1、胆 道 疾 病解1肝内胆管2肝外胆道肝管和肝总管胆囊胆囊管胆总管剖解剖解解剖剖胆总管分三层：粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。胆汁的生理功能胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆汁的生理功能1000胆固醇胆固醇卵磷脂卵磷脂B0P100C100A胆盐胆盐0胆汁的生理功能正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。
2、当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸-1，4-内脂是内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑制剂。胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口Oddi括我肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。特殊检查法特殊检查法1超声检查诊断胆道结石鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病手术中B型超声检查特殊检查法特殊检查法2X线检查腹部平片经皮肝穿刺胆管造影内镜逆行胰胆管造影手术中和手术后胆管造影
3、电子计算机X线断层扫描（CT）低张性十二指肠检查特殊检查法特殊检查法口服法胆囊造影静脉法胆道造影3核素显像扫描4十二指肠引流5手术中和手术后胆道镜检查胆石病(cholelithiasis)概述：胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。胆石的分布：胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆囊结石(gallbladder stone)临床表现?在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。?以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。?在进油腻食物后消化道症状常加剧。临床表现?大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌
4、顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。?当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现临床表现胆绞痛右上腹部压痛，肌紧张有时可触到肿大胆囊Murphy征阳性临床表现诊病史体征辅助检查B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。断治疗胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。治疗胆总管探查术：有梗阻性黄疸病史手术中扪到
5、胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。胆总管探查术肝外胆管结石概述?我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。和继发性两种。?原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；内不一定有结石；?继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。胆固醇结石。?肝外胆管结石大多
6、位于胆总管下端。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。临床表现临床表现症状：症状：三联征（三联征（CharcotCharcot征），即腹痛、寒战征），即腹痛、寒战高热和黄疸。高热和黄疸。体征：体征：?剑突下和右上腹部有深压痛，剑突下和右上腹部有深压痛，?如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，?肝区有叩击痛。肝区有叩击痛。?如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。囊会肿大被触及。临床表现临床表现实验室检查：实验室检查：血清胆红素升高，血清胆红素升高，1 1分钟胆红素升高更分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消明显。
7、尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。失。粪中尿胆原降低。B B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用石影像。如诊断有困难时，可应用PTCPTC、CTCT、ERCPERCP等检查协助诊断。等检查协助诊断。治疗胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：尽可能在手术中取尽结石。尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶。去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机保证手术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。发现来决定。治疗上下端均通畅
8、，无其他病变，放置上下端均通畅，无其他病变，放置T T管引管引流即可。流即可。上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠引流术，常用的是胆管空肠 Roux-en-YRoux-en-Y 吻合术。吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于指肠吻合术，如胆石嵌于 VaterVater 壶腹部或是单纯壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用 OddiOddi
9、括约肌括约肌成形术。成形术。治疗下端通畅，而上端有梗阻因素，此下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆爱内的残留和复发结石。出胆爱内的残留和复发结石。肝内胆管结石(hepatolithiasis)概述?肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布石，可广
10、泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，肝外叶和右肝后叶为多见，?这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。?多为胆色素结石。多为胆色素结石。?肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。状也常由肝外胆管结石引起。临床表现?肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀不适和胀痛痛；?在急性发作期则有胀痛和在急性发作期则有胀
11、痛和发热发热。?如双侧肝管被结阻塞时才会出现如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸黄疸，?如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。战、精神症状和休克等。临床表现?体检常发现肝呈不对称肿大体检常发现肝呈不对称肿大?肝区有压痛和叩击痛肝区有压痛和叩击痛?PTCPTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现临床表现肝内胆管结石的肝内胆管结石的X X线特征：线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。部分不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形左、右肝管
12、或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。中可见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。几处孤立的扩张。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。形。治?手术治疗手术治疗?溶石溶石?排石排石疗不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适；急性发作多在夜间腹痛右上腹绞痛黄疸一般无黄疸发热全身中毒轻，可有低热体征右上腹胆囊区触痛及腹肌紧张，可能触及胆囊粪便正常X线发现 间歇期口服法胆囊造影，可见胆囊结石影反复发作史或胆道蛔虫病史上腹或右上腹绞痛，波动性的中度黄疸。并伴寒战
13、，三者构成间歇性胆道梗阻、感染综合征剑突右下方触痛，腹肌紧张不明显，或腹直肌右侧较紧张间歇性陶土便间歇期静脉法胆道造影，示胆总管、肝总管或左、右肝管结石影，常有扩张无典型表现，多有长期胆道病史发作时肝区不适黄疸不明显常伴有畏寒、发热肝不对称肿大，伴触痛，可误为肝炎或肝脓肿正常，服利胆药物后，肝穿刺造影或术后胆总管逆行造影，示肝内胆管部分不显影；某肝管狭小以上扩张，内有结石影；肝内胆管独支局限性扩大为纺锤状胆道感染概?述胆道感染是常见疾病，胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆
14、囊炎又根据其内有无结石分为结石性胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。和无结石性胆囊炎。急性胆囊炎(acute cholecystitis)病因胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能降低。降低。临床表现和诊断
15、?右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，?并有右上腹压痛和肌紧张，并有右上腹压痛和肌紧张，?深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（反应即墨非（MurphyMurphy）征阳性。）征阳性。?右肋缘下可扪及肿大的胆囊，右肋缘下可扪及肿大的胆囊，?严重感染时可有轻度黄疸。严重感染时可有轻度黄疸。胆囊造瘘术急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)cholangitis,AOSC)病因?急性梗
16、阻性化脓性胆管炎是急性胆管完急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感它是胆道感染疾病中的严重类型染疾病中的严重类型，亦称急性重症型亦称急性重症型胆管炎胆管炎，?胆管结石是最常见的梗阻因素胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还其他还有肿瘤有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等炎性狭窄和蛔虫等。?造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌变形杆菌、产气杆菌产气杆菌、绿脓杆菌等革兰绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。厌氧菌亦多见。临床表现临床表现主要是在主要是在CharcotCharcot三联症的基础上，又三联症的基础
17、上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断即可诊断。治疗治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。减压引流。胆道疾病的并发症胆道疾病的并发症胆囊和胆管穿孔胆囊和胆管穿孔胆道出血胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄胆道肿瘤概?胆道肿瘤包括胆囊和胆管胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。的肿瘤。?胆囊的良性肿瘤不常见，胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；?亚性肿瘤有胆囊癌，约占亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的胆道肿瘤的2/32/3左右。左右。?胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆
18、管肿瘤多为恶性肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤的胆管癌，约占胆道肿瘤的1/31/3左右。左右。?胆道肿瘤的发病率近年有胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有提高，切除率与预后均有改善。改善。述胆囊息肉(gallbladder polyps)(gallbladder polyps)息肉大小，大于息肉大小，大于1cm1cm者恶性可能性大。者恶性可能性大。形状，乳头状多为良性，不规则状多为形状，乳头状多为良性，不规则状多为恶性。恶性。多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。瘤或癌。部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采积极态度治疗。采积极态度治疗。症状，有症者考虑手术治疗。症状，有症者考虑手术治疗。
