1、 罕见纵隔肿瘤合并异位罕见纵隔肿瘤合并异位ACTHACTH综合征综合征1 1例例莆田学院附属医院莆田学院附属医院 心血管内科心血管内科 林国林国钦钦20182018年年0404月月 Report1患者：林患者：林XXXX，男，男，3838岁岁病史：反复下肢乏力病史：反复下肢乏力1 1月，加重月，加重3 3天入院，入院前天入院，入院前1 1月月患者如出现乏力，以双下肢明显，于端后起立时患者如出现乏力，以双下肢明显，于端后起立时尤其明显，曾求诊我院肾内科，查血生化提示：尤其明显，曾求诊我院肾内科，查血生化提示：K+1.96mm/LK+1.96mm/L，诊断为低钾血症，予补充氯化钾缓，诊断为低钾血症
2、，予补充氯化钾缓释片释片2 2片，片，3 3次次/日，调节电解质治疗后症状无好转日，调节电解质治疗后症状无好转，遂转我科。，遂转我科。查体：查体：BpBp 160/110mmHg 160/110mmHg，偏伴体型，偏伴体型，BMI=30BMI=30，双肺呼，双肺呼吸音清，吸音清，Hr98Hr98次次/分，律齐，无杂音，双下肢无浮分，律齐，无杂音，双下肢无浮肿。肿。基基本本资资料料23心电图：部分导联心电图：部分导联T T波改变波改变 基基本本资资料料4 初步诊断：继发性高血压病初步诊断：继发性高血压病 3 3级，很高危级，很高危 原发性酫固酮增多症？原发性酫固酮增多症？库欣综合征？库欣综合征？
3、大家同意继发性高血压病诊断，那更倾向于哪一大家同意继发性高血压病诊断，那更倾向于哪一种继发性疾病？种继发性疾病？你们还需要哪些检查、检验？高血压三项、儿茶你们还需要哪些检查、检验？高血压三项、儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、血皮质醇，肾上腺酚胺、促肾上腺皮质激素、血皮质醇，肾上腺MRMR等，还有什么呢？等，还有什么呢？5入院后入院后3 3天内检验：天内检验：血生化：血生化：TG 6.47mmol/LTG 6.47mmol/L，TC 8.09mmol/L TC 8.09mmol/L LDL5.1mmol/LLDL5.1mmol/L GluGlu 7.35mmol/L7.35mmol/L K+3.40
4、mmol/LK+3.40mmol/L高血压三项：醛固酮高血压三项：醛固酮 249.52pg/mL(40-310pg/mL)249.52pg/mL(40-310pg/mL)肾素活性肾素活性 25.915pg/ml(4-38)25.915pg/ml(4-38)促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素 154.80mg/L(7.2-154.80mg/L(7.2-63.3mg/L)63.3mg/L)基基本本资资料料6皮质醇（皮质醇（8 8：0000）1287.16nmol/L(20-680nmol/L)1287.16nmol/L(20-680nmol/L)皮质醇（皮质醇（1616：0000）1816.0nmo
5、l/L(0-276nmol/L)1816.0nmol/L(0-276nmol/L)皮质醇升高非常明显，皮质醇升高非常明显，尿常规：尿糖尿常规：尿糖 3+3+，酮体，酮体+尿蛋白尿蛋白 Trace Trace 潜血潜血+双侧肾动脉彩超：未见明显异常。双侧肾动脉彩超：未见明显异常。肾上腺肾上腺MRIMRI示：双侧肾上腺增生。示：双侧肾上腺增生。基基本本资资料料7肾上腺肾上腺MRI 8目前诊断：目前诊断：继发性高血压病：库欣综合征，低钾血继发性高血压病：库欣综合征，低钾血症，混全性高脂血症，症，混全性高脂血症，2型糖尿病型糖尿病有个问题是：这个病人是有个问题是：这个病人是ACTHACTH依赖型，还是
6、非依赖型，还是非ACTHACTH依赖型依赖型？判断这个，关键是：促肾上腺皮质激素，升高者是，正常判断这个，关键是：促肾上腺皮质激素，升高者是，正常者不是，本患者：者不是，本患者：154.80mg/L(7.2-63.3mg/L)154.80mg/L(7.2-63.3mg/L)。这是一个依赖这是一个依赖ACTHACTH的欣综合征，那么你们还想要什么检查的欣综合征，那么你们还想要什么检查？垂体？垂体MRIMRI？9垂体垂体MRI：垂体内未见明显占位垂体内未见明显占位10现在我们基本可以排除肾上腺肿腺瘤、肾上现在我们基本可以排除肾上腺肿腺瘤、肾上腺癌、垂体瘤等，我们可以肯定的是腺癌、垂体瘤等，我们可以
7、肯定的是库欣综库欣综合征，不是库欣病，而且是依赖合征，不是库欣病，而且是依赖ACTHACTH的库综的库综合征，因为垂体是正常，那么这个病很可能合征，因为垂体是正常，那么这个病很可能是？还需要些什么检查、检验？是？还需要些什么检查、检验？好我们先看小剂量地塞米松抑制试验好我们先看小剂量地塞米松抑制试验11小剂量地塞米松试验抑制试验我们采用一次口服当天午夜服地塞米松1mg，次日凌晨8点再次测皮质醇为皮质醇1716.00nmol/L(20-680nmol/L)，说明不受小剂量地塞米松抑制，我们知道不能被地塞米松抑制的有肾上腺皮质腺瘤，肾上腺皮质癌，还有什么？异位ACTH综合征：它的特点有血皮质醇较肾
8、上腺癌的更高，不能被小剂量地塞米松所抑制，且常有低钾血症碱中毒表现（本患者首要表现退出为双下肢乏力、蹲位时起立困难），因此基本可以诊断为异位ACTH综合征，那么病灶在哪里呢？您们还需要什么检查？12胸部胸部CT增强增强:主动弓旁一约主动弓旁一约3cmx5cm大小肿物大小肿物.13诊断：诊断：异位ACTH综合征（纵隔肿瘤）继发性高血压病3级，很高危 糖尿病?混合性高脂血症 低钾血症。高血压病、糖尿病、高脂血症、低钾血症均为异位ACTH综合征的外在表现 14治疗治疗异位ACTH综合征最主要的治疗：手术与药物治疗 根据术中情况，其肿瘤侵及左头臂静脉，予最大程度剥离及切除。15手术情况：在胸腔镜见到肿
9、瘤，与左头臂静脉相粘连，剥手术情况：在胸腔镜见到肿瘤，与左头臂静脉相粘连，剥离并切除肿瘤离并切除肿瘤16术后病理：免疫组化示：CK7（-），CK20（-），Villin(-)，TTF（-），Cam5.2(少数+)，CK（+），CK19（少数+），CD5（-），CgA（+），Syn(+)，CD56（+），Vimentin(-)，Ki-67（+/5%），P40（-），支持诊断为：神经内分泌肿瘤（G2级），类癌的一种。17根据患者的临床表现、查体、化验及病理结果，我们可以根据患者的临床表现、查体、化验及病理结果，我们可以确诊：确诊：异位异位ACTHACTH综合征（纵隔神经内分泌瘤）综合征（纵隔神经内
10、分泌瘤）继发性高血压病继发性高血压病3 3级，很高危级，很高危 2 2型糖尿病型糖尿病 混合性高脂血症混合性高脂血症 低钾血症低钾血症神经内分泌瘤为一种类癌，恶性度相对较低，因此病程相神经内分泌瘤为一种类癌，恶性度相对较低，因此病程相对长，预后较好。对长，预后较好。那么什么是异位那么什么是异位ACTHACTH综合征，如何诊断？综合征，如何诊断？18概念：概念：异位异位ACTHACTH综合征综合征是指垂体以外的肿瘤组织分泌过量的促肾是指垂体以外的肿瘤组织分泌过量的促肾上腺皮质激素上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)及及ACTHACTH类似物类似物,导致双侧肾上腺皮质导致双侧肾上腺皮质增生并分泌过
11、量的皮质醇而引起的一种综合征。增生并分泌过量的皮质醇而引起的一种综合征。将近100年前,美国 Brown首次报道了1例由小细胞肺癌引起的 Cushing综合征,从而揭开了异位ACTH激素分泌研究的序幕。在异位 ACTH 综合征常见的病因中，小细胞肺癌约占 27%，支气管类癌21%，胰腺的胰岛细胞瘤16%，甲状腺类癌10%。本患者病理确诊为纵隔神经内分泌肿瘤，是类癌的一种。类癌是一组发生于胃肠道和其他器官的嗜铬细胞的新生物，90%以上的类癌发生于消化道，发生于纵隔少见，合并异位 ACTH 综合征则更属罕见。19诊断诊断ACTH 依赖性 CS 定位诊断经常非常困难，难以鉴别 ACTH 是来源于垂体
12、(库欣病)还是异位 ACTH 分泌瘤。典型的异位 ACTH 综合征患者表现为ACTH升高(20 ng/L)，皮质醇水平不能被大剂量地塞米松所抑制，以及垂体、肾上腺对促皮质激素释放激素(corticotropin-releasing hormone，CH)没有反应。但是有20%40%异位ACTH 综合征患者表现为可以被大剂量地塞米松所抑制，10%15%可以被CH所兴奋。此时最有鉴别意义的检查为岩下窦静脉取血，病变在垂体者表现为岩下窦静脉与外周血 ACTH 比值有梯度(2)，而异位 ACTH 综合征患者则梯度消失。20本患者较为幸运，虽为临床上较为罕见的纵隔肿瘤引起的异位ACTH综合征，但因其临床
13、表现相对较为典型，且血压高，重度低钾血症，血皮质醇升高明显，且不被小剂量地塞米松抑制，胸部CT增强发现纵隔占位，为我们指明方向，让我们较为果断采取胸腔镜下肿瘤活检，病理结果支持诊断，之后患者再次行肿瘤根治术，术后血压恢复正常，病情得到有效控制。21预后预后引起异位ACTH综合征（EAS）的肿瘤如能早期发现并行根治性切除,一般预后较好。如已有转移,可行放疗或化疗以期降低血 ACTH 和皮质醇而改善症状,但绝大多数患者确诊时已失去手术机会,预后较差。临床上不能及时找到异位肿瘤的部分患者,可考虑依次行左、右侧肾上腺次切除。有作者报道32例异位ACTH综合征患者中仅10 例(31%)找到异位肿瘤行肿瘤
14、完整切除,对未找到肿瘤的患者行肾上腺切除是治疗异位ACTH综合征的有效手段。国外对隐性EAS患者实施双侧肾上腺腹腔镜下切除术。经过适当的处理,有报道EAS的5年生存率可达 51%。因此临床遇到顽固性低血钾、水肿的患者应该开阔思路,不能仅考虑原发生醛固酮增多症,还应仔细排除 Cushing 综合征尤其是异位 ACTH 综合征的可能,行相关检查尽早确诊。22总结总结1、异位异位ACTHACTH综合征占库欣综合征的综合征占库欣综合征的10%10%左右，而纵隔类癌导致异位左右，而纵隔类癌导致异位ACTHACTH综合征是一种罕见的疾病。综合征是一种罕见的疾病。2 2、诊断异位、诊断异位ACTHACTH综
15、合征主要根据临床症状、查体，血皮质醇、小剂量综合征主要根据临床症状、查体，血皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验及胸腹部地塞米松抑制试验及胸腹部CTCT或或MRMR。3、20%-40%的的异位异位ACTH ACTH 综合征患者表现为可以被大剂量地塞米松所综合征患者表现为可以被大剂量地塞米松所抑制，抑制，10%10%15%15%可以被可以被C CH H所兴奋。此时最有所兴奋。此时最有鉴别意义的检查鉴别意义的检查为为岩下窦静脉取血，病变在垂体者表现为岩下窦静脉与外周血岩下窦静脉取血，病变在垂体者表现为岩下窦静脉与外周血 ACTH ACTH 比值有梯度比值有梯度 (2)2)，而异位，而异位 ACTH ACTH 综合征患者则梯度消失。综合征患者则梯度消失。4 4、早期诊断、早期治疗异位、早期诊断、早期治疗异位ACTHACTH综合征，争取获得较好的预后。综合征，争取获得较好的预后。23救苦之心，成就大医救苦之心，成就大医，愿我们都为成为一个大医生而努力奋斗愿我们都为成为一个大医生而努力奋斗！最后我借最后我借用用唐代药王孙思藐的话唐代药王孙思藐的话与大家共勉与大家共勉结束今天的讲座结束今天的讲座：谢谢您们的聆听！谢谢您们的聆听！24
