续治疗。11现病史现病史o 术后第术后第7天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、头晕，天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、头晕，头痛等不适，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，头痛等不适，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，腹部听诊无异常，腹部切口渗出少量淡黄色油性分泌
15、物腹部听诊无异常，腹部切口渗出少量淡黄色油性分泌物，腹肌软，恶露量少，色红，无臭味，双下肢浮肿减轻，腹肌软，恶露量少，色红，无臭味，双下肢浮肿减轻，皮肤微红。患者返回我科病情明显好转，今停用低分，皮肤微红。患者返回我科病情明显好转，今停用低分子肝素钙抗凝；余继续予丙硫氧嘧啶、鲨肝醇、维生素子肝素钙抗凝；余继续予丙硫氧嘧啶、鲨肝醇、维生素B1口服治疗，氨溴索化痰；呋塞米利尿，头孢哌酮钠口服治疗，氨溴索化痰；呋塞米利尿，头孢哌酮钠舒巴坦钠及甲硝唑抗感染等治疗。舒巴坦钠及甲硝唑抗感染等治疗。12现病史13产后诊断产后诊断1.G2P137周宫内妊娠剖宫娩周宫内妊娠剖宫娩 LOT2.重度子痫前期重度子痫
16、前期3.急性心力衰竭急性心力衰竭4.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症5.肺部感染肺部感染6.胎膜胎膜7.羊水过少羊水过少8.低出生体重儿低出生体重儿14现病史现病史o 入院体检入院体检T:36.3T:36.3，P:92P:92次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BP:165/92mmHgBP:165/92mmHg。心脏心律齐，无杂音。心脏心律齐，无杂音o 产科检查腹围产科检查腹围96cm96cm，宫高，宫高35cm35cm，胎位，胎位LOALOA，胎心，胎心音音140140次次/分，先露头，入盆，预计胎儿体重分，先露头，入盆，预计胎儿体重3.6kg3.6kg，骨盆外测量，骨盆外测量24
17、26199cm2426199cm，骨盆评，骨盆评5 5分，胎分，胎儿评儿评2 2分，阴道指诊分，阴道指诊:宫口开宫口开1cm1cm，先露，先露S2cmS2cm15每日生命体征及出入量情况每日生命体征及出入量情况1.261.271.281.291.301.312.12.2血压波血压波动情况动情况155-200/90-141mmHg125-172/77-110mmHg128-172/79-105mmHg110-139/64-90mmHg120-160/65-96mmHg110-160/65-96mmHg140-159/72-90mmHg123-146/75-100mmHg体温体温38.538.03
18、8.237.037.836.737.837.5心率心率92-141100-13598-11890-110100-11280-11686-12082-110呼吸呼吸20-2420-2519-2120-2516-2416-2518-2218-21入量入量271932862142.3580（15h)232224552050.452072尿量尿量140034703650624（15h)2840123012301925密切观察血压、脉搏呼吸及体温，记录出入量。给予（适当）氧气吸入，肺水肿病人用20%30%酒精湿化氧气吸入。心功能级II级 可以妊娠；循环血量再度增加,加重心脏负担,严重时可导致心力衰竭.1
19、25-172/77-110mmHg术后第3天，今凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳痰加重，气喘、气促明显，予呋塞米加强利尿、硝酸甘油、氨茶碱降压平喘应用后症状缓解。嘱病人卧床休息，加强落实生活护理在护理过程中，给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。继续予宫缩剂促宫缩等治疗，嘱患者床上多翻身，予双下肢气压治疗预防下肢静脉血栓形成等，鼓励患者适当下床活动。分娩期是心脏负担最重的时期，特别是第二产程。现病情重，予转ICU科继续治疗.肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律).术后第7天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，无
20、胸闷、头晕，头痛等不适，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，腹部听诊无异常，腹部切口渗出少量淡黄色油性分泌物，腹肌软，恶露量少，色红，无臭味，双下肢浮肿减轻，皮肤微红。9%氯化钠40ml 5ml/h微量泵应用，继续监测血压，继续观察病情变化。备好急救用药，如压舌板、开口器、吸痰器、吸氧等。血气分析pH(T)7.32周34周妊娠期循环血量增加达高峰。3、胎膜早破”收住院。协助病人取有利于呼吸的端坐卧位检验报告检验报告1.261.271.281.291.301.312.12.2白蛋白32.625.729.032.131.231.528.6B型钠尿肽160123117168肌酸激酶100466460
21、20348肌酸激酶同功酶3053943434 超敏肌钙蛋白10.6113.9610.61C反应蛋白20.7753.4350.3430.82白细胞12.514.3815.0310.6917检验报告检验报告o T3:4.35 pg/ml，T4:2.80 ng/dl，TSH:0.01 mIU/L。o T3:3.78 pg/ml，T4:2.82 ng/dl，TSH:0.01 mIU/L。o 24小时尿蛋白定量0.69 go 血气分析pH(T)7.393，pCO2(T)30.4 mmHg，pO2(T)134 mmHg。18辅助检查辅助检查o 1.26妊娠彩超示晚期单胎妊娠，羊水过o 1.26心脏彩超示左
22、室壁轻度增厚，左室射血分数尚可o 1.27胸部CT示左下肺少量炎症可能o 1.28下肢动脉彩超示未见明显异常o 1.28甲状腺+颈部淋巴彩超示甲状腺实质回声增粗o 12.28心脏彩超示左室舒张功能减退护理诊断护理诊断o 1、气体交换受损、气体交换受损 o 2、心输出量减少、心输出量减少o 3、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 o 4、潜在并发症子痫、甲状腺危象、感染、潜在并发症子痫、甲状腺危象、感染o 5、体液过多水肿、体液过多水肿o 6、营养失调、营养失调(低于机体需要量）低于机体需要量）o 7、有受伤的危险、有受伤的危险o 8、药物中毒的危险、药物中毒的危险20o 9、疼痛、疼痛o 10、活
23、动无耐力、活动无耐力o 11、焦虑、焦虑o 12、知识缺乏知识缺乏o13、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱护理诊断护理诊断21护理目标护理目标o 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。有效咳嗽与咳痰。o 病人心输出量改善，如血压、心率正常病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常o 水肿消退，出入水量基本平衡。水肿消退，出入水量基本平衡。o 产妇住院期间没有发生产后感染产妇住院期间没有发生产后感染o 无发生子痫现象无发生子痫现象o 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的
24、因素毒的因素护理目标护理目标o 未发生受伤事件未发生受伤事件o 产妇焦虑缓解或消失产妇焦虑缓解或消失o 患者了解基础的疾病相关知识患者了解基础的疾病相关知识22前置胎盘23护理措施护理措施 气体交换受损气体交换受损o 协助病人取有利于呼吸的端坐卧位协助病人取有利于呼吸的端坐卧位o 给予（适当）氧气吸入，肺水肿病人用给予（适当）氧气吸入，肺水肿病人用20%30%20%30%酒精湿化氧气吸入。间歇吸入，酒精湿化氧气吸入。间歇吸入，每次每次101020min20min，间隔，间隔151530min30min，重复，重复1 12 2次，吸入后可使泡沫表面张力减低而次，吸入后可使泡沫表面张力减低而破裂，
25、增加气体与肺泡壁的接触，改善气破裂，增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。体交换。o 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。空气新鲜，定时通风换气。24护理措施护理措施 气体交换受损气体交换受损o 向病人向病人/家属解释预防肺部感染方法如避家属解释预防肺部感染方法如避免受凉、避免潮湿、戒烟等免受凉、避免潮湿、戒烟等 o 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法尽量坐直，缓慢地深呼吸。排痰方法尽量坐直，缓慢地深呼吸。o 屏气屏气35s3
26、5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次次短而有力地咳嗽短而有力地咳嗽25护理措施护理措施 心输出量减少心输出量减少o 严密观察病人心律、心率、体温、血压严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。、脉压差、心电图改变。o 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。和度改变。o 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。，并限制水、钠摄人。o 准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质出入水量，维持水、电解质平衡。平衡。26护理措施护理
27、措施 心输出量减少心输出量减少o 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水电解质平衡紊乱；强心剂可引起引起水电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。等。273、胎膜早破”收住院。教会病人正确咳嗽与排痰方法尽量坐直，缓慢地深呼吸。G2P137周宫内妊娠剖宫娩 LOT协助病人取有利于呼吸的端坐卧位140-159/72-90mmHg生育史0010自然流产1次尿少24小时500ml；中度血压150/100mmHg，但160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量0.术后第3天，今凌晨患者无法平卧，咳嗽、咳
28、痰加重，气喘、气促明显，予呋塞米加强利尿、硝酸甘油、氨茶碱降压平喘应用后症状缓解。心功能级II级 可以妊娠；护理措施 气体交换受损140-159/72-90mmHg110-139/64-90mmHg还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。在护理过程中，给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。心功能级III级 IV级 不宜妊娠，（12周前行人工流产，12周后保守治疗）。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。125-172/77-110mmHg护理措施护理措施 体液过多体液过多o 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入
29、量为重情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯度水舯1g/d1g/d、中度水肿、中度水肿3g/d3g/d、轻度水肿、轻度水肿5g/d.5g/d.每周称体重每周称体重2 2次。次。o 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。成。o 协助病人做好生活护理，防止下床时跌协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒倒o 应用利尿剂期间，监测水、电解质平衡应用利尿剂期间，监测水、
30、电解质平衡情况，及时补钾。情况，及时补钾。28护理措施护理措施 活动无耐力活动无耐力o 卧床休息，生活护理由家属及护士协助卧床休息，生活护理由家属及护士协助完成。完成。o 逐渐增加活动量，活动时注意监测病人逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。活动，报告医生。o 让病人了解活动无耐力原因及限制活动让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素因素29为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免
31、使心脏负荷突然增加的因素心力衰竭的诱因感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。110-139/64-90mmHg每日生命体征及出入量情况110-139/64-90mmHg在护理过程中，给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒备好急救用药，如压舌板、开口器、吸痰器、吸氧等。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒间歇吸入，每次1020min，间隔1530min，重复12次，吸入后可使泡沫表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。协助病人取有利于呼吸的端坐卧位协助
32、病人取有利于呼吸的端坐卧位中度血压150/100mmHg，但160/110mmHg；让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素术后第1天，12时30分患者行肺部CT检查返回病房，测血压170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鸣音明显，未咳出痰液，请住院总会诊。诉头痛，予硝苯地平口服降压，呋塞米利尿后血压下降，症状好转，能半卧休息，腹部切口换药见敷料干燥，无渗血、渗液，腹肌软，宫底P+14cm，有压痛，恶露量少，色红，无臭味，持续导尿管通畅，尿色清。予呋塞米20mg利尿，氨茶碱、氨溴索平喘、化痰，等处理；重度血压160/110mmHg，尿蛋白
33、（+）（+）即24小时尿蛋白量5g。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。o 积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应用镇静、降压、解痉、利尿等药物。镇静、降压、解痉、利尿等药物。o 专人护理、防止受伤，床边加护栏。专人护理、防止受伤，床边加护栏。o 备好急救用药，如压舌板、开口器、吸备好急救用药，如压舌板、开口器、吸痰器、吸氧等。痰器、吸氧等。o 密切观察血压、脉搏呼吸及体温，记录密切观察血压、脉搏呼吸及体温，记录出入量。出入量。护理措施护理措施 潜在并发症子痫潜在并发症子痫30护理措施护理措施 潜在并发症子痫潜在并发症子痫o 限制
34、人员探视，治疗及护理操作尽量轻柔，相限制人员探视，治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中以减少对病人的干扰。对集中以减少对病人的干扰。o 嘱病人卧床休息，加强落实生活护理嘱病人卧床休息，加强落实生活护理护理措施护理措施 药物中毒的危险药物中毒的危险o 向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员用药过程如有不适立即会要医务人员o 正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速o 密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理以处理o 备
35、好解毒剂备好解毒剂10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10毫升毫升31前置胎盘32护理措施护理措施 有受伤的危险有受伤的危险o 加强安全宣教加强安全宣教o 嘱病人尽量卧床休息，减少活动，加床嘱病人尽量卧床休息，减少活动，加床栏栏o 体位姿势改变应缓慢避免体位改变时导体位姿势改变应缓慢避免体位改变时导致头晕跌等现象。致头晕跌等现象。o 将病人的常用物品置于伸手可及之处。将病人的常用物品置于伸手可及之处。o 督促、协助病人按时服用镇静、降压、督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药等用药的反应。解痉药等用药的反应。33护理措施护理措施 焦虑焦虑o 与突然病情加重、产生窒息感和担心预与突然病情加重、产生窒息感
36、和担心预，理解、同情病人的感受，耐心倾听病理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。人的诉说。o 对病人及其家属进行适当的安慰，表明对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。以增加病人安全感。o 在护理过程中，给予病人正面的信息，在护理过程中，给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。增强信心，增加信任感。34护理措施护理措施 知识缺乏知识缺乏o 选择合适宣教方式，使病人及其家属了选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识心力衰竭的原因、治疗、病解下列知识心力衰竭的原因、治疗、病程程o 心力衰竭的诱因感染、过度体力
37、活动、心力衰竭的诱因感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。不当等。o 心力衰竭常见症状呼吸困难、水肿、疲心力衰竭常见症状呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。呕吐，如果出现上述症状应就医。o 加强其它疾病相关知识的宣教加强其它疾病相关知识的宣教35护理措施护理措施 营养失调营养失调易消化，易消化，富富含矿物质及纤维素含矿物质及纤维素、少食多少食多餐，餐，o 定期测体重，评估体重变化定期测体重，评估体重变化36o妊娠合并心脏病最易发生在哪三个时妊娠合并心脏病最易
38、发生在哪三个时期期,为什么为什么相关知识讨论相关知识讨论37妊娠对心脏病的影响妊娠对心脏病的影响(一一)妊娠期妊娠期3232周周3434周妊娠期循环血量增加达高峰。导致心率周妊娠期循环血量增加达高峰。导致心率加快，心排量增加，心脏负担加重。加快，心排量增加，心脏负担加重。(二二)分娩期分娩期分娩期是心脏负担最重的时期，特别是第二产程分娩期是心脏负担最重的时期，特别是第二产程。(三三)产褥期产褥期产后产后7272小时内。循环血量再度增加小时内。循环血量再度增加,加重心脏负担加重心脏负担,严重时可导致心力衰竭严重时可导致心力衰竭.38心功能的分级心功能的分级o 级级 进行一般体力活动量不受限制，进
39、行一般体力活动量不受限制，o IIII级级 进行一般体力活动量稍受限制，活动后进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状心悸、轻度气短，休息时无症状 o IIIIII级级 进行一般体力活动量显著受限制，休息进行一般体力活动量显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。吸困难，或既往有心力衰竭史。o IVIV级级 不能进行任何体力活动。休息状态下仍不能进行任何体力活动。休息状态下仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。39处理原则处理原则o 心功能心功能级级IIII级级
40、可以妊娠；产道条件好可可以妊娠；产道条件好可以阴道试产，第二产程避免屏气，行会阴侧切以阴道试产，第二产程避免屏气，行会阴侧切，产钳助产分娩。产后可进行母乳喂养。，产钳助产分娩。产后可进行母乳喂养。o 心功能级心功能级IIIIII级级 IV IV级级 不宜妊娠，（不宜妊娠，（1212周前周前行人工流产，行人工流产，1212周后保守治疗）。孕晚期行剖周后保守治疗）。孕晚期行剖宫产术。产后不宜哺乳。宫产术。产后不宜哺乳。o 注心功能是动态变化的注心功能是动态变化的生育史0010自然流产1次护理措施 心输出量减少125-172/77-110mmHg9%氯化钠40ml 5ml/h微量泵应用，继续监测血压
41、，继续观察病情变化。术后第7天，患者诉偶有咳嗽、咳痰，无胸闷、头晕，头痛等不适，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，腹部听诊无异常，腹部切口渗出少量淡黄色油性分泌物，腹肌软，恶露量少，色红，无臭味，双下肢浮肿减轻，皮肤微红。典型心力衰竭的临床表现卧床休息，生活护理由家属及护士协助完成。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。6kg，骨盆外测量2426199cm，骨盆评5分，胎儿评2分，阴道指诊:宫口开1cm，先露S2cm卧床休息，生活护理由家属及护士协助完成。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。全心衰竭:以上临床表现同时存在.注意事项：护士在
42、用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：、膝腱反射必须存在；心功能级III级 IV级 不宜妊娠，（12周前行人工流产，12周后保守治疗）。休息状态下仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。28下肢动脉彩超示未见明显异常II级 进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状心心衰衰的的常常见见诱诱因因 贫血贫血感染感染心律失常心律失常 妊娠与分娩妊娠与分娩 治疗不当治疗不当其他其他紧张环境其他包括：紧张、情绪激动、精神压力过大、其他包括：紧张、情绪激动、精神压力过大、环境与气候变化等环境与气候变化等41心衰的早期表现心衰的早期表现o 轻微
43、活动后即有胸闷气急及心悸轻微活动后即有胸闷气急及心悸o 休息时心率超过休息时心率超过110110次次/分分,呼吸超过呼吸超过2020次次/分分o 夜间常因胸闷而需坐起夜间常因胸闷而需坐起,或需到窗口呼吸新鲜空或需到窗口呼吸新鲜空气气o 肺底部出现少量持续性湿罗音肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失咳嗽后不消失42典型心力衰竭的临床表现典型心力衰竭的临床表现o 左心衰左心衰:o 症状症状:程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难(劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难,夜夜间阵发性呼吸困难间阵发性呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,急性肺水肿急性肺水肿););咳咳嗽嗽,咳痰咳痰.咯血咯血;乏力乏力.疲倦疲倦.心慌
44、心慌.头昏头昏;少尿少尿.肾肾功能损害症状功能损害症状(血尿素氮血尿素氮.血肌酐升高血肌酐升高););o 体征体征:肺部湿罗音肺部湿罗音;心脏体征心脏体征(除心脏病固有体征除心脏病固有体征外外,尚有心脏扩大尚有心脏扩大.肺动脉瓣区第二心音亢进及肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律舒张期奔马律).).43典型心力衰竭的临床表现典型心力衰竭的临床表现o 右心衰右心衰:以体静脉淤血的表现为主以体静脉淤血的表现为主.o 症状症状:消化道症状消化道症状(腹胀腹胀.食欲不振食欲不振.上腹部胀痛上腹部胀痛.恶心恶心.呕吐等呕吐等););劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难.o 体征体征:颈静脉征颈静脉征,肝大肝大,
45、下肢水肿下肢水肿,心脏体征心脏体征(可因可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音性杂音).).o 全心衰竭全心衰竭:以上临床表现同时存在以上临床表现同时存在.妊高征综合征分类妊高征综合征分类o 轻度血压轻度血压140/90mmHg140/90mmHg，150/100mmHg150/100mmHg或超过基或超过基础血压础血压30/15mmHg30/15mmHg，蛋白尿，蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h尿，开始时尿，开始时可无。水肿有或无。可无。水肿有或无。o 中度血压中度血压150/100mmHg150/100mmHg，但，但160/110
46、mmHg160/110mmHg；尿；尿蛋白（蛋白（+），即），即24h24h尿量尿量0.5g0.5g但但5g5g，或伴有水，或伴有水肿无；自觉症状肿无；自觉症状o 重度血压重度血压160/110mmHg160/110mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（+）（+）即即2424小时尿蛋白量小时尿蛋白量5g5g。可有不同程度水肿。可有不同程度水肿。重度先兆子痫的临床症状与体征重度先兆子痫的临床症状与体征o 收缩压收缩压160mmHg,160mmHg,或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，2424小时尿小时尿蛋白蛋白5g5g；血清肌酐升高；尿少；血清肌酐升高；尿少2424小时小时500ml500ml；
47、肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。等症状。o 妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。儿并发症。记录记录24h24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引
48、起低血钾。为防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。用药护理用药护理 应用利尿剂时应注意什么应用利尿剂时应注意什么47 用药护理用药护理 应用硫酸镁时应注意什么应用硫酸镁时应注意什么o 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表膝反射减弱或消，危及生命。中毒现象首先表膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可
49、出现全身肌张力减失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。o 注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监注意事项：护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：、膝测孕妇血压，同时还应检测以下指标：、膝腱反射必须存在；、呼吸不少于腱反射必须存在；、呼吸不少于1616次次/分；分；、尿量每、尿量每2424小时不少于小时不少于600ml600ml，或每小时不少于，或每小时不少于25ml25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。积而发生中毒。甲亢临床表现甲亢临床表现o 甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等，甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛。可触及震颤，闻及血管杂音无压痛。可触及震颤，闻及血管杂音o 眼症眼症o（1）非浸润性突眼）非浸润性突眼o（2）浸润性突眼）浸润性突眼o 甲亢特殊类型甲亢特殊类型o（1）甲状腺危象高热，体温）甲状腺危象高热，体温39以上；心以上；心动过数，动过数，140200次分，伴房颤、心房扑次分，伴房颤、心房扑动；烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻动；烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻o（2）甲亢性心脏病）甲亢性心脏病
