1、1神经系统变性疾病2Neurological degeneration是一组病因不清的慢性 进行性损害神经组织的疾病。可能是神经组织在衍化、发育、成熟、衰老过程中出现的一系列复杂的分子生物学障碍，表现出结构和功能的变化。“三不”：病因不明 疗效不好 预后不良3基本病理改变特定部位的神经元脱失或萎缩胶质细胞增生 变性物质引起胶质化无明显的特异性组织反应和细胞反应45运动神经元病运动神经元病Motor Neuron Disease(MND)6定定 义义780.13-41.22.5:191011遗传因素 5%-10%有遗传性，称为FALS，成年型属常染色体显性遗传，青年型为常染色体显性或隐性遗传。已
2、确定常染色体显性遗传型与SOD1基因突变有关，SOD1基因定位于21号染色体长臂(21q22.1-22.2)，常染色体隐性遗传型突变基因定位于2q33-q35，但这些基因突变患者仅占FALS的20%，其他ALS基因尚待确定。12 中毒因素：1：兴奋毒性神经递质如谷氨酸盐可能参与神经元死亡。2：锰、铜、硅等中毒以及神经营养因子减少等可能与致病有关。3：长期和诸如杀虫剂之类的农业药品接触4：太平洋的关岛上，ALS有高发病率。居民食用的苏铁类植物的种子可能是引起ALS的一个原因。最近的证据显示，真正的原因可能是食用一种蝙蝠。这种蝙蝠以苏铁类植物种子为食，并且很可能使它们体内的毒素累积到有毒水平。当关
3、岛上的蝙蝠消耗量下降时，ALS的发病率也下降了。13免疫因素：尽管MND患者血清曾检出多种抗体和免疫复合物，如抗甲状腺原抗体、GM1抗体和L-型钙通道蛋白抗体等，但尚无证据表明这些抗体可选择性以运动神经元为靶细胞。目前认为，MND不属于神经系统自身免疫病。14病毒感染：由于MND和急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元，且少数脊髓灰质炎患者后来发生MND，故有人推测MND与脊髓灰质炎或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关。但ALS患者CSF、血清及神经组织均未发现病毒或相关抗原及抗体。有人有人推测与pron、HIV感染有关151617181920体征(1)下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌
4、束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。(2)上运动神经元受累体征主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颏反射、掌颏反射，四肢腱反射、肌张力，Hoffmann征、下肢病理征、腹肇反射，以及有无强哭强笑等假性延髓麻痹表现。(3)临床体检是发现上运动神经元受累的主要方法。212223242526神经传导测定(1)运动神经传导测定：运动潜伏期和神经传导速度通常正常。随病情发展，复合肌肉动作电位波幅可以降低，传导速度也可以轻度减慢（70%）(2)感觉神经传导测定：一般正常。当同时存在其他周围神经病时，感觉传导可以异常。(3)F波测
5、定：通常正常。当肌肉明显萎缩时，相应神经可见F波出现率下降。27肌电图肌电图进行性失神经表现：主要包括纤颤电位、正锐波，束颤电位。慢性失神经的表现：运动电位时限增宽、波幅增高，伴有多相波增多；大力收缩时运动单位募集减少，波幅增高，严重时呈单纯相；大部分ALS可见发放不稳定、波形复杂的运动单位电位。当同一肌肉肌电图表现为进行性失神经和慢性失神经共存时,对于诊断ALS有更强的支持价值。肌电图检测范围：应对4个区域均进行肌电网测定。其中脑干区域可选择测定一块肌肉。如胸锁乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可选择胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌进行测定。在颈段和腰骶段应至少测定不同神经根和不同周围神经支配的2块
6、肌肉。28脊髓与脑干脊髓与脑干MRI脑萎缩部分患者出现长T2信号不能提供确诊ALS的依据，有助于ALS与其他疾病鉴别。29肌肉活检肌肉活检后期可见群组肌萎缩现象，用于鉴别诊断3031诊断基础n(1)病情进行性发展：通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内 进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。n(2)临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。n(3)临床体检证实有上运动神经元受累的证据。n(4)排除其他疾病。32NoImage3334353637383940脊肌萎缩症起病于婴儿期，儿童期或青少年期的疾病，其特征是由脊髓前角细胞与脑干内运动核进行性变性引起的骨骼
7、肌萎缩。大多数病例都属常染色体隐性遗传，是第5号染色体上一个单独的基因位点上的等位基因突变，定位于5q12.2-13.3。414243444546474849505152韩国电影我的爱在我身边53“身体慢慢地凝固，走向死亡，这样的我，你也可以在身边吗？”5455565758596061思考思考62 阿尔茨海默病 （Alzheimers Disease AD）63定义发生于老年期或老年前期、以慢性进行性认知功能减退和行为异常为特征的神经变性疾病，是一种常见的老年病。64AD流行病学发病率随年龄增高而增高女性多于男性65岁以上，每增加5岁，发病率增加1倍；85岁以上，患病率约20-50%；总体患病
8、率约2-7%。至2050年，患病率将提高5倍65AD相关基因 AD是一种常染色体显性遗传性疾病，其关联基因主要有：APP基因PS1基因PS2基因载脂蛋白E（ApoE）基因66AD病理改变神经元数量明显减少：广泛的神经元丢失老年斑（senile plaques SP）类淀粉样蛋白沉积坏变的轴突、树突神经原纤维缠结（nerofibrillary tangles NFT）为过度磷酸化的tau蛋白双股螺旋丝形式存在 67AD病理改变大体标本大脑皮层普遍萎缩68AD病理改变病理改变6970老年斑（SP）嗜银染色：菊花样，中间为淀粉样蛋白沉积，周边为变性的神经轴突71神经原纤维缠结（NFT）HE染色：神经
9、元纤维增粗，呈火焰状72 SP和NFT共存脑内7374神经炎斑神经炎斑神经纤维缠结神经纤维缠结 氧化氧化胆碱能传递系统受损胆碱能传递系统受损认知、行为的异常认知、行为的异常兴奋性毒性兴奋性毒性A 生成生成细细胞胞死死亡亡AD的发病机制：的发病机制：A毒性假说毒性假说 75临床表现起病隐匿，缓慢进展无缓解认知功能损害行为障碍76分期第一阶段(13年)：为轻度痴呆期。表现为记忆减退，近事遗忘突出；判断能力下降；部分病人出现人格障碍，如淡漠激惹多疑等；部分病人有定向障碍，运动系统正常。77分期第二阶段(210年)：为中度痴呆期。表现为远、近记忆严重受损；简单结构视空间能力差，时间、地点定向障碍；在处
10、理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能独立进行室外活动，穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助；计算不能；出现失语、失用和失认及其他认知缺陷症状；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁。78分期第三阶段(812年)：重度痴呆期，为全面痴呆状态和运动系统障碍。记忆力严重丧失，仅存片段的记忆；智力严重衰退；个人生活不能自理，大小便失禁。运动系统障碍包括肢体强直和屈曲体位。EEG显示弥漫性慢波；头颅CTMRI显示脑室扩大，脑沟增宽；PETSPECT显示双顶和额叶代谢低下。79AD实验室检查 血常规、肝功能、血糖、电解质、甲状腺功能、叶酸、维生素B12、HIV检测一般正常；脑
11、脊液：常规检查正常，或仅有轻度蛋白增高，但tau蛋白可能明显增高，检测APOE基因携带类型有助于诊断。脑电图：早期常无明显变化，或仅有波幅降低和a节律减慢，至中晚期主要表现为双侧大脑半球对称性广泛的慢波。脑诱发电位：事件相关电位P300潜伏期可延长。80AD实验室检查影像学检查：脑CT、MRl早期CT、MRl可能正常，随着病情进展，可出现脑萎缩。MRl优于CT，可测量海马体积及海马结构与整个脑体积比值，能早期发现海马萎缩。其他：如SPECT、PET、MRS等可用于辅助检查。81AD实验室检查神经心理学检查：n认知功能评定：MMSE、CDR、GDS、n 精神行为评定量表n 鉴别用量表 82CDT
12、画钟试验:评分标准有多种，但临床常用的为4分法，总分为4分：完成一个闭合的圆圈1分，时间位置正确1分，12个数字完全正确1分，指针位置正确1分，正值2分83诊断尚无肯定生物学诊断标志，确诊有赖于脑组织的病理学检查。AD诊断标准：世界卫生组织的国际疾病分类第10版(ICD-10，WH0，1992)；美国精神病学会(APA)的精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV)；美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所。阿尔茨海默病和相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)中华医学会的中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-4)84鉴别诊断：血管性痴呆 脑血管病根据：-病史-影像 病情阶梯样恶化，神经系体征 认知功
13、能“斑块”缺失85鉴别诊断：血管性痴呆与卒中病史相关 强哭、强笑、呛咳 吸吮反射、掌颌反射 瘫痪、病理征 大、小便失禁86Hachinski量表(1975)结论：结论：7分分VD；7分分AD；47混合混合87鉴别诊断：额颞叶痴呆临床表现与AD相似，易被误诊为AD，本病早期额叶症状较为明显，行为异常在明显的记忆损害之前即出现。而AD早期主要表现为颞顶叶症状。本病的脑萎缩以前半球明显，而后半球不明显，呈“刀切”样萎缩外观，不同于AD的弥漫性脑萎缩。88鉴别诊断：额颞叶痴呆本病脑萎缩以前半球明显，而后半球不明显，不同于AD的弥漫性脑萎缩。89鉴别诊断：路易体痴呆1:进行性痴呆；2:认知损害呈波动性；
14、3:反复出现幻觉等精神症状；4:伴有明显的锥体外系症状；5：对安定剂高度敏感6：睡眠障碍，氯硝安定有效7：病理检查示皮层弥漫性Lewy小体，可见老年斑，神经原纤维缠结少见 90AD治疗u 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀、石杉碱甲、加兰他敏u 谷氨酸受体拮抗剂 盐酸美金刚u 抗氧化剂 vitE 司来吉兰u 脑血管扩张剂 脑益嗪u钙离子拮抗剂 尼莫地平u其他 91精神与行为症状的治疗精神与行为症状的治疗原则：原则：治疗一定要针对治疗一定要针对“靶症状靶症状”；以最小有效量进行治疗；以最小有效量进行治疗；根据病情变化动态调整药物剂量；根据病情变化动态调整药物剂量；起始剂量宜小、剂量调整的幅度宜小、剂起始剂量宜小、剂量调整的幅度宜小、剂量调整间隔的时间宜长；量调整间隔的时间宜长；警惕药物的不良反应。警惕药物的不良反应。92精神与行为症状的治疗精神与行为症状的治疗盐酸美金刚：对激越激惹等症状具有作用。不典型抗精神病药 5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)抗焦虑药物 等93伴发的躯体疾病治疗伴发的躯体疾病治疗(1)症状和体征往往不典型。(2)多脏器病变。(3)病程长、病情重、并发症多。(4)由于智能障碍而易出现主诉困难。一般由专门人员护理94
