1、新生儿呼吸窘迫综合征护理 1 目录目录定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片治疗治疗护理护理2新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)(NRDS)u又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。3胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年龄关系发病与年龄关系胎龄(wks)发病率(%)283070313240553335101536154PS缺乏是缺乏是RDS的根本
2、原因的根本原因PS产生产生PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理5PSPS成分、产生及作用成分、产生及作用成分产生作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%6病因及病理生理 缺乏 型肺泡上皮细胞分
3、泌的肺表面活性物质所引起（PS)PS在20-24周产生，35周才迅速增加 PS：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。7病因及病理生理v肺泡萎陷的影响：v肺的可扩张性减少至正常时的1/5，肺体积减少v50%-60%的肺通气不足v30%-60%的肺循环血量末经气体交换，返回左心（肺内右至左分流）缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒8窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿（糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜
4、形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒9RDSRDS易感因素易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少10进行性加重的呼吸困难(生后2-6小时内出现)鼻扇和三凹征呼吸快(RR60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA(动脉导管未闭)3天后病情将明显好转临床表现临床表现11原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉
5、；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭12实验室检查实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒13胸片胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下
6、，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS14X线表现 1级：细颗粒状致密影 2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓 3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失 4级：“白肺”表现15X线表现1级：细颗粒状致密影级：细颗粒状致密影16下肺野肺内可见广泛细颗粒影下肺野肺内可见广泛细颗粒影17白肺样改变白肺样改变充气支气管隐见充气支气管隐见心膈边缘消失心膈边缘消失肺容积减少肺容积减少18典型的白肺表现19一般治疗一般治疗氧疗和辅助通气氧疗和辅助通气氧疗氧疗持续呼吸道正压（持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气常频机械通气其他其他
7、PS替代疗法替代疗法保温保温保证液体和营养供应保证液体和营养供应抗生素抗生素生命体征监测生命体征监测纠正酸中毒纠正酸中毒PDA的治疗的治疗治疗措施治疗措施20保温保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气；体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应保证液体和营养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐），以后逐渐增加到增加到120150ml/（d），并补充电解质；），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部病情好转后改为经口或鼻饲管
8、喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；分静脉营养；一般治疗一般治疗21纠正酸中毒纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒毒保证通气的条件下，剩余碱（保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值）负值6时，需用碱时，需用碱性药，性药，计算公式：计算公式：5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml数数=-BE体重体重0.5BE负值负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）贫血等）抗生素抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗应抗生素治疗22
9、严格限制入液量，并给予利尿剂；严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛剂量：每次剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后，首次用药后12、36小时再各用小时再各用1次，共次，共3次；次；机理：前列腺素机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后若药物治疗后PDA仍仍不能关闭，并严重影响心肺功不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎能时应行手术结扎PDAPDA的治疗的
10、治疗23指征指征吸入空气时，吸入空气时，PaO250mmHg或经皮氧饱和度或经皮氧饱和度（TcSO2）90%方式方式鼻导管鼻导管面罩面罩头罩吸氧头罩吸氧监测监测FiO2目标目标维持维持PaO25070mmHg和和TcSO290%95%氧疗氧疗24CPAPCPAP作用作用呼气末增加气体存留，呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；提高氧合及减少肺内分流；指征指征（有自主呼吸患儿，当（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）；时）；FiO20.4时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（有紫绀（有紫绀型先心病除外）；型先心病
11、除外）；轻型轻型RDS频发呼吸暂停频发呼吸暂停初调参数初调参数鼻塞鼻塞 CPAP 5cmH2O，FiO2 0.4；25CPAP参数调节幅度参数调节幅度CPAP 12cmH2O/次次，最高可达，最高可达8cmH2OFiO2 0.05/次次，最高可达，最高可达0.8维持血气维持血气PaO2 5080mmHg 或或TcSO2 90%97%PaCO260mmHg撤离指征撤离指征FiO20.4及及CPAP 3cmH2O时，时，PaO2 60mmHg或或TcSO2 92%26指征指征FiO2=0.6时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（紫绀型先心病除外）（紫绀型先心病除外）PaCO26070m
12、mHg伴伴pH值值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数常频机械通气常频机械通气27PIPPEEPRRTIFRFiO2（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数 2030 46 2060 0.30.6 812 调节幅度12 12 5 0.050.1 0.05常频机械通气参数调节常频机械通气参数调节28适宜呼吸机参数判定适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺
13、呼吸音清晰为宜双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2TcSO2 PaCO2pH值早产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.5029撤离指征撤离指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率，频率10次次/分，分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗），维持治疗14小时，小时，血气正常即可撤离呼吸机；血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过低出生体重儿可
14、不经过CPAP而直接撤离呼吸机。而直接撤离呼吸机。30作用作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法用法 一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）气管内气管内 24 次次常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)PSPS替代疗法替代疗法第一次剂量第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到第二次和第三次剂量可减到100120mg/kg,每次间隔每次间隔6-12小时。小时。经气管插管取仰卧位将所需剂经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应量缓慢注入气管内，注入后应
15、用复苏囊加压通气用复苏囊加压通气1-2分钟，分钟，视病情予以视病情予以24次。次。31PS治疗前 PS治疗后PSPS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较32预防早产预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。成熟度。促进胎肺成熟促进胎肺成熟对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用预防应用PSPS：因我国因我国RDS发生率较低，目前不提倡对发生
16、率较低，目前不提倡对所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄7 cmH2O，动脉血氧分压仍低于50 mmHg，或二氧化碳分压高于60 mmHg，持续酸血症，PH7.2需用机械通气治疗。43机械通气的护理 体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位 气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37，湿度100%。44机械通气的护理 口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120
17、次/分。出生体重1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。45机械通气的护理 选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1/2。吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。46机械通气的护理 吸痰方法：两人配合进行 操作前后洗手 操作过程中严格遵守无菌操作 对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟 吸痰的负压小于100 mmHg 吸引时间小于15秒 47PS用药护理 滴药前彻底吸净气道内分泌物 PS分次从气管插管中直接滴入肺中。滴药后6小时内禁止气管内
18、吸痰。根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用PS。48用药护理 纠正酸中毒：遵医嘱用5%碳酸氢钠3-5 ml/Kg,，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于30分钟内滴入，纠正酸中毒。49用药护理 关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔12小时，每次剂量0.2m/k。血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟35ug/kg静滴升压。支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后1-2天，液体控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以补充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，50健康教育 向家长宣传预防肺透明膜病的措施：如指导糖尿病母亲在分娩前1-7天口服地塞米松
19、；对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生；避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。加强高危妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。51健康教育重视患儿的触觉、视觉及听觉的需要，安慰家长，减轻压力，让家长了解病情及治疗过程，增强治疗信心。出院时进行喂养、护理指导。定期门诊复查。定期预防接种，加强体格锻炼，避免呼吸道感染，合理补充维生素AD和钙剂，预防佝偻病。52总结 NRDS的病因：的病因：PS缺乏缺乏 临床表现：进行性呼吸困难；明显的呼气性呻吟；发绀。临床表现：进行性呼吸困难；明显的呼气性呻吟；发绀。特征性的特征性的X线表现线表现 PS治疗的方法与护理治疗的方法与护理 CPAP的治疗与护理的治疗与护理53问题 1、早产儿为什么易发生呼吸窘迫综合征及其临床表现是什么？2、呼吸窘迫综合征患儿如何做好机械通气护理?54
