1、重症脓毒症和脓毒性休克的重症脓毒症和脓毒性休克的诊治进展诊治进展1内内 容容 脓毒症概述脓毒症概述 脓毒症临床表现脓毒症临床表现 脓毒性休克及器官功能衰竭诊断标准脓毒性休克及器官功能衰竭诊断标准 重症脓毒症治疗进展重症脓毒症治疗进展 病例分析病例分析2一、脓毒症概述一、脓毒症概述3 重症脓毒症和脓毒性休克是以全身性感染导重症脓毒症和脓毒性休克是以全身性感染导致器官功能损伤为特征的复杂临床综合症，由于致器官功能损伤为特征的复杂临床综合症，由于其高发病率、死亡率和高费用，以构成对人类健其高发病率、死亡率和高费用，以构成对人类健康严重威胁及巨大经济负担，脓毒症已经成为当康严重威胁及巨大经济负担，脓毒
2、症已经成为当今重症医学研究热点。今重症医学研究热点。20062006年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指症新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南，提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推南，提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推荐方案。荐方案。4sepsis:相对发病率相对发病率(USA)5全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具
3、备以下两项或两项以下者即可诊断：备以下两项或两项以下者即可诊断：（1 1）体温）体温38.538.5 C C或或3612 x 1012 x 109 9/L/L或或 4 x 1010%10%。（SIRS=systemic inflammatory response syndrome）6儿童儿童SIRSSIRS的临床诊断标准的临床诊断标准 年龄年龄 体温体温 C C 心率次心率次/分分 呼吸次呼吸次/分分 白细胞计数白细胞计数10109 9和分类和分类55天天 3838或或190 60 35190 60 35或或430%30%13838或或190 60 20190 60 20或或425%25%11
4、2112月月 38.538.5或或160 45 15160 45 15或或420%20%1212岁岁 3939或或140 40 15140 40 15或或415%15%2525岁岁 3939或或130 35 15130 35 15或或415%15%512512岁岁 38.738.7或或120 30 12120 30 12或或410%10%12151215岁岁 38.538.5或或100 25 12100 25 12或或410%10%1515岁岁 3838或或90 20 1290 20 12或或410%10%1996,1996,第二届世界儿科危重病大会第二届世界儿科危重病大会7SIRS and
5、sepsisSIRS and sepsisSystemic InflammatoryResponse SyndromeBacteremiaOtherTraumaBurnsPancreatitisInfectionFungemiaViremia8脓毒血症脓毒血症:一个疾病连续统一体一个疾病连续统一体非特定应激引起的临床反应，非特定应激引起的临床反应，包括以下包括以下2 2项以上项以上:T 38.5T 38.5o oC or 36C or 36o oC CHR HR 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差个标准差RR RR 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差个标准差 WBC 12,00
6、0/mmWBC 12,000/mm3 3 or or 4,000/4,000/mmmm3 3 or 10%immature or 10%immature neutrophilsneutrophils有假定或确定感染过程的SIRSBone et al.Chest.1992;101:1644.有一个以上器官衰竭征兆的脓毒症心血管功能障碍呼吸窘迫综合症肾功能障碍肝功能不全血液造血障碍中毒性脑病不明原因的代谢性酸中毒9脓毒症的概念（脓毒症的概念（Sepsis)Sepsis)脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)感染感染+全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)重症脓毒症重症脓
7、毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)脓毒症脓毒症+急性多器官功能不全急性多器官功能不全(MODS)(MODS)或脓毒症或脓毒症+心血管功能障碍、心血管功能障碍、ARDSARDS之一之一 脓毒性休克脓毒性休克(Septic Shock)(Septic Shock)脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压 10多器官功能障碍多器官功能障碍(MODS)(MODS)Multiple Organ Dysfunction SyndromeMultiple Organ Dysfunction Syndrome MODSMODS是同时或相继发生的两个或两个以上
8、器官或是同时或相继发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍，甚至衰竭。系统功能障碍，甚至衰竭。动态性和可逆性动态性和可逆性 MSOFMSOF累及累及4 4个器官，死亡率几乎个器官，死亡率几乎100%100%SIRSSIRSMODSMODSMSOFMSOF，SIRSSIRS贯穿整个过程贯穿整个过程11脓毒性休克脓毒性休克(Septic Shock)(Septic Shock)定义定义:是指发生在严重感染的基础上是指发生在严重感染的基础上,由致病微生由致病微生物及其产物所引起的物及其产物所引起的急性微循环障碍急性微循环障碍,有效循环血有效循环血容量减少容量减少,组织血液灌注不足组织血液灌注不足,使维
9、持生命的重要使维持生命的重要器官供血不足、严重缺氧，而产生代谢障碍与细器官供血不足、严重缺氧，而产生代谢障碍与细胞受损的病理状态。胞受损的病理状态。12二、脓毒症临床表现二、脓毒症临床表现13脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现(一一)、全身表现：、全身表现：寒战发热（中心温度寒战发热（中心温度38.538.5)或低体温或低体温(36(20ml/kg)20ml/kg)无糖尿病的病人出现高血糖（无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L)7.7mmol/L)(二二)、炎症反应：、炎症反应：WBC12-15WBC12-1510109 9/L or WBC4/L or WBC410109 9/L/L
10、CRPCRP（正常值的（正常值的2 2倍）倍）PCTPCT（正常值的（正常值的2 2倍倍）14脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 (三三)、血液动力学改变：、血液动力学改变：低血压低血压 心动过速心动过速 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%3mmol/L3mmol/L）指端发冷，皮肤花斑指端发冷，皮肤花斑 毛细血管充盈时间超过毛细血管充盈时间超过3 3秒秒15脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现（五）、其它器官功能障碍（五）、其它器官功能障碍 精神神经状态改变精神神经状态改变-脑供血不足脑供血不足 低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg60sAPTT60s
11、）；血小板减少（）；血小板减少（10070mmol/L70mmol/L，SGPTSGPT升高升高)16三、脓毒性休克及三、脓毒性休克及MSOFMSOF的诊断标准的诊断标准17脓毒性休克的诊断标准脓毒性休克的诊断标准1.1.脓毒性休克代偿期（早期）：临床表现符合下列脓毒性休克代偿期（早期）：临床表现符合下列6 6项中项中3 3项。项。（1 1）心率脉搏）心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快（2 2）意识改变）意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠烦躁不安或萎靡，表情淡漠（3 3）尿量）尿量 1 ml/kg.h 1 ml/kg.h（4 4）皮肤改变）皮肤改变 面色
12、苍白，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四面色苍白，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克（5 5）毛细血管再充盈时间）毛细血管再充盈时间 3 3秒（需除外环境温度影响）秒（需除外环境温度影响）（6 6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）182 2、感染性休克、感染性休克(失代偿期失代偿期)临床表现加重临床表现加重 血压下降血压下降:收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 5百分位或百分位或 该年龄组该年龄组正常正常2 2个标准差个标准差;脉压差脉压差20mmHg.20mm
13、Hg.1-12 1-12月月 70mmHg70mmHg 1-10 1-10岁岁 70mmHg+(270mmHg+(2年龄岁年龄岁)10 10岁岁 90mmHg90mmHg 19高动力型休克和低动力型休克的比较高动力型休克和低动力型休克的比较高动力型休克高动力型休克(暖休克）暖休克）低动力型休克（冷休克）低动力型休克（冷休克）血压血压降低，脉压差增大降低，脉压差增大降低，脉压差缩小降低，脉压差缩小循环血量循环血量正常正常减少减少中心静脉压中心静脉压正常或偏高正常或偏高偏低偏低心输出量心输出量正常或偏高正常或偏高减少减少外周血管阻力外周血管阻力降低降低升高升高皮肤颜色皮肤颜色潮红潮红发绀发绀苍白苍
14、白发绀发绀皮肤温度皮肤温度温暖温暖湿冷湿冷湿冷湿冷尿量尿量减少减少少尿或无尿少尿或无尿动静脉氧差动静脉氧差缩小缩小不定不定发病机制发病机制以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴奋为受体兴奋为主主,动静脉吻合支开放动静脉吻合支开放,毛细毛细血管灌注减少血管灌注减少以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴奋受体兴奋为主为主,小动脉微动脉收缩小动脉微动脉收缩,微循环缺血微循环缺血20婴儿及儿童婴儿及儿童MSOFMSOF临床诊断标准临床诊断标准(一一)、心血管功能、心血管功能 1 1、等张液体、等张液体40ml/kg 1h iv40ml/kg 1h iv仍有低血压仍有低血压 2 2、需要持续静脉应用血管活性药物（多巴胺
15、等）、需要持续静脉应用血管活性药物（多巴胺等）3 3、临床具备以下两条：、临床具备以下两条：不能解释的代酸不能解释的代酸动脉血乳酸增加动脉血乳酸增加无尿：尿量无尿：尿量.ml/kgml/kgh h毛细血管再充盈时间秒毛细血管再充盈时间秒中心与周围温差中心与周围温差21（二）、呼吸（二）、呼吸 呼吸频率改变呼吸频率改变:婴儿婴儿:15:9090次次/min;/min;儿儿童童:10:7070次次/min/min（体温正常（体温正常,安静状态安静状态,连续测连续测1 1分钟分钟,无肾脏疾病）无肾脏疾病）PaCO260mmHgPaCO260mmHg PaO250mmHg(PaO250mmHg(不吸氧
16、不吸氧,除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病)需机械通气需机械通气(不包括手术后不包括手术后2424小时内的患儿小时内的患儿)PaO2/FiO2200mmHgPaO2/FiO25y6自发自发5因去除局部疼痛而因去除局部疼痛而动动微笑发声微笑发声 单词短语单词短语 定向说话定向说话4自发自发 因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩哭闹可安慰哭闹可安慰 词语不当词语不当 交谈交谈,定向障碍定向障碍3声音刺激声音刺激 因疼痛而屈曲反应因疼痛而屈曲反应(去皮层去皮层)持续哭叫持续哭叫 持续哭叫持续哭叫 不能交谈不能交谈,不成句不成句2疼痛刺激疼痛刺激 因疼痛而伸展反应因疼痛而伸展反应(去大脑去大脑)呻吟不安呻吟
17、不安 呻吟不安呻吟不安 出声不成句出声不成句,呻吟呻吟1刺激后无反应刺激后无反应 无运动反应无运动反应无反应无反应 无反应无反应 无语言反应无语言反应24（四）、血液（四）、血液 急性贫血危象：急性贫血危象：Hb50g/LHb50g/L WBC 2WBC 210109 9/L/L 血小板血小板 202010109 9/L/L 在过去天内从最高值下降在过去天内从最高值下降5050（适用于（适用于慢性血液肿瘤患儿）慢性血液肿瘤患儿）APTTAPTT6060秒秒25（五）、肾脏（五）、肾脏血肌酐血肌酐Cr167.8umol/L(Cr167.8umol/L(既往无因肾功能不良需既往无因肾功能不良需透析
18、者）血清尿素透析者）血清尿素15.7mmol/L15.7mmol/L（六）、肝脏（六）、肝脏 总胆红素总胆红素85.5umol/L85.5umol/L（新生儿不适用）（新生儿不适用）ALT ALT 倍于同年龄正常值上限倍于同年龄正常值上限 肝性脑病肝性脑病级级（七）、胃肠系统（七）、胃肠系统 应激性溃疡出血需输血者，出现中毒性肠麻痹，应激性溃疡出血需输血者，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者。有高度腹胀者。26三、脓毒症治疗进展三、脓毒症治疗进展27脓毒性治疗进展（脓毒性治疗进展（1515点）点）1 1、抗生素、抗生素2 2、液体复苏、液体复苏3 3、血管活性药物、血管活性药物4 4、疗效评估、疗
19、效评估5 5、机械通气、机械通气6 6、糖皮质激素、糖皮质激素7 7、纠正凝血障碍、纠正凝血障碍28脓毒性治疗进展（脓毒性治疗进展（1515点）点）8 8、预防深静脉血栓、预防深静脉血栓9 9、预防应激性溃疡、预防应激性溃疡1010、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗1111、血糖控制、血糖控制1212、镇痛、镇痛/镇静剂镇静剂1313、输血、输血1414、静脉丙种球蛋白、静脉丙种球蛋白 1515、体外膜肺、体外膜肺29（一）抗生素（一）抗生素 1 1小时内使用抗生素（小时内使用抗生素（1D1D）静脉用药静脉用药 联合用药联合用药 疗程疗程 病灶清除病灶清除 病原检测病原检测 30抗生素治疗资料抗生素
20、治疗资料 医院医院 美国美国 加拿大加拿大 1414个个 ICUICU 病人病人 感染性休克感染性休克 27312731例例 抗生素抗生素 确诊后确诊后6 6小时内小时内 疗效疗效 每延迟每延迟1 1小时使用抗生素小时使用抗生素 存活率下降存活率下降 7.6%7.6%结论结论 1 1小时内使用抗生素小时内使用抗生素31（二）液体复苏（二）液体复苏原则：原则：先晶后胶先晶后胶先快后慢先快后慢纠正酸中毒与保护心功能兼顾纠正酸中毒与保护心功能兼顾32液体复苏液体复苏 第第1 1小时快速输液小时快速输液 常用常用0.9%0.9%氯化钠。氯化钠。首剂首剂20ml/kg20ml/kg，10-20min10
21、-20min推注。推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第若循环无明显改善，可再予第2 2剂、第剂、第3 3剂，每剂均为剂，每剂均为10-20 ml/kg10-20 ml/kg。总量最多可达。总量最多可达40-60 ml/kg 40-60 ml/kg。第。第1 1小时输小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能变化液既要重视液量不足，又要注意心肺功能变化,应监测应监测中心静脉压。要求中心静脉压。要求6 6小时到达目标复苏。小时到达目标复苏。第第1 1小时液体复苏用
22、无糖液，血糖应控制在正常范围小时液体复苏用无糖液，血糖应控制在正常范围33液体复苏液体复苏早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗(EGDT)(EGDT)在最初复苏的在最初复苏的6 6小时内应稳定血流动力学、改善组小时内应稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡：织灌注，重建氧平衡：中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12mmHg(CVP)8-12mmHg平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)达各年龄正常值达各年龄正常值尿量尿量0.5 ml/kg0.5 ml/kgh h 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 (ScvO(ScvO2 2)或混合静脉血氧饱或混合静脉血氧饱和度和度(SvO(SvO2 2
23、)分别是分别是70%70%或或 65%65%34（三）血管活性药（三）血管活性药/正性肌力药的应用正性肌力药的应用指征：液体复苏指征：液体复苏1 1小时后仍有休克小时后仍有休克 多巴胺多巴胺 -首选首选 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 -心输出量下降心输出量下降35血管活性药血管活性药/正性肌力药选择正性肌力药选择36（四）疗效评估（四）疗效评估 脉搏、心率脉搏、心率 正常范围正常范围 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 2s1ml/1ml/（kg.hkg.h）四肢四肢 温暖温暖 神志神志 清楚清楚37其他评估指标其他评估指标 血乳酸血乳酸 血气分析血气分析 中心静脉压中心静脉压 正常值正常值 6-1
24、2cmH6-12cmH2 2O O 血容量不足血容量不足 6cmH12cmH12cmH2 2O O 中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvOScvO2 270%70%）心脏指数（心脏指数（CICI）3.3-6.6L/3.3-6.6L/（min.mmin.m2 2）38（五）机械通气（五）机械通气-呼吸机应用呼吸机应用 保护策略保护策略 低潮气量低潮气量 （6-8ml/kg)6-8ml/kg)允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 (70-80mmHg)(70-80mmHg)限制平台压限制平台压 30cmH30cmH2 2O O39（六）糖皮质激素（六）糖皮质激素 指征指征 儿茶酚胺抵抗儿茶酚
25、胺抵抗 肾上腺皮质功能不全时肾上腺皮质功能不全时 药物药物 氢化可的松氢化可的松 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d 或或 50mg/m50mg/m2 2.d.d 其他其他 ARDS?ARDS?40AIAI诊断标准诊断标准 皮质醇基础浓度皮质醇基础浓度 1818g/dlg/dl ACTHACTH刺激后皮质醇浓度增值刺激后皮质醇浓度增值 9200mg/d 200mg/d 静点胰岛素静点胰岛素0.05u/(kg.h)0.05u/(kg.h)47（十二）镇静（十二）镇静/镇痛剂镇痛剂 为减少机械通气的患儿烦躁不安，呼吸对抗，可为减少机械通气的患儿烦躁不安，呼吸对抗，可使用这些药物使用这些药物
26、(咪唑安定、芬太尼、吗啡等咪唑安定、芬太尼、吗啡等)应根据临床经验和病人情况选用合适的药物和疗应根据临床经验和病人情况选用合适的药物和疗程。程。48（十三）输（十三）输 血血 成人成人 Hb 7g/dl Hb 7g/dl 输红细胞输红细胞 血小板血小板505010109 9/L/L 输血小板输血小板 儿童儿童 心输出量下降，严重的动脉低氧血症，或持续的心输出量下降，严重的动脉低氧血症，或持续的乳酸血症，乳酸血症，Hb10g/dl Hb10g/dl 输红细胞或血输红细胞或血49（十四）静脉丙种球蛋白（十四）静脉丙种球蛋白 建议使用静脉丙种球蛋白建议使用静脉丙种球蛋白 作用（增加免疫力，减少炎症因
27、子释放作用（增加免疫力，减少炎症因子释放)减少并发症减少并发症 缩短缩短ICUICU住院时间住院时间 降低脓毒症患儿病死率降低脓毒症患儿病死率 50（十五）体外膜肺（十五）体外膜肺(ECOM)(ECOM)其他方法治疗无效的患儿可使用膜肺治疗其他方法治疗无效的患儿可使用膜肺治疗 9 9例感染性休克患儿，肾上腺素或去甲肾上例感染性休克患儿，肾上腺素或去甲肾上腺素用量已分别达到腺素用量已分别达到4.0g/kg.min4.0g/kg.min和和3.5g/kg.min3.5g/kg.min。膜肺治疗后，。膜肺治疗后，5 5例存活。例存活。51ARDSARDS并发脓毒症并发脓毒症-体外膜肺（体外膜肺（EC
28、MO)ECMO)52病例分析病例分析 患儿，男，患儿，男，4 4岁，因发热岁，因发热3 3天入院。天入院。入院时嗜睡，体温入院时嗜睡，体温38.938.9，脸色苍灰，咽红，扁桃体，脸色苍灰，咽红，扁桃体0 0肿肿大有脓性分泌物，气促，呼吸大有脓性分泌物，气促，呼吸5050次次/分，双肺听诊无殊，心分，双肺听诊无殊，心率率150150次次/分，心音响，无杂音，肝肋下分，心音响，无杂音，肝肋下2cm2cm，质软，脾未及，质软，脾未及，颈软，布氏征克氏征阴性，血压颈软，布氏征克氏征阴性，血压70/46mmHg70/46mmHg，四肢冷，皮肤，四肢冷，皮肤有花斑，毛细血管充盈时间大于有花斑，毛细血管充
29、盈时间大于3 3秒。秒。血常规：血常规：WBC16.5WBC16.510109 9/L/L，N76%N76%，Hb102g/LHb102g/L，PTL127PTL12710109 9/L CRP/L CRP160mg/L160mg/L 入院前在急诊室经生理盐水入院前在急诊室经生理盐水40ml/Kg,140ml/Kg,1小时扩容后，血压小时扩容后，血压76/38mmHg76/38mmHg。53诊诊 断断 1 1、重症脓毒症伴脓毒性休克、重症脓毒症伴脓毒性休克 2 2、急性化脓性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎54进一步检查内容进一步检查内容 血培养、血培养、PCTPCT、血糖、血气电解质、乳酸、血糖、血气电解质、乳酸 心脏超声心脏超声 静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度S SV VO2O2、中心静脉压、中心静脉压CVPCVP 肝肾功能肝肾功能 凝血功能凝血功能 昏迷评分昏迷评分 55治疗原则治疗原则扩容、血管活性药物应用扩容、血管活性药物应用抗菌素选择抗菌素选择控制血糖控制血糖丙球应用丙球应用激素应用？激素应用？脏器功能评估和支持（心、肺、脑、肝、肾、脏器功能评估和支持（心、肺、脑、肝、肾、血液、胃肠道等）血液、胃肠道等）56谢谢 谢谢 ！57
