1、闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训4 4颅内血肿：颅内血肿：硬脑膜外血肿形成机制；硬脑膜外血肿形成机制；硬脑膜外血肿临床表现；硬脑膜外血肿临床表现；硬脑膜下血肿临床表现；硬脑膜下血肿临床表现；慢性硬脑膜下血肿诊断；慢性硬脑膜下血肿诊断；颅内血肿的颅内血肿的CTCT、MRIMRI表现；表现；颅内血肿手术适应证。颅内血肿手术适应证。5 5病人意识状态评估：病人意识状态评估：GlasgowGlasgow昏迷评分法；昏迷评分法；传统的分法。传统的分法。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训【考点纵览】1婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿
2、，可引起休克。2当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。3线性骨折后易继发硬膜外血肿。4注意凹陷性骨折手术指征。5由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。6颅底骨折的诊断主要靠临床表现。注意鼻漏时混合血液与单纯鼻出血的鉴别。7颅底骨折通过X线摄片通常不能发现骨折线。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训 8注意耳漏和鼻漏不能堵塞。9弥漫性轴索损伤CT可见皮髓质交界处、胼胝体等靠近中线区域有多个点状出血灶。10外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而导致脑
3、疝。11急性硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。12慢性硬脑膜下血肿的诊断：多见于中老年；不明显的外伤史；慢性颅内压增高症状；有精神症状；有肢体偏瘫和尿失禁；最确切的诊断为CT检查。13慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。14急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。15急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训M【基本知识】(一一)概念概念 闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整
4、的颅脑机械性损闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤，虽然头皮和颅骨可能已有开放性创口，但颅腔内容物并伤，虽然头皮和颅骨可能已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界相通，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地说，未与外界相通，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地说，应当是闭合性脑损伤。应当是闭合性脑损伤。闭合性颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血。闭合性颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血。v 颅内血肿颅内血肿 颅内出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上颅内出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上20ml20ml，幕下幕下10ml10ml，产生相应的临床表现，称为颅内血肿。，产生相
5、应的临床表现，称为颅内血肿。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训M【基本知识】(二)分类根据致伤因素可分为原发性损伤：暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤继发性损伤：随之产生的一系列病理生理改变 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训颅内血肿分类：颅内血肿分类：(二)分类闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训接触力：接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急通内凹和弹回，而导致局部脑损伤。(三)发病机理M【基本知识】
6、闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训15急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。枕骨大孔疝1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转；5影像学表现为右颞颅骨线状骨折和右颞硬膜外血肿形成。13慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。清醒并自行回家，但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐，2小时后家人发现不省人事，急1）定位、定量1保持呼吸道通畅，脱水降颅压。原发脑损伤重血肿形成快无中间清醒期意识障碍进行性加重颅内血肿手术适应证。4注意凹陷性骨折手术指征。1右颞急性硬膜外血肿（小脑幕切迹疝形成）送当地
7、医院诊治，发现神志不清，血压l40100mmHg，脉搏60次分，右侧瞳孔大13慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。急性闭合性重型颅脑损伤(GCS 7分)无原发脑损伤无意识障碍血肿形成脑疝意识障碍硬脑膜下血肿临床表现；原发脑损伤重血肿形成快无中间清醒期意识障碍进行性加重1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转；5由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。接触力接触力？M【基本知识】阻阻力力作作用用力力惯性力惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急速移位，
8、与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯、而导致多处或弥散性脑损伤。扯、而导致多处或弥散性脑损伤。M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训继发性损伤的病理改变 颅内血肿：颅内血肿达到一定体积可引起颅内压增高 脑 水 肿：可见于挫裂伤或血肿附近的白质内，甚至可波 及一侧半球而进一步导致颅内压的增高 脑 肿 胀：M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训硬脑膜外
9、血肿硬脑膜外血肿M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训形成机制形成机制硬膜动脉硬膜动脉静脉窦静脉窦板障板障颅颅骨骨与与硬硬膜膜之之间间硬硬膜膜与与颅颅骨骨分分离离血血肿肿增增大大外外伤伤M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训分布分布血肿最常发生血肿最常发生于颞区于颞区颅盖部血肿多见颅盖部血肿多见M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训1 1外外 伤伤 史史 ：颞部直接暴力颞部直接暴力 骨折骨折 脑膜中动脉脑膜中动脉2 2意识障碍：意识障碍：临床表现
10、与诊断临床表现与诊断M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训意识障碍的类型：意识障碍的类型：无原发脑损伤无原发脑损伤无意识障碍无意识障碍血肿形成血肿形成脑疝脑疝意识障碍意识障碍原发脑损伤轻原发脑损伤轻短时间昏迷短时间昏迷中间清醒中间清醒血肿形成血肿形成脑疝脑疝意识障碍意识障碍原发脑损伤重原发脑损伤重血肿形成快血肿形成快无中间清醒期无中间清醒期意识障碍进意识障碍进行性加重行性加重M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训3 3瞳孔改变：瞳孔改变：1 1）小脑幕切迹疝早期）小脑幕切迹疝早期患侧瞳孔先缩小患
11、侧瞳孔先缩小 2 2）动眼神经和中脑受压）动眼神经和中脑受压患侧瞳孔患侧瞳孔进行性扩大进行性扩大M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训4 4锥体束征：锥体束征：M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训5 5生命体征；生命体征；1 1）常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。）常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。2 2）颞区的血肿：先小脑幕切迹疝，后枕骨大孔疝）颞区的血肿：先小脑幕切迹疝，后枕骨大孔疝 3 3）额区或枕区血肿：可不经历小脑幕切迹疝而直接发生）额区或枕区血肿：可不经历小脑幕切迹
12、疝而直接发生 枕骨大孔疝枕骨大孔疝M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训6 6CTCT检查：检查：1 1）定位、定量）定位、定量 2 2）占位效应）占位效应 3 3）脑损伤情况）脑损伤情况 4 4）血肿情况）血肿情况M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训M【诊断依据】1头部外伤史；2伤后意识变化有中间清醒期；3临床上病人伤后有进行性颅内压增高的表现，晚期出现小脑幕切迹疝症状；4X线头颅平片显示骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦；5CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损
13、伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训最确切的诊断为CT检查。4注意凹陷性骨折手术指征。15急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。伤，虽然头皮和颅骨可能已有开放性创口，但颅腔内容物并受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期。受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤2意识障碍：送当地医院诊治，发现神志不清，血压l40100mmHg，脉搏60次分，右侧瞳孔大11急性硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。1保持呼吸道通畅，脱水降颅压。1保持呼吸道通畅，
14、脱水降颅压。15急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。2）占位效应无原发脑损伤无意识障碍血肿形成脑疝意识障碍头颅CT：右颞骨板下异常双凸透1头部外伤史；2X线胸腹平片除外复合伤；CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位10mm。2伤后意识变化有中间清醒期；颅内血肿的CT、MRI表现；M【鉴别诊断】急性硬膜下血肿：急性硬膜下血肿：硬膜下血肿的发生与受力机制有关，硬膜下血肿的发生与受力机制有关，往往机械性损伤更重。受伤后昏迷往往机械性损伤更重。受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期。时间长，极少出现中间清醒期。
15、CTCT显示为新月样高密度或混杂密度改显示为新月样高密度或混杂密度改变变 M【进一步检查】定时复查头颅定时复查头颅CTCT，以决定手术时机。，以决定手术时机。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训非手术指征 1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转；2、幕上血肿体积30ml，幕下血肿体积10ml，血肿的占位效应不明显(如中线结构移位不超过5mm，脑室、脑池受压不显著)；3、颅内压(腰)2.7kPa(270 mmH2O)；CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位10mm。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑
16、损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训v男性，8岁。头部摔伤意识不清5小时。v病儿于6小时前与同学打架摔倒在地，右颞部着地，当即呼之不应，l0分钟后清醒并自行回家，但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐，2小时后家人发现不省人事，急送当地医院诊治，发现神志不清，血压l40100mmHg，脉搏60次分，右侧瞳孔大于右侧瞳孔，对光反应消失，用甘露醇250ml快速静点后送上级医院急诊科。既往病史无特殊记载。v查体：T 369，P 55次分，R l6次分，BP l50100mmHg。浅昏迷，躁动，有呻吟。右颞部软组织肿胀，表面皮肤擦伤，未触及凹陷骨折，对疼痛刺激无反应。双眼球向右侧凝视，右侧瞳孔5mm
17、，呈椭圆形，对光反应消失；左侧瞳孔25mm，圆形，对光反应存在。耳、鼻和口腔未见出血，左侧鼻唇沟变浅。左侧上下肢肌张力增高，右侧上下肢肌张力正常，压眶上神经及针刺右侧上下肢无活动反应；右侧上下肢可自主活动，对疼痛刺激有逃避反应；浅反射消失。左侧上下肢腱反射亢进，左下肢Babinski征阳性。v辅助检查：头颅X线平片：右颞骨线状骨折。头颅CT：右颞骨板下异常双凸透镜样高密度影，左线右移。CT检查如图。M病例摘要闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训问题问题1 1：初步诊断考虑什么？：初步
18、诊断考虑什么？问题问题2 2：为什么病人会出现第二：为什么病人会出现第二 次意识障碍？次意识障碍？问题问题3 3：引起颅内血肿的主要原：引起颅内血肿的主要原 因是什么？因是什么？闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训M分析步骤：v(一)初步诊断及诊断依据 初步诊断：急性闭合性重型颅脑损伤(GCS 7分)1右颞急性硬膜外血肿（小脑幕切迹疝形成）2右颞颅骨线状骨折 3右颞头皮挫伤闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训2）占位效应6颅底骨折的诊断主要靠临床表现。颅内血肿手术适应证。2）占位效应送当地医院诊治，发现神志不清，血压l
19、40100mmHg，脉搏60次分，右侧瞳孔大2意识障碍：送当地医院诊治，发现神志不清，血压l40100mmHg，脉搏60次分，右侧瞳孔大1左颞部直接受力史。物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急通内凹和弹回，而导致局部脑损伤。速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急2右颞颅骨线状骨折暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者；5由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。下肢肌张力增高，右侧上下肢肌张力正常，压眶上神经及针刺右侧上下肢无
20、活动反4）血肿情况14急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。2右颞颅骨线状骨折原发脑损伤重血肿形成快无中间清醒期意识障碍进行性加重M分析步骤：诊断依据：1左颞部直接受力史。2受伤后有中间清醒期。3出现意识障碍，剧烈头疼、呕吐、同侧瞳孔散大、光反应消失，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性，双侧眼球向患侧凝视等脑疝综合征。4生命体征呈现颅内压增高的改变：血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢。5影像学表现为右颞颅骨线状骨折和右颞硬膜外血肿形成。损伤机制考虑为右侧硬脑膜中动脉破裂后，出血快速淤积在硬脑膜外导致以上的临床表现。闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医
21、 师师 考考 试试 培培 训训v(二)鉴别诊断 应与急性硬膜下血肿相鉴别。硬膜下血肿的发生与受力机制有关，往往机械性损伤更重。受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期。CT表现为新月样高密度改变。v(三)进一步检查 1血常规、凝血象、血型和血生化；2X线胸腹平片除外复合伤；3必要时复查CT。v(四)治疗原则 1保持呼吸道通畅，脱水降颅压。2尽快手术，实施清除血肿、彻底止血和解除急性脑受压并去大骨瓣的减压术。3术后给予止血、脱水和抗生素等治疗。M分析步骤：闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训祝大家好运祝大家好运闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师
22、考考 试试 培培 训训阻阻力力作作用用力力惯性力惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯、而导致多处或弥散性脑损伤。扯、而导致多处或弥散性脑损伤。M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训意识障碍的类型：意识障碍的类型：无原发脑损伤无原发脑损伤无意识障碍无意识障碍血肿形成血肿形成脑疝脑疝意识障碍
23、意识障碍原发脑损伤轻原发脑损伤轻短时间昏迷短时间昏迷中间清醒中间清醒血肿形成血肿形成脑疝脑疝意识障碍意识障碍原发脑损伤重原发脑损伤重血肿形成快血肿形成快无中间清醒期无中间清醒期意识障碍进意识障碍进行性加重行性加重M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训颅内血肿的CT、MRI表现；15急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。2X线胸腹平片除外复合伤；4）血肿情况受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转；4注意凹陷性骨折手术指征。
24、4注意凹陷性骨折手术指征。1保持呼吸道通畅，脱水降颅压。3出现意识障碍，剧烈头疼、呕吐、同侧瞳孔散大、光反应消失，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性，双侧眼球向患侧凝视等脑疝综合征。1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转；速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者；受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急2）动眼神经和中脑受压患侧瞳孔进行性扩大暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤无原发脑损伤无意识障碍血肿形成脑疝意识障碍1头部外伤史；无原发脑损伤无意识障碍血肿形成脑疝意识障碍3）额区或枕区血肿：可不经历小脑幕
25、切迹疝而直接发生6 6CTCT检查：检查：1 1）定位、定量）定位、定量 2 2）占位效应）占位效应 3 3）脑损伤情况）脑损伤情况 4 4）血肿情况）血肿情况M【基本知识】闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤执执 业业 医医 师师 考考 试试 培培 训训非手术指征 1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转；2、幕上血肿体积30ml，幕下血肿体积10ml，血肿的占位效应不明显(如中线结构移位不超过5mm，脑室、脑池受压不显著)；3、颅内压(腰)40ml，幕下10ml，或中线结构移位10mm。1）常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。慢性颅内压增高症状；CT上血肿出现明显的
26、占位效应，血肿体积幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位10mm。急性闭合性重型颅脑损伤(GCS 7分)速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵急性闭合性重型颅脑损伤(GCS 7分)1保持呼吸道通畅，脱水降颅压。扯、而导致多处或弥散性脑损伤。CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位10mm。颅内血肿手术适应证。速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵5由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。扯、而导致多处或弥散性脑损伤。CT表现为新月样高密度改变。13慢性硬脑膜下血肿的治疗：
27、钻孔冲洗引流术。颅内血肿的CT、MRI表现；颅内血肿的CT、MRI表现；损伤机制考虑为右侧硬脑膜中动脉破裂后，出血快速淤积在硬脑膜外导致以上的临床表现。继发性损伤的病理改变3）脑损伤情况2右颞颅骨线状骨折问题3：引起颅内血肿的主要原3必要时复查CT。CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位10mm。4注意凹陷性骨折手术指征。颅内血肿手术适应证。扯、而导致多处或弥散性脑损伤。及一侧半球而进一步导致颅内压的增高于右侧瞳孔，对光反应消失，用甘露醇250ml快速静点后送上级医院急诊科。4注意凹陷性骨折手术指征。2尽快手术，实施清除血肿、彻底止血和解除急性脑受压并去大骨瓣的减压术。
